1、二级医院评审有关问题解读,市卫生局医政科 李超,一、医院评审的第一阶段（1989-1998）,1、第一轮医院评审1989年8月医政工作会议审议通过了医院评审基本标准；1989年11月29日卫生部发布了关于实施医院分级管理的通知综合医院分级管理标准（试行）。同时提出了“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的工作方针，至此我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。,第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等占三级医院67%；二级医院3000余所，二级甲等占57%，一级医院（乡镇卫生院）13000余所，一级甲等占55%。,2、第一轮医院评审取得的成绩,
2、第一、增强了对医疗卫生事业管理意识；第二、促进医院标准化管理和目标管理；第三、促进了医院内涵建设、基础建设和质量管理；第四、促进了医院的精神文明建设和医德医风建设；第五、促进了医院的专科建设、医学科研、教学能力建设；,第六、加速医院硬件设施更新、促进了房屋和设备条件的改善；第七、通过医院分级管理与医院评审，也引起了各级政府、有关部门及社会各界对医院分级管理和医院评审的普遍关注，当地党委政府给予医院等级评审大力支持。,3、第一阶段医院评审存在的问题,一是评审把医院规模、医疗设备扩张作为硬指标，致使医院盲目基础设施建设和高精尖设备的引进；二是对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意
3、性使评审结果缺乏公平性；三是将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题缺乏追踪及持续有效监管；,四是未能实现既定医院监管计划（周期性复审）。从以上看出通过医院等级评审取得了明显成绩，对加强我国医院建设和医院管理起了巨大的作用，另一方面存在医院通过弄虚作假、形式主义、重硬件轻软件、盲目扩大规模上设备、评审标准方法欠规范欠科学、没有形成医院长效监管机制等问题。因此1996年11月卫生部下发关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知、,1998年8月卫生部关于医院评审工作的通知，要求“实事求是地认真总结经验、肯定成绩、找准问题、切实纠正”，第一阶段的医院评审正式告一段落。,二、第二阶段医院评审（
4、1998-2007年）,全国大部分的省市区医院评审工作基本暂停，只有少数省市区启动个别医院的等级评审工作。我市的市人民医院2004年创建三甲成功、2007年颍上县人民医院创建二甲医院、2008年成功。,三、第三轮医院评审,在基本暂停医院评审十年，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求把三级、二级医院提升医疗质量和改善医疗服务，真正实现“以病人为中心”。同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和做法。2009年9月卫生部正式启动医院评审标准起草工作，2009年11月9日发布了关于征求（修订稿）和综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）。,并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行评审试点工作，标
5、志着新一轮医院评审正式拉开序幕。2011年9月21日，卫生部制定了医院评审暂行办法（卫医管发201175号），依据此办法，卫生部随后陆续颁布一系列三级、二级综合医院和专科医院评审标准（三级心血管、精神病等）启动第三轮医院评审工作。,1、评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。2、评审方针：以评促建、以评促改、评建并举内涵，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。3、评审目的：通过开展医疗机构评审，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。,4、标准掌握：省级
6、卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际、结合本地特点，遵循“内容只增不减”、“标准只升不减”的原则。省卫生厅对三级综合医院标准进行细化，市卫生局也将组织专家对卫生部二级综合医院标准进行细化并报省卫生厅备案。5、评审周期：4年。新建医疗机构取得医疗机构执业许可证执业满3年后方可,首次申请评审，医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请首次评审。6、评审结论：分为甲、乙等、不合格三个结果，对评审结论不合格的医院，给予3-6个月整改期，再次评审结论为乙等、不合格。在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门直接判定再次评审结论为不合格。,7
7、、评审特点：两个转换、三个转向。由强调各专业技术评价向“以病人为中心”转换、由强调医院人财物等硬件条件达标向医院内涵建设评价转换。由过去重结果转向现在重过程、由关注规模扩张转向质量效益、由行政化粗放管理转向信息化精细管理。,特点一：门槛设定。进入评审程序前被卫生部门批准为二级医院（必须符合当地区域卫生规划），执业满3年，不再注重规模。特点二：不再量化打分，由原来的千分制改为6章63节321条583款标准与监测指标。其中 33条为核心条款，有一项不合格，评审到此结束。考评结果以ABCDE来判断。,各章节条款分布,特点三：评审表述方式，采用ABCDE五档表达方式。A-优秀、B-良好、C-合格、D不
