1、偏瘫性肩痛,康复医学科冯华,1中风后肩痛的发生率和影响2肩复合关节的解剖3中风后肩痛的常见原因及分类4针对原因及相应治疗方案,中风后肩痛的发生率,肩痛的发生率各家报道不一，估计为48% - 84% 最早两周就可以出现,经典的发病在中风后2-3个月。最近的一项前瞻性研究中报道中风后34%的患者出现肩痛,28%发生在两周,87%发生在两个月,病后6个月80%的患者肩痛得到解决,中风后肩痛的不利影响,增加患者的痛苦,影响患者的转移,体位转换,日常生活动能力。延缓上肢运动功能恢复，妨碍康复治疗;延长住院时间,加重整体残损程度。肩痛本身可以造成严重的残疾 肩痛是全面康复的主要障碍,肩关节相关的解剖知识,
2、肩关节的特点,肩胛骨的关节面只占肱骨头面积的四分之一至三分之一关节盂的关节窝较浅关节囊薄而松弛肩关节易产生各个方向的不稳定性,肩关节相关的解剖知识,肩关节可以说是一个复合关节，包含了盂肱肩锁胸锁肩胛胸廓关节，肩胛胸廓关节并不是真正的关节，肩胛骨支撑在胸廓肌肉系统上，是骨骼、肌肉、骨骼组成的假关节 。每个关节都有很大的灵活度，包含了上抬下压前伸后缩向上向下旋转，肩锁胸锁则是向后转动。灵活度代表了偏瘫患者在肩关节的稳定性。失去了肌肉韧带肌腱的保护，一系列问题就来了。,肩关节相关的解剖知识,盂肱关节的稳定借助于3各方面1关节囊韧带盂唇和肌腱提供的限制2肩胛胸廓的物理支持3关节囊内的负压,旋肌袖的概念
3、与延伸,旋肌袖的概念与延伸,4块主要肌肉固定并且旋转肱骨，4块肌肉的肌腱融合到一起，构成一个袖筒样结构围绕盂肱关节,手臂运动到不同位置时，每块肌肉对操纵肱骨头方向发挥特定作用，没有肩袖动力学稳定，肱骨头就会和周围骨性结构肩峰或喙突相撞。,旋肌袖的概念与延伸,岗上肌外展肱骨，抑制肱骨头向上 ，促使肱骨头向上滚动同时同时向下滑动，防止肱骨头撞击。但是岗上肌腱位于肩峰下确易收创伤。岗下肌外旋和水平伸展肱骨，岗下肌和小圆肌一起可使肱骨头向后就位于关节窝内，防止肱骨头撞击肩胛骨喙突。小圆肌外旋和伸展肱骨，它与岗上岗下止点都在肱骨大结节。肩胛下肌内旋肱骨 ，它止点在小结节。肱二头肌长头肌腱跨过肱骨头止于盂
4、上结节对肩关节保护起到一定作用，还有关节囊韧带喙肱韧带盂唇都对肩关节起支撑。三角肌也起到了包裹稳定作用,肩胛肱骨节律,肩肱节律,指肩关节运动时各关节的协调运动，肩肱关节运动时肩胸连接处随之运动，此协调运动称为肩肱节律性。,运动方式肩外展30度或前屈60度，肩胛骨不旋转肩外展大于30度或前屈大于60度，每外展15度，盂肱关节转10度，肩胛骨转5度，两者比例为2:1当外展肢90度以上时，每外展15度，盂肱关节转5度，肩胛骨转10度，两者比例为1:2,肩痛分类,观察脑卒中患者上肢疼痛主要有三类1、运动时疼痛，被动活动上肢时，患者活动终末阶段感到剧烈疼痛，并可以准确指出疼痛位置，或某一体位时疼痛，或肩
