1、ICU的建设及其管理,护理部 吴素英,危重病医学是现代医学的一个新学科，是一个快速发展的医学领域，是覆盖医学众多分支学科的综合性学科。临床上生命体征严重不稳或潜在危及生命的任何因素，都是该学科工作与研究的内容。,重症医学科(ICU)是危重病医学专科的临床基地，作为一个独立的医疗单元，目前已成为现代化医院的重要标志之一。,解建,3,20世纪20年代初-麻醉恢复室。,1957年-美国曼切斯特纪念医院建立第一个正式ICU。,1970年-美国在28位医师的倡导下创立了“危重病医学学会。,ICU发展史,1997年10月-中国危重病学会正式在北京成立。,2005年3月-中华医学会重症分会在北京成立。,19
2、82年-陈德昌教授在北京协和医院建立了我国第一个ICU病房。,2008年8月-国家正式命名为重症医学科。,解建,4,二十世纪60年代外科领域的五大里程碑,Organ Transplantation 器官移植,Medical Imagination,TPN 全胃肠外营养,ICU,Key hole Surgery 腔镜手术,一般情况下属麻醉科领导，作为麻醉复苏室专门收治术后病员，病情稳定或拔除气管插管后转入其他病房。功能较为单一，临床经验缺乏，对较为复杂病例处理困难。,麻醉复苏室,ICU模式,ICU主要有以下几种模式,专门收治某专业病员，对该专业危重患者的抢救有较丰富的经验。但对其他专业问题了解不
3、多，容易造成误漏诊甚至贻误抢救时机。,ICU模式,专科ICU,为一单独临床科室，有专门的医护人员。负责危重患者的处理。病员来源于院内各科室，这种模式有利于危重患者的抢救和监护以及充分发挥设备的效益，是值得推广的一种模式。,综合性ICU,ICU模式,ICU配备有完整的护理队伍，没有或仅有少数ICU医师。 患者的处理基本由相关科室的医师决定。其优点：专科问题的处理比较及时，但全身病变的观察和控制容易疏漏，死亡率较高， ICU在这种模式中仅发挥了看护作用。,全开放式,ICU管理方式,ICU有完整的医疗护理队伍，全面负责患者的医疗与护理工作。其优点：能及时发现和处理患者全身病变，患者存活率明显增高。但
4、对专业性较强的问题的发现与处理不如专业医生，由此可能延误病情甚至造成严重后果。,全封闭式,ICU管理方式,综合开放式和全封闭式的优点，克服其缺点，其管理采用由ICU的医师负责患者的日常治疗方案和全身功能的调节，专科医生负责专科问题的处理，而护理则由ICU护士负责。,半开放式,ICU管理方式,ICU的管理方式，以半开放式为好。这种管理方式，把ICU的优势和专业医生的经验有机的结合在一起，对患者的管理更加到位。同时，也可以加强ICU与专科之间的关系，增强专科医生的责任心，并可以大大减少医疗纠纷。,ICU管理方式,全封闭式管理是ICU的发展方向，但这种管理模式对ICU要求比较高，许多ICU难以达到。
5、对专业性特别强的问题，如处理不好会导致许多后遗症甚至引发医疗纠纷，由此也会影响专科医生对ICU的信任。所以对全封闭式管理，不应盲目提倡和追求。,ICU管理方式,全开放式，严格说起来应该不能算作真正意义上的ICU，因为他并不真正具备ICU应有的功能，但在ICU 刚起步阶段，许多条件不具备，可以将全开放式ICU作为起步的台阶，为下一步的发展打下基础。,ICU管理方式,ICU究竟应该采用哪种管理模式，还是应该根据具体情况决定。但不管采用哪种管理模式， ICU医护人员都应该谨慎的工作，一切按操作规程办事，遇有难以处理的专业问题，应该及时请专科医生会诊，协助处理，切忌盲目自大，主观臆断，否则容易导致严重
6、后果。,ICU管理方式,在患者的处理上更要虚心听取专科医生的意见，如果意见不一致，应该尽量采纳他们的意见。 ICU医护人员应该明白，与专科医生关系处理的好坏，直接影响到ICU的发展。应该用自己的劳动成果，使专科医生对你信任，并为你提供患者和必要的支持，否则ICU很难生存。,ICU管理方式,ICU病区可以根据科室的地理位置，按其功能要求分若干功能区域，包括主区域和辅助区域两大部分，两者的比列为1:11.5。主辅区域的划分不仅可以最大程度减少外界对病区工作的干扰和交叉感染，而且有利于医疗的运作与病区的管理。,ICU病区设置,ICU病房应设置于特殊的区域，兼顾能够为ICU提供快速、方便的服务与支持的