8、合格、E-不适用（是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或不同意设置的项目）。判定原则是要达到B-良好档者，必须向符合C-合格档的要求，要达到A-优秀，必须先符合B档-良好。,第一章至第六章评审结果,特点四：体现了公立医院改革的方向。1、强调医院公益性；2、强调医院安全；3、强调服务意识；重视病人就医感受；4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。抓住5个体系：质量管理体系、安全管理体系、服务管理体系、绩效考核体系、改革与创新。,特点五：突出了持续改进的理念。有计划、有制度、有规范；有学习、有培训、有授权；有措施、有落实、有成效；有检查、有分析、有反馈；有整
9、改、有提高、有再修订。评分说明的制定遵循PDCA循环原理。P即plan,D即do,C即chenk,A即action,对总结检查的结果进行分析处理，成功的经验加以推广、标准化，失败的教训加以总结，未解决的问题改进到下一个PDCA循环中解决，持续地改进。,特点六：增加卫生主管部门要求。如预约诊疗、优质护理服务、临床路径、处方点评与合理用药、不良事件报告、抗菌药物临床应用专项整治、危急值报告等。特点七：内容多、要求高。583款标准，C级通常为3-4条要求，B级通常有2-3条标准，A级通常有1-2条标准，合计每项有6-9条标准，整个标准合计超过3000条以上。,特点八：为进一步明确二级综合医院的服务能
10、力和水平，以附件形式增加了二级医院临床科室基本诊疗技术与医技科室基本技术项目有关内容。临床科室设置：共24个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；医技科室5个。,特点九：必备技术指标设置：临床科室202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项；医技科室21项，分布于5个医技科室，主要以客观资料证实能达到的技术水平。可选科室可选项目：若是本地区非常见病，县域内已有三级医院/专科医院、100公里范围内二级医院中有该专业者或区域人口少于20万者，可为可选项目，非必备。如血液内科、烧伤整形科。,特点十：追踪检查法：包括系统追踪和个案追踪。个案追踪重点：门诊流程
11、、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协作、住院病人流程、抗菌药物应用；系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染控制。,门诊或急诊入院（询问救护车出车、急诊流程、群体事件应急处置流程） 病区（患者身份识别、患者评估、健康宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素应用） 医技（危急值、患者评估、部门沟通、急救应急） 药剂科（高危药品管理、药物不良反应报告、临床用药指导） ICU、CCU（患者评估、监护仪设备管理、应急处置、医疗文书、感染控制） 手术室（身份识别、手术部位,识别、术前准备、麻醉、术中管理、术后监护） 麻醉科（苏醒）,特点十一：注重软件管理；三看两问一考试。看现场、
12、看流程、看材料；问病人及家属、问工作人员；考三基及法律知识。强调信息化管理。,四、检查程序,1、成立组织：市卫生局已成立评审领导小组及专家组，研究制定我市二级医院评审专家手册。专家手册制定后再组织全市二级医院进行解读培训。2、检查人员分组及组成。5大组：管理组（院务系统、党务系统、财务价格、科教信息装备、后勤保障总务）；医疗组（内科、外科、有关重点科室、职能科室）；护理组、院感组、医技组（影像、检验、药事、输血、病理）共20人左右。,3、时间安排：共需2-3天时间，先集中听取医院汇报，然后开始分组进行（包括抽考院领导法律知识、医护人员三基水平），每组又细化各小组，医院相应地安排人员陪同检查。4
13、、检查原则：按照卫生部二级综合医院评审细则（2012版），内容只增不减，要求只高不低，追踪检查各组检查各组的指标。,例如追踪检查手术安全管理：在手术室选取当日手术病历，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师麻醉医师资格 术前小结和术前病历讨论 知情同意和告知情况 手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及应对预案 医院有无相应的培训和制度。,五、医院迎检准备,1、成立组织。人员组成：院领导、职能科室负责人、各科室主任，院长任组长。职责：制定评审计划和落实措施，协调全院工作，部署院内自查自纠，创造必要的保障条件，设立评审领导小组办公室。办公室人员3-5名，其中脱产2-3人，可从医务
14、、护理、后勤、院办中抽取，职责：分解指标、督促检查、落实各项措施，组织协调，准备资料（申报书、资料盒、汇报材料、幻灯等）,2、成立五个工作组。医院管理、临床、护理、院感、医技，每组由分管院长或职能科室负责人任组长，相应部门科室负责人组成，设秘书1人。五个工作组职责：熟悉并落实本组指标，协调本组与其他组之间有交叉的工作，组织并参与全院的检查。科室也要处理工作小组。科室主任、护士长任组长，组织本科人员学习和掌握有关指标；科室自查，找出不足和应当由院方出面解决的问题，落实科室指标。,3、指标分解。首先分成4块：文字资料、现场检查、病历准备、统计指标。将任务分解到5个相应工作组，各组进一步分解到各职能
15、部门和科室，有重复的指标应分解到各部门。领导小组办公室应有指标总目录，并进行编号，各组和科室领取属于自己的指标，并建立资料盒，责任到组、责任到科、责任到人，签订责任状，奖惩分明。,4、自查：科室自查登记表。第一科室概况（床位、人员梯队、诊疗特色）本科室共有指标多少项；第二目前已达标多少；第三尚未达标多少项，列出清单；第四未能达标理由；第五需要院部出面解决的问题；第六其他意见和建议。评审办公室收集全院已达标和未达标事项，统计需医院解决的事项，召开院长办公会议研究解决的办法，并书面通知相应职能科室做好配合，协调各科室提出的交叉指标和共同指标。,5、迎接检查。营造评审气氛、加大宣传力度、整理文字资料、编制总目录，整治医院环境、医疗秩序良好、提高病人满意度、挂牌上岗、遵守劳动纪律、强调个人需要背记的内容、做好汇报的多媒体。,