5、关节伸及外展时疼痛。这种可以进行手法操作注意，能够减轻一部分疼痛。,肩痛分类,2安静时自发疼痛，夜间入睡或长时间坐位站立位出现患侧广泛的疼痛。这种多伴有严重肩手综合征，这种可以说是交感神经反射性营养障碍，这种疼痛最难改善。除了手法要结合理疗，传统中医疗法3丘脑痛，丘脑后外侧患者90%可出现，这种疼痛就更难解决，主要靠药物肌神经阻滞治疗或者手术。,原因 一肩关节半脱位,肱骨头由冈上肌固定于关节盂内,早期迟缓期冈上肌无力，无支撑的肱骨从关节盂内脱出,肩关节脱位定义,定 义：盂肱关节机械完整性的改变，导致在肩峰和肱骨头之间形成一个可以触及的沟槽。正常肱骨头与肩胛关节面间有5度（向外向上倾斜）的生物力
6、学结构，关节腔内为负压，使得肩关节稳定。,脱位的原因：,1、肩胛骨关节盂向上、前肌外侧。向上倾斜的关节盂在预防下脱位中起着重要作用，只有当上臂处于内收位，使关节囊和喙肱韧带晋中锁定肱骨头向外侧移动。外展时锁定机制消失，旋袖肌有失去了保护作用。无法行使功能，肱骨头脱出。 2、在迟缓期关节缺乏足够的支持，重力将使肩关节脱位。 3、床上的不恰当体位、站立位时缺乏支持、转移时牵拉偏瘫上肢都会造成半脱位。 4、颈区增高的神经系统张力提升了锁骨和肩胛骨。软瘫躯干肌不能从下面对抗肩部提升，加上肱骨头重量下降。,肩关节半脱位产生肩痛的机制：1、Bruton认为肩关节半脱位时对肩袖及上关节囊产生牵拉，通过非特异
7、性机制产生疼痛。2、肩关节半脱位使腋神经收到持续的牵拉，导致腋神经纤维的电生理特性改变，甚至神经发生脱髓鞘和轴突病变，使得患侧肩关节皮温降低、肌肉萎缩和肩部疼痛。,肩关节半脱位一定肩痛吗?,有研究认为二者之间并无因果关系，并非所有半脱位患者均出现肩痛，但脑卒中后早期偏瘫上肢足够支持以预防肩关节半脱位，在脑卒中早期康复中仍然重要。,肩关节半脱位治疗矫正肩胛骨姿势,辅助患者向上向外朝鼻尖方向旋转肩胛骨。帮助患者充分前伸上举肩部。,肩关节半脱位治疗降低神经系统张力矫正脱位,坐位，不断增加侧屈颈部程度，同时要减少引起颈部侧屈的代偿因素。治疗师用手保持患肩的正常位置，前臂压在患者下面肋骨，稳定胸廓及躯干
8、。,肩关节半脱位治疗刺激肩周围肌的活动和张力,前臂前伸，向上拍打肱骨头，利用肘的牵拉反射诱发岗上肌三角肌张力保持前臂前伸反复快速挤压肩关节同时不能让患者后缩。治疗师用手指由近端到远端刷擦岗上肌三角肌主动运动之前用冰刷擦相关肌肉,肩关节半脱位治疗保持无痛范围关节活动,治疗师手指环绕肱骨头，肩屈曲时外旋肱骨头轻轻向下放松。上方手向上牵伸。将手指形成一垫，防止肱骨头的撞击。若有疼痛表明结构有累及，必须减少活动度或给与支持，矫正肩胛骨位置，暂时不活动比活动它引起疼痛可取,原因二肩峰撞击综合征,肩关节是复合关节，只有相互协调，同步运动才能保证无痛活动，偏瘫患者肩痛，丧失了肩关节活动度，异常的肌力或肌张力
9、造成了关节不能自由活动。导致了肩胛骨的协调活动减弱，引起了撞击和炎症。,肩峰撞击综合征的原因,肩峰撞击综合征的原因,肩胛骨肱骨运动节律的丧失患者上肢从体外侧抬起，肩胛骨旋转延迟，导致肩峰和肱骨头之间机械性挤压。被挤压的结构会出现疼痛进而造成肌腱炎肌炎 滑囊炎造成更严重的 疼痛。肩胛骨旋转有一个延迟过程，由于肩胛骨后缩及下沉的肌张力增高所致（肩胛骨周围肌张力高于肩关节周围肌张力，如同时增高，则不会出现不协调）,肩峰撞击综合征的原因,如果外展上肢，肱骨必须能外旋，肱骨外旋不充分，由于内收内旋肌痉挛短缩或者完全软瘫，患者不能外旋，在运动时肱骨大结节被喙肩弓阻挡撞击。则产生“撞击综合征”。,肩峰撞击综