7、科室，如：靠近手术室、输血科、检验科等。交通要便利，附近有电梯或宽敞的通道。周围环境要相对安静，以方便治疗和减少患者之问的相互干扰。,ICU病区设置,主区域病房、护士工作站，洁净物品室、配药室和治疗室,仪器室,库房,医师办公室,更衣室,值班室,实验室,示教室,家属接侍室,配餐室,污物处理室,盥洗室,卫生间,ICU病区设置,ICU病房空间要相对足够大，保证病房有适当的湿度和温度，减少污染，降低院内感染率，提高治疗效果。病房内的污物、废水和使用后的器械，应该有专门的通道进行处理。,ICU病区设置,解建,20,工作人员通道,消防紧急通道,污物处理通道,ICU通道一般应设置4条,患者和患者陪人通道,I
8、CU病区设置,地板最好铺设软质地板，以起到防滑、消声等作用；病房采光的色调以暖色为好，采用防疲劳的柔和光源，每床均应装配有实时录像监控系统和对讲系统，可进行各种监控并为家属探视服务。,ICU病区设置,有良好的通风、照明条件。室内温应保持在2022、湿度应保持在50%60%。有条件者病房内最好装配带有正压装置的空气净化层流设备。,ICU病区设置,可移动设备,ICU设备,呼吸机与床位的比例一般应为11.5:1。,微量泵与输液泵。,冰毯与冰帽。,心电图机与除颤仪。,血液净化机(CBP)。,ICU设备,血气及血生化分析仪。,临时心脏起搏器。,心肺复苏装备车车上备有喉镜、气管插管、气管切开包、牙垫、吸氧
9、面罩、各种接头和插管、手动气囊以及急救药品等。,雾化吸入器。,可移动设备,带中心站的床旁监护系统，可以监测心电、呼吸、血压、体温、脉搏、血氧饱和度、血流动力学、呼气末二氧化碳浓度等。,ICU设备,不可移动设备,设备塔分湿区和干区，将仪器、设备分别按功能放于不同的部位；将电线、气路等装入塔内。,ICU设备,不可移动设备,中心压缩空气机。,主脉内球囊反搏仪(IABP)。,人工肝。,小型可移动式床边CT或X线机。,B型超声和超声多普勒。,经颅超声多谱勒或脑电监护仪。,ICU设备,特殊设备,解建,28,解建,29,解建,30,解建,31,解建,32,解建,33,解建,34,解建,35,解建,36,解建
10、,37,解建,38,总床位数量以医院总床位数的25为宜，但主要应根据本院实际的危重患者数量确定。一个病区一般以810张床为宜，最多12张，过少造成人员浪费。过多不便管理，交叉感染的机会也明显增多。,ICU床位,ICU床位,ICU床位的设置,大空间、多床位、集中管理。,优点：减少交叉感染机会和患者之间的相互干扰，有利于患者的康复。,优点：节省人力、物力，可以充分利用ICU的资源。,缺点：浪费人力、物力。,小房间，单独监护。,缺点：增加交叉感染机会和患者之间的相互干扰，影响患者的康复。,每张床占地面积为1520m2，床周围留有充足的空间，方便医务人员从各个方位对患者进行各种操作、检查和抢救。床头与
11、墙之间应留有60cm的空隙，以便进行紧急救治工作如气管插管等。单间病房面积为1825 m2，ICU至少应配置一个单间。,ICU床位,床旁应设有中心供氧(甚至有的能供应50%氮气和氧气的混合气体)、压缩空气(便于呼吸机的应用)和中心吸引装置。,ICU床位,ICU对电源的要求比较严格。围绕病床，在床头和设备塔上按装多个功能齐全的电源插座(1520个)，并备有多功能电源插头和各种电缆线等。,ICU床位,设备塔上设有可以自由移动的输液装置。,灯光应设置顶灯和床边灯两种，光线强弱可以调节。,病房应配备有专用的电、气应急设备，保证ICU在任何情况下工作的连续性。,ICU床位,床与床之间应该设立屏风或隔帘，
12、以最大限度的减少患者之间的相互感染。,ICU的医师人数与床位数之比为0.81:1。配备正(副)主任医师1名，主治医师23名，住院医师45名(主治医师与住院医师值一线班)。,ICU人员配备,ICU医师必须经过危重病医学相关技术的培训，到专科轮转一定时间（12年），掌握常用诊疗技术，能够进行气管插管、气管切开、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺复苏、临时起搏、血液净化以及能够较熟练的建立各种血管通路等。,ICU人员配备,ICU护士与床位数之比为3:1。护士在从事ICU工作之前，必须经过特殊基础理论和临床护理的训练（1年左右），能单独进行某些特殊技术操作和治疗。每班应由资格老、经验多的护士带领值班（特别是夜班
