1、肿瘤的放射治疗 赵东利2016.6.27,基本概念,肿瘤放射治疗是通过放射线的电离辐射作用对良恶性肿瘤治疗的一门临床学科。,放射治疗在治疗恶性肿瘤中的地位,放射治疗是治疗恶性肿瘤的三大重要手段之一，大约70%的肿瘤病人在患病过程中的某个时期需要接受放射治疗。目前世界上约45%的恶性肿瘤可以治愈。其中手术治愈率占22%，放射治疗治愈率占18%，化疗治愈率占5%。,临床放射物理学放射生物学,放射肿瘤学,肿瘤放射生物学的最基本目的，是解释照射以后所产生的现象并建议改善临床治疗的战略，是肿瘤放射治疗的药理学。,放射生物学,分次照射的放射生物学基础,放射损伤的修复细胞周期内细胞时相的再分布组织的再群体化
2、乏氧细胞的再氧合,肿瘤放疗后的形态学改变,肿瘤细胞:有丝分裂减少，细胞核肿胀，胞浆空泡化，进一步退行性变，表现为细胞皱缩，体积缩小，细胞破碎、溶解间质：水肿、炎症细胞浸润、异物巨细胞及吞噬细胞反应,放化综合治疗的理论基础,空间的协同作用独立的肿瘤杀灭效应作用于不同的细胞周期时相肿瘤细胞再氧合选择性作用于乏氧细胞阻止耐药肿瘤细胞亚群出现,肿瘤对放射线的反应,放射敏感肿瘤：淋巴瘤、精原细胞瘤等中度放射敏感肿瘤：鳞状细胞癌、腺癌等对放射不敏感肿瘤：骨关节及间皮肿瘤等,根治性放疗：其治疗目的在于治愈肿瘤。姑息性放疗：其治疗目的在于减轻患者痛苦，尽量延长病人生存时间。主要用于晚期病人的止血、止痛、解除梗
3、阻、抑制肿瘤生长。,按照治疗目的划分,常用放射治疗设备模拟定位机：通过CT扫描获得连续断层图像，再传送到计划系统，制定治疗计划X线治疗机：低能X线，治疗皮肤、体表肿瘤钴60治疗机：射线，较体表和深部肿瘤后装治疗机：射线，易于在组织和自然腔道内放置施源器的肿瘤医用电子直线加速器： 高能X线：各种深部肿瘤 高能电子线：表浅或偏心肿瘤,常用的X射线,医用直线加速器,临床常用术语,戈瑞（Gray,Gy)：剂量单位靶区：包括临床可见肿瘤、周围潜在受侵犯的组织及临床估计可能转移的范围照射野：射线中心轴垂直于模体时射线束通过模体的范围体模：热塑膜，固定装置,基本概念,GTV(Gross Tumor Volu
4、me)：大体肿瘤靶区，采用以影像为主的一般诊断方法经肉眼可以观察到的在一定部位可确定形状大小的可见肿瘤。包括肿瘤原发灶及转移淋巴结。,基本概念,CTV（Clinical Target Volume）：临床靶区，包括肿瘤原发灶周围浸润形成的亚临床灶、区域淋巴转移路径等。,PTV(Project Target Volume)：计划靶区，实施放射治疗时实际照射的范围。除包括临床靶区外，还要包括由于照射区域由呼吸、心跳、空腔脏器的充盈与排空等造成的生理变化范围，患者分次照射造成的摆位误差，仪器设备的机械误差等。,基本概念,放射治疗的照射方式,体外照射，亦称远距离照射，是指放射源位于体外一定距离的照射。
5、体内照射，亦称近距离照射，是将密封放射源直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然体腔内进行照射。 立体定向放射外科（刀及x刀)。,放射治疗流程图,适合的患者,体位确定及固定,模拟CT扫描,确定靶区,计划设计,计划确定,实施治疗,治疗,治疗验证,剂量验证,准备阶段,禁忌证,全身情况,肿瘤情况,全身反应 厌食、恶心、呕吐、乏力等白细胞、血小板减少 骨髓对放射线高度敏感局部反应 皮肤反应：红斑、溃疡、纤维化 头颈部：脱发、脑水肿 胸部：食管反应、气管反应、放射性肺炎,放疗副反应,肿瘤放射治疗的目标,增加肿瘤靶区放射剂量，提高肿瘤局部控制率。降低肿瘤周围正常组织照射剂量，保存重要器官的正常功能，提高病人
6、的生存质量。,放射治疗各论,放射治疗前准备工作,(1)病人及家属的思想准备：包括病情、治疗方案、预后、治疗中及治疗后可能发生的反应以及远期反应等，并取得同意，签订知情同意书。 (2)医疗上的准备：纠正贫血、脱水、控制感染等；头颈部照射时保持口腔清洁、洁牙、拔除照射野内残牙等。,放射治疗选择和目标,根据放疗的方式可分为体外照射（普通照射、三维适形放疗、调强放疗）和近距离照射（腔内照射、组织插植、术中照射、模照射），目前近距离照射多用于宫颈癌的腔内放疗。根据放疗的目标可分为根治性放疗、姑息性放疗和辅助性放疗。,放射治疗选择和目标(根治性放疗),放射治疗的剂量取决于肿瘤细胞对射线的敏感性、肿瘤的大小