10、合征原因,岗上肌等肌肉收缩导致肱骨头下沉，肱骨头在盂内下沉不充分-肱骨头和肩峰撞击。,原因三引起疼痛损伤的活动,错误运动方式,被动运动范围内，肩胛骨没有进入正常位置，肱骨没有外旋。帮助患者时不适当的牵拉患肢。或患者自我动作。常见损伤：避免床椅转移时肩外展(超过90度)，轮椅不正确搬动致肩外展，造成损伤。主动练习手臂上举时太剧烈。,原因四 肩手综合征,肩手综合征是肩痛比较常见的病因。（ 约占偏瘫患者的12.5%-74.1% ）特征是患侧肩痛、腕和手的肿痛、相应关节活动受限、被动活动时疼痛加重，后期可有骨质的破坏和软组织的挛缩，最终导致上肢功能受限。,肩手综合征发病机制,反射性交感神经营养不良导致
11、肩手泵功能障碍腕关节异常屈曲或过度伸展患侧静脉输液患手外伤,肩手综合征诊断,患侧肩手痛、皮肤潮红、皮温上升、手指屈曲受限局部无外伤感染、无周围血管病Superman等研究结论掌指关节触痛是反射性交感神经营养不良的最有价值的临床体征，其预测价值可达100%。血管运动变化和指间关接触痛是第二高的预测因子，其价值为72.7%。鉴别性神经阻滞-最有效证实其发生的方法，可以用星状神经节阻滞来减轻症状，阻滞可以打断异常的交感反射，SHS的诊断可以由症状是否减轻达到确定。,肩手综合征,肩手综合征（SHS）-反射交感神经营养不良障碍或I型复合区域性疼痛综合症征近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SH
12、S。开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度手和腕的水肿，血管运动变化和萎缩。如果不治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变形。,肩手综合的预防处理,禁止患侧静脉输液。禁用热水瓶或热水浸泡注意体位摆放。保持腕关节背屈位。减少患者的上肢悬垂体位姿势服用抗炎药物,冷温水交替浸泡法,可促进血管微扩、收缩反应，改善交感神经紧张性。10度冷水、40度温水先用温水浸泡10分钟再用冷水浸泡20分钟冰与水比例为2:1患手浸泡在冰水中浸泡时间以患者能耐受的程度为准,水肿处理,间断气压压力手套向心性缠线压迫手指法用1-2毫米的线绳从远端向近端缠绕患手每一手指及手掌缠到腕关节为止再一一解开
13、绳，每天反复进行,肩手综合的预防处理,鼓励患者做患手主动运动，也可用健手协助患手及患侧上肢活动仰卧位(坐位)时上举(伸展)患肢、患手，刺激伸肘肌活动，肌肉的收缩可产生肌肉泵效应，促进静脉回流。在有疼痛和水肿时不宜进行肘伸展位负重练习。,肩手综合的预防处理,功能性电刺激 在康复护理的基础上加用神经肌肉电刺激疗法可有效降低肩-手综合征及单纯手部水肿的发病率。物理因子治疗 可尽快减轻水肿与疼痛,防止挛缩与僵硬。包括温热磁场治疗、肌电反馈治疗、超短波、半导体激光（星状神经节照射）、低周波、经皮神经电刺激治疗等。,原因五痉挛、挛缩和粘连性关节囊炎,偏瘫患者痉挛模式上肢屈肌痉挛：肩胛骨下沉后缩、肱骨内旋下