13、），以保证护理质量。,ICU人员配备,ICU可以安排轮转医生，轮转周期612月，一般不接受实习医生。,ICU应聘用23名卫生员或护工，负责打扫卫生，取送标本、化验单，喂饭，倒大小便等ICU的边缘工作，但严禁让他们从事正规的医疗工作。,ICU人员配备,新建ICU应该在开始工作前进行必要的进修或培训，掌握相关仪器的使用方法和监护、治疗患者的最基本技能。尤其是科主任一定要尽快熟悉和掌握ICU的操作规程，以指导下级医生工作。,ICU人员配备,高危患者。,急性可逆性危重患者。,ICU病人的收治,ICU收治的患者主要包括四个方面,慢性疾病的急性加重期。,大手术以后。,对于另外一类患者，如急慢性疾病的不可逆
14、性恶化、恶性肿瘤患者的临终状态等等，不是ICU的收治对象。,ICU病人的收治,MODS、ARDS。,气道严重病变。,重症哮喘或哮喘处于持续状态，威胁患者的生命而内科治疗有困难。,突然意识丧失或心跳、呼吸停止。,具体收治指证,ICU病人的收治,呼吸频率40次/min或50氧气时90。,脉搏140次/min。,大手术后或术后病情不稳定者。,ICU病人的收治,收缩压20。,需要呼吸机辅助呼吸。,具体收治指证,ICU感染的控制,医院感染近些年呈持续上升趋势，使住院死亡率和住院费用大大增加。而ICU的医院感染率高达42，是一般病房的510倍，因此，ICU感染问题越来越受到人们的重视。,医院内交叉感染。,
15、大量或长期应用抗生素。,侵袭性操作。,吸入带微生物气溶胶(MA)。,口咽部定植菌误吸。,年龄偏大、病变严重。,导致ICU感染的主要原因,ICU感染的控制,要加强ICU的消毒管理，防止交叉感染。 ICU内空气培养要求细菌总数200个/m。医务人员的手是感染的重要传播途径。加强洗手是预防感染的有效方法，处理患者及进行每一个操作前后都要洗手。要求每12张床设置一个洗手池，水龙头开关应为自动感应，并配备自动干手机。,ICU感染的控制,MA对人类的生命健康有着极大的影响，它是造成患者呼吸道乃至其他部位感染的重要原因。世界上41种主要传染病，经空气传播的就有14种，占首位，全球20%左右的呼吸道感染是因M
16、A所引起。,ICU感染的控制,层流技术是目前ICU内清除MA的有效方法，所谓层流技术，即是采用空气洁净技术对大气中的微生物污染进行清除，从而达到清洁空气、防止感染的目的。,ICU感染的控制,ICU应该设立隔离病房，主要收治脓毒症、严重感染、重症肺炎、免疫抑制以及脏器移植等患者。病房门最好用绿、黄、红、粉红色特殊标志进行区分；在隔离病房工作的医生和护士，应穿有色工作服，以志区别。,ICU感染的控制,放弃治疗主要针对两类人：一是永久性不可逆昏迷者，二是晚期癌症临近死亡或其他晚期疾病造成多器官衰竭的临终患者。这两种人的生命完全靠现代维生技术维持，治疗实属无意义，放弃则非常合理。,ICU的放弃治疗,医
17、生有权不允许脑死亡或植物状态者进入ICU，有权对脑死亡、植物状态、临终患者以及经抢救已证实无益、无效者作出撤除治疗的医嘱，但这一切都应有明确的法律规定。,ICU的放弃治疗,相关部门应该制定与ICU直接相关的法律法规，消除医院或家属经济方面的因素对ICU放弃治疗的负面影响，减少无益、无效和浪费的医疗，使有限的卫生资源充分利用，让更多人能真正从ICU维生高技术中获益。,ICU的放弃治疗,解建,63,先进的治疗手段,整体观念,ICU的优势,先进的监测手段,解建,64,人体是一个有机的整体，各脏器之间是相互影响和关联的，危重病人的抢救和治疗必须充分考虑到这一点。,解建,65,先进的治疗手段,整体观念,
