1、不良事件讨论非计划拔除尿管,骨二（关节） 2017.10,病例资料,患者郜女士，女，83岁，文盲。患者2017年8月1日系“摔伤致右髋部疼痛、活动受限4小时余”入院，入院后完善相关检查。急诊行右髋部X线示：右股骨粗隆间骨质连续性中断，移位。患者无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，未进饮食，大便未解，小便未见明显异常。 诊断：右股骨粗隆间骨折,事件经过,患者于2017年8月3日在全麻下行“右股骨粗隆间骨折闭式复位内固定术”，术毕返回病房。患者出现谵妄、躁动不安。医生多次与家属沟通建议转科至重症监护室治疗，家属予以拒绝。告知患者家属留一人24小时床边陪护，医护加强巡视。8月7日3AM患者发生谵妄性
2、躁狂，自行拔除尿管。测T36.5，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压117/60mmhg。值班护士立即通知值班医生，对患者进行查体，无明显不适症状。医嘱予重新留置尿管，并为患者行约束带约束，家属表示理解并予以配合。加强巡视。,处理结果,患者无不适主诉，于8月8日9AM拔除尿管，患者小便可自解，尿液澄清呈淡黄色。患者精神状态逐渐好转且意识清醒，指导患者合理饮食及术后功能锻炼。8月17日11AM患者出院。完善出院指导。,事件原因分析：（1）：患者突发谵妄性躁狂，未及时采取有效措施；（2）：护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患；（3）：气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。,案例分析,一、非计划性
3、拔管UEX，英文全称unplanned extubation。是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管，同时也指根据病情需要仍需留，却因某种因素不得不拔除的实践，是ICU常见的问题之一，但是在普通病房也时有发生。,二、病房常见的各种导管,（一）、供给性导管：又称为“生命导管”，进行基本生命支持的管道。1、给氧管：如人工气道、气管插管等。2、静脉滴注管：如中心静脉置管、PICC等。3、胃肠营养管：如鼻导管、空肠造瘘管、十二指肠造瘘管等。,（二）：排出性管道：包括各种引流管，如尿管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管。（三）：监测性管道：包括动脉置管、心电监测管道
4、等。（四）：诊疗性管道：如造影用的导管、化疗用的导管等。,三、非计划性拔管的危害,1、UEX发现不及时或处理不当，会延长患者住院时间、ICU滞留时间（机械通气时间延长），甚至导致死亡。2、文献报道：发生UEX后需重新置管的患者病死率达25%。3、有研究显示：与计划性拔管比，非计划性拔管发生后，插管重复率明显增高，UEX再置管率在56%80%。4、造成组织黏膜再损伤，增加院内感染的机会，延长总置管时间。（气管插管患者UEX后出现喉头水肿，再置管困难。研究表明，72%患者出现呼吸或循环的不良后果）。5、会加重患者的经济负担,非计划性拔管的原因,1、医护方面：A：管道评估能力不足，观察不到位，巡视不
5、及时。管道护理内容掌握不全，不重视。（护士缺乏主动学习意识，交接班不认真，执行力不强。研究发现，在116例非计划性拔管患者有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文章提出护士睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。护士夜间工作思想放松，观察病人不认真，巡视患者不及时）,B：未采取科学的镇静措施C: 未满足患者舒适的需要D：对不合作患者未采取有效的肢体约束 多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的16.8%90.32%。意外拔管的患者多为昏迷躁动患者。有研究表明，由于身体约束，使患者
6、身心疲惫，发生气氛、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使非计划性拔管事件上升。 （建议护理人员在使用约束之前要慎重评估，根据病情、约束指征、约束效果，及时调整约束方案。）,E：管道固定不牢固，连接处不紧密（病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使脚步失去粘性，无法起到固定作用）F：健康宣教不到位，宣教形式单一、效果差。（ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。责护宣教不到位，不擅于沟通、次数少，缺乏专业知识）G：护理人员操作不当（翻身移动或搬运时活动幅度过大，使管道受牵拉。）,2、患者方面：A：舒适度的改变，不能耐
7、受。（约束可以造成患者压力和焦虑，患者和家属擅自解除约束，而引起患者自行拔管）B：对置管的目的及重要性不理解，不能有效配合。（长期卧床患者，留置时间过长，舒适度降低，患者情绪不稳定。）C: 管道自我护理知识缺乏,D：意识障碍，烦躁不安，躯干或四肢过度活动无意识拔管。（本科室常见于全麻患者术后不良反应之一）E:患者年龄（高龄患者循环功能差，呼吸频率降低。大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易发生一过性的意识混乱而发生拔管行为。老年患者亦存在听力、视力功能减退、认知理解能力下降、牙齿缺如致发音不清等情况，从而导致护患沟通交流受限）F：患者家属不配合。,3、导管方面：A：理化特征：导管材质、粗细、软硬
8、度、导热性及对组织的化学刺激性等，不同理化特征的导管材料对患者造成的不适感程度不同。B：由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者躁动、夜间人力资源较白天稍差等因素下，夜间成为发生意外拔管的高危时段。C:中夜班护士少，工作繁忙巡视不到位（调查发现43%发生在夜间，77%发生于护士不在床旁等）,五、降低非计划性拔管的措施A: 充分评估患者的合作意识及状态程度，合理运用约束 措施；B：科学有效固定；C：合理使用镇痛、镇静药物；D：加强管道护理，提高置换患者舒适度；E: 加强患者心理护理和健康宣教F： 开展护理业务学习，增强安全意识G：加强技术培训，规范护理操作，调高防范能力H：加强高位时段的防护，焦点患
9、者，重点交班。I： 专科技能、理论培训。关注低年资护士的培养，规范操作（翻身、吸痰、移动、口腔护理等）掌握UEX风险评估技巧。加强责任心教育增强风险防范意识。,吸取经验,1.对心理、精神或意识异常的患者重点关注，提高对潜在风险的预见性。2.提高中夜班护士的慎独意识，节假日或薄弱时段严格执行分级护理制度，加强巡视患者，认真床头交接班。3.术后、高龄、危重或特殊情况的置管患者全面评估风险节点，放置警示标识，提前采取防范措施。4.注重宣教效果，对患者及家属反复进行健康宣教，使其了解疾病相关知识和注意事项。5.陪护人员相对固定，减少高龄家属的陪护。6.为患者提供适宜的住院环境，优质的服务，缩短卧床时间，提升 就医过程的舒适度。7.重视因疾病导致患者的心理变化，适时疏导，取得患者配合。8.选择高品质、性能佳的导尿管。,谢谢大家,