14、肢伸肌痉挛肩内旋肌（肩胛下肌、胸大肌）痉挛、短缩，上肢不能外旋-肱骨头和肩峰撞击,痉挛、挛缩和粘连性关节囊炎,痉挛性肌肉失平衡： 上肢屈肌痉挛典型内收内旋模式痉挛肌肉缩短-过度牵张- 疼痛。肩胛下肌、胸大肌的痉挛是造成失平衡的主要原因 偏瘫肩外旋受限与偏瘫肩痛最相关。并且发现肩胛下肌痉挛是造成偏瘫肩痛的主要原因，正是因为肩胛下肌的痉挛造成了外旋活动受到限制，肩胛下肌是造成异常共同运动模式的主要肌肉”。219例患者 痉挛患者-肩痛发生率(85%) 软瘫患者-肩痛发生率(18%),痉挛、挛缩和粘连性关节囊炎,偏瘫肩关节的粘性改变被认为源于制动、滑膜炎或关节组织代谢性变化 Hakuno研究偏瘫肩粘性
15、改变发现偏瘫对肩关节的粘性改变的发生率有显著影响。受累的盂肱关节有30%的病人存在，而少受累侧则只有2.7%发现粘性改变。Rizk检查了30例偏瘫病人，通过关节拍片发现23例病人有关节囊紧缩，典型的出现冻结肩（粘连性囊炎）。所以作者支持早期的肩关节被动活动。临床诊断粘连性囊炎标准：肩痛、外旋少于20，外展少于60。,原因六肩袖损伤,迟缓性瘫痪-肩周肌肉松弛-不正确的体位，不恰当的外力牵伸-肩袖损伤迟缓性瘫痪-肩肱节律破坏-不恰当的肩关节活动-肩袖损伤,原因七中枢神经系统的作用,卒中后中枢痛中枢性痛觉过敏卒中后中枢痛可由神经感觉通路上包括延髓、丘脑和大脑皮层的各水平病变引起。研究发现脑卒中后发生
16、肩痛的患者丘脑可发生神经胶质的变化和重构。,原因八周围神经病变,周围神经的特定部位收到卡压而引起相应神经传导障碍，往往是在局部炎症水肿的基础上，神经在其走行上受压或反复摩擦，引起神经的供血障碍，甚至发生脱髓鞘改变。偏瘫患者臂丛神经的牵拉可能与肩痛的 发生相关。,综合因素,Griffin作了有关偏瘫肩痛成因和防治的回顾性研究，他认为肩痛的成因不是十分明确。病变机制可能单独存在，也可能两种或多种情况并存，导致其病因诊断的复杂性。相关的病因可能有神经损伤、软组织损伤、肩关节半脱位、肩手综合征等，另外脑卒中患者很多是老年性肩关节退行性病变在卒中后肩痛的发作中发挥着作用。,肩痛的评估,疼痛的评价肩关节的
17、外观肩关节的活动肩关节X线肩部超声肩关节磁共振情感的评估,偏瘫性肩痛的治疗,一、首先良肢位摆放1、床上体位摆放：患者侧卧位，肩关节充分前伸仰卧位时盂肱关节对线 不要压伤偏瘫侧上肢 2、坐位摆放：膝前平板、肘支撑板 3、吊带和粘贴带的使用：软瘫时用，痉挛时不用；转移站立时用 4、注意躯干的姿势调整,偏瘫性肩痛的治疗,二、运动疗法软瘫期：维持肩关节的活动度，防止关节挛缩。肩关节被动运动包括各个方向，进行无痛性被动运动每日1-2次，每次10-15下。注意事项：1、上肢被动运动时，尤其应注意肱骨头的位置，肱骨头不在关节窝内，极易导致关节囊受损引起肩痛。2、体位：患者仰卧位，躯干伸展，双侧下肢屈曲，做肩