18、ICU的优势,先进的监测手段,解建,66,Solar Enterprise,Transport Pro,CIC Pro,ADU LAN,Unity Network,Centricity Critical Care Clinisoft,Patient Viewer,S/5 Critical Care Monitor,S/5 Compact Critical Care Monitor,S/5 Pocket Viewer,S/5 iCentral,S/5 Network,S/5 WebViewer,Centiva/5 Ventilator,Clinical Excellence,先进的监测手段,解建
19、,67,无创法经胸阻抗法、超声法,微创法PiCCO法,有创法Swan Ganz 漂浮导管法,心功能的监测,ICU特殊监测,解建,68,能定量反映镇静药、麻醉药对皮层的抑制程度，用于判断患者的麻醉和镇静深度。,脑电双频谱指数(BIS),脑电活动监测,意识深度指数(CIS),ICU特殊监测,解建,69,胃黏膜内pH(pHi)能反映胃肠道血流灌注情况，一般根据胃腔内CO2张力(PgCO2)计算出pHi。,胃黏膜内pH监测,ICU特殊监测,解建,70,体温的监测,温度传感器测量可以持续测量皮温和内脏温，内脏温能较好地反映体内真实温度，不容易受外界因素的干扰，准确性较皮温要高，对接受低温疗法的病人应该做
20、内脏温度的监测。,ICU特殊监测,解建,71,溺水患者：溺水窒息约10min，送至医院20多min。昏迷、吸入性肺炎、脊柱骨折、皮下气肿。,解建,72,治疗：气管插管、呼吸机辅助呼吸；冰毯冰帽物理降温（鼻咽温度32)；持续镇静；药物治疗；80小时清醒，停止物理降温，5天后行脊柱固定术。,体温监测,解建,73,2月痊愈出院,解建,74,判断患者通换气功能和血液氧合状态。,为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据。,指导呼吸机参数的设置和调节，是确定应用或脱离呼吸机治疗的重要指征。,动脉血气的监测,ICU特殊监测,解建,75,采用红外线或质谱分析技术可快速测定二氧化碳（CO2）浓度，可用于连续监测呼
21、出气CO2浓度。CO2与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）有着稳定的关系，两者相差0.7kPa(5mmHg)。因此，通过监测呼出气CO2可以了解PaCO的2情况。,呼出气二氧化碳监测,ICU特殊监测,解建,76,先进的治疗手段,整体观念,ICU的优势,先进的监测手段,解建,77,现代化设备-呼吸机,解建,78,现代化设备-血液净化机,解建,79,较为彻底的清除胆红素、炎性介质、细胞因子等有毒物质，代替肝脏的解毒功能。达到保护机体重要脏器功能、恢复肝脏功能等目的。,现代化设备-人工肝机,解建,80,经股动脉或升主动脉将球囊插入降主动脉, 使球囊与心脏搏动作同步反向运动，既心脏收缩时反搏泵将球囊排空
22、；心脏舒张时反搏泵将球囊充盈。治疗机制：降低左室前后负荷,减轻心脏负担；提高舒张压,增加冠状动脉灌注。,现代化的设备-主动脉内球囊反搏,主要硬件设备已基本达到国际同等水平，如监护仪、呼吸机等。,ICU医护人员的素质和水平参次不齐。,国内ICU基本状况及问题,以监护仪为主体的ICU大量出现，忽视了对ICU医疗功能的特殊要求和从业人员的专业培训。,ICU病房交叉感染机率较高。,ICU病房的装饰有所改善，但整体布局及人文观念较差。,相当部分ICU是以经济利益为目标，并无加强医疗的职能。,国内ICU基本状况及问题,部分医院领导对ICU的重要性认识不足，因而对ICU不够重视。, ICU患者来源受到限制，
23、床位使用率不理想。,尽快制定ICU的规范，使ICU的建设和管理纳入规范化轨道。,有计划地培养一支专业ICU队伍。包括制定相应的医师、护士培训目标、必备的理论知识和操作技术等，以适应学科发展的需要。,我国ICU的发展方向,全方位的与国际标准接轨，避免盲目建设，尽快缩小与国外先进水平的差距。,协调好ICU与其他专科的关系，明确ICU的治疗对象，并在临床治疗上给予具体界定。,解建,84,选择题,复习题,ICU的管理模式,a全开放式,b半开放式,c全封闭式,解建,85,选择题,复习题,ICU的人员配备,a护士与床位比例为3：1,b医生与床位比例为2：1,c医生与护士比例为3：1,解建,86,简答题,复习题,简述我国ICU的发展方向,谢谢,