7、，肿瘤周围正常组织对射线的耐受性等。一般情况下治疗鳞癌需要6070Gy67W，腺癌需要70Gy7W以上，未分化癌约需5060Gy56W。,放射治疗选择和目标(姑息性放疗),姑息性放疗是以对晚期或放疗不敏感的肿瘤通过放疗改善临床症状达到止痛、止血、缓解肿瘤压迫控制肿瘤生长为目标的放疗，一般给于根治量的1/2-1/3。,放射治疗选择和目标（辅助性放疗）,辅助性放疗一般是指辅助手术或化疗，现多归于综合治疗的范畴。与手术结合包括术前放疗、术后放疗和术中放疗。与化疗的综合治疗与热疗的综合治疗,放疗的适应症,1、头颈部恶性肿瘤 大多数头颈部恶性肿瘤都能有效接受放疗。鼻咽癌以放疗为主，特别是IMRT的介入，
8、使鼻咽癌的放疗有了突破性的进展(鼻咽位置较深，周围要害器官多且密集，照射靶区较大，常规放疗无法保护和避开这些器官，加上其疗效好，生存期长，对生存质量要就高。因此在不降低控制率的前提下，最大限度的降低了周围组织的受量是调强放疗的优势之一)。,放疗的适应症（头颈部）,鼻咽癌放疗前,放疗的适应症（头颈部）,鼻咽癌放疗后2月,放疗的适应症（头颈部）,早期喉癌首选放疗，手术可作为挽救性治疗。早期口腔癌手术和放疗疗效相似。上颌窦癌以术前放疗为好，不能手术者行单纯放疗，一部分患者可以治愈。对中晚期头颈部恶性肿瘤，应行放疗和手术综合治疗。对无法手术的晚期和复发者，应根据肿瘤的病例种类，侵犯范围及机体的具体情况
9、，有计划的综合应用现有的各种治疗手段，较好的减轻患者的痛苦和延长生命。,放疗的适应症（消化系统肿瘤）,2、消化系统肿瘤早期食管癌以手术为主，中晚期以放疗为主，其中早期上中段食管癌的放疗可以达到根治疗效。胃癌T3-4术后同步放化疗可以提高长期生存率，降低复发率。结肠癌和直肠癌术前放疗可能有益，术后放疗可以降低复发率。肝癌和胰腺癌放疗有一定的姑息作用。,放疗的适应症（消化系统肿瘤）,食管中段癌放疗前与放疗14d后,放疗的适应症,3、呼吸系统 早期非小细胞肺癌(、期)首选手术切除，完全切除后应用辅助性化疗。对于不能手术或不愿手术的患者可根据期别及病理分型行放疗及放化疗综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌放
10、疗是经典手段，近十年的临床研究显示，放化疗综合治疗是局部晚期非小细胞肺癌治疗的基本模式。不能手术的局限期小细胞肺癌的基本模式也是放化疗综合治疗，已有研究结果显示，放疗介入越早越好。广泛期以化疗为主，可选择地给与胸部放疗和转移部位的姑息性放疗。,中心型肺癌放疗前后,放疗的适应症,泌尿生殖系统肾透明细胞癌以手术为主，术后放疗有益处。早期膀胱癌以手术为主，中期术前放疗有一定好处，晚期可姑息放疗。肾母细胞瘤以手术、术后放疗和化疗的综合治疗为好。睾丸肿瘤可先行手术，然后行术后放疗。放射治疗是局限期和局限晚期前列腺癌的根治性治疗手段，局限期前列腺癌行三维适形放疗或调强放疗，局限晚期考虑放疗加综合治疗。早期
11、宫颈癌手术与放疗疗效相同，b期以上行根治性放疗。子宫体癌以术前放疗为好，不能手术者也可采用放疗。,放疗的适应症,5、乳腺癌乳腺癌以手术治疗为主，早期乳腺癌保乳术后行全乳切线野加区域淋巴结放疗或调强放疗同时还应辅以化疗和内分泌治疗。DT45-50GY/23-25f，原发灶追加10GY 。根治术或防根治术后化疗及内分泌治疗同时也行胸壁及锁骨上区的预防照射。DT45-50GY/23-25f。,放疗的适应症,6、神经系统肿瘤脑瘤大部分要术后放疗，颅内生殖细胞瘤髓母细胞瘤则以放疗为主神经母细胞瘤手术后也要行放疗或化疗。垂体瘤可放疗或术后加放疗。 对于不能手术的脑瘤采用立体定向放疗也能较长期生存。,脑瘤治
12、疗前后对比,放疗的适应症,7、皮肤及软组织恶性肿瘤早期皮肤癌或放疗均可，晚期可行放疗。肉瘤以手术为主。对于恶性黑色素瘤，较大体积的的肉瘤，如手术已切除大部分瘤体，术后放疗也可以起到明显减低复发率和推迟复发时间的疗效。,放疗的适应症,8、骨恶性肿瘤骨肉瘤以手术为主，也可做术前和术后放疗。骨网织细胞肉瘤、尤文氏瘤可行放疗辅以化疗。9、恶性淋巴瘤预后好的早期(-期)淋巴瘤考虑 综合治疗(化疗加放疗)或单纯放疗，预后不好的行化疗和放疗综合治疗。晚期(-期)行化疗加辅助性放疗。,影响放疗效果的因素,1肿瘤的组织类型 2. 肿瘤的分化程度 3肿瘤分期 4以往治疗的影响 5肿瘤的类型 6肿瘤部位 7瘤床,影响放疗效果的因素,8年龄 9营养差与贫血 10合并感染 11合并感染,放疗常见并发症及处理,1、放射性皮肤损伤2、放射性粘膜损伤3、白内障、视力下降、视野改变4、放射性肺炎5、放射性食管炎、食管穿孔6、放射性脑损伤7、放射性肠炎8、生殖泌尿系统损伤,放疗常见并发症及处理,9、生殖泌尿系统损伤10、心脏的损伤11、肝肾损伤,