18、胛、骨盆反向运动，降低躯干肌痉挛，促使患侧痉挛充分抑制。,偏瘫性肩痛的治疗,痉挛期：肩关节肌肉的牵伸和关节的松动训练。注意事项：肩胛下肌和胸大肌痉挛使肩关节处于内收内旋位，导致肱骨头向前脱位，使得肩关节在活动时出现疼痛。在治疗时要进行胸大肌牵伸，并给予肩胛下肌注射肉毒素改善肌痉挛。将肱骨头归位后，才不致于在活动肩关节时出现疼痛。屈肌痉挛模式使肩胛骨下沉，上肢内旋，加重肩痛，恶性循环。,偏瘫性肩痛的治疗,在任何活动之前，一定要充分运 动肩胛骨,前伸和向上旋转（尤其活动上肢前首先松动肩胛骨）在运动上肢远端时，需使肩关节盂始终处于向上向前的位置。任何活动体位都要以无痛方式进行。一定不要引发疼痛或加重
19、疼痛。,偏瘫性肩痛的治疗,应该在预先治疗半脱位的基础上进行治疗性活动迟缓期容易引发软组织损伤，活 动一定轻柔痉挛期采用抗痉挛药物维持盂肱关节的外（侧）旋，使得肱骨向外侧旋的时候上肢能外展， 以允许肱骨大结节越过外旋运动范围的丧失是与肩痛相关最密切的 因素。,偏瘫性肩痛的治疗,严重肩痛处理多伴随关节活动范围下降，也可暂不活动肩关节，可活动手、前臂旋前、旋后 鼓励患者患侧卧位 活动不应以上肢作为活动杠杆，最好从近端部分活动肩胛骨和肩，而非从远端抬起上肢。,偏瘫性肩痛的治疗,做患侧躯干拉长，坐位双手够脚面；治疗桌上推毛巾或双手推Borbas球-伸展肩关节。从仰卧翻身成患侧卧位，抑制躯干和上肢痉挛。上
20、肢前伸-伸肘-双手握在一起最大限度上举双臂回到正常的运动模式,三、功能性电刺激,功能性电刺激,功能性电刺激可预防肌肉萎缩，改善松弛的肩部肌张力，促进肩功能恢复，预防和治疗肩关节半脱位，避免和减轻肩痛。研究显示，功能性电刺激治疗和预防肩关节半脱位和肩痛的作用明显，且早期治疗效果更好，慢性期无效。,四、经皮神经肌肉电刺激,研究发现，经皮神经肌肉电刺激治疗其他疗法无效的慢性偏瘫肩痛伴肩关节半脱位患者的近期和远期疗效均明显。David等通过多种随机对照试验证明经皮神经肌肉电刺激对伴有肩关节半脱位的偏瘫肩痛疗效确切，作用持续6个月以上。,五、其他理疗,中频电疗有明显的镇痛和改善局部血液循环的作用；中频脉
21、冲电疗和电针对肩痛也有一定的疗效。,六、传统疗法,针刺在瘫肩痛的治疗中取得一定疗效，近年来，单纯的针刺治疗在偏瘫肩痛中的应用较少，多是采用针刺与其他疗法相结合的方式，临床研究也表明其效果优于单纯的针刺治疗。,七、药物治疗,临床上常选择一些非甾体类和甾体类抗炎药非甾体类：如扶他林、阿司匹林、消炎痛等。但疗效存在争议。局部使用外用药，如扶他林涂剂用于痛区。甾体类抗炎药：激素类药物，泼尼松、地塞米松等。Braus给36例偏瘫肩痛患者口服小剂量激素，其中31例肩痛症状在治疗后10天缓解。,小结,脑卒中后应尽早进行肩痛的预防，杜绝肩痛的发生。出现肩痛后，采取针对性治疗及综合治疗方案，减少患者痛苦，缩短康复病程，在短期内最大程度恢复患者上肢的功能，提高疼痛管理疗效。,
