1、,肝功能衰竭临床病例讨论,The CBL of Liver function failure,第四组,XX 211111111113XX 211111111128X X X 201111111113X X X 211111111114X X 211111111115X X X 211111111116,1,就诊背景,2,初次入院,3,再次入院,4,5,叒次入院,目 录,Contents,酒桌犯病,01,就诊背景,Question 1,右上腹疼痛与其相关的疾病有哪些？,最近1个月来,不知是什么原因，他总是感到乏力、全身不适，食欲减退，并且伴有右上腹痛，经常感到腹胀，有时还有低热，妻子发现他的脸色
2、越来越难看。,1,3,4,5,右上腹部隐痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变,而表现为腹部的疼痛。因为在右上腹的器官有 肝脏、胆囊、胆道、胰脏、十二指肠、右肾、大肠右等,因此右上腹部的隐痛多和这些器官有很大的联系。,肝脏发生病变这种情况主要发生在由乙肝引起的肝脏炎症，使得肝细胞发生变性坏死，拉扯肝包膜产生神经的疼痛感。,01,就诊背景,Q1 与右上腹疼痛相关的疾病有哪些？,B,6,D,2,胆结石如患有慢性胆囊炎、胆囊结石就会出现右上腹部隐痛,严重时还会伴有恶心、大便糖稀等症状。,肠胃炎大多是由于吃到不洁食物所引起之食物中毒等,通常会伴有严重的呕吐、腹泻、发烧等症状;。,消化性溃疡有这类疾
3、病的患者可以出现右上腹疼痛的表现,典型者可有反酸、嗳气及饥饿时疼痛等表现。,急性阑尾炎急性高位的阑尾炎发病开始时疼痛在上腹部或脐周围,随后转移至右上腹或右侧腹部。,剧烈运动或劳累过度这是正常现象，只要稍加休息就能恢复过来。这在日常生活中也比较常见。,Q1 腹部移动性浊音的临床意义？,02,初次入院,门诊医生详细地为林义检查病情，查体结果如下：体温37.2，心率80次/分，血压128/82mmHg ，神志清楚，面色晦暗，心肺未见异常，肝肋下1.0cm,有压痛及叩痛，脾肋下1.0cm, 腹部移动性浊音阴性。一个月后，林义自觉身体已经完全康复，复查结果：B超：肝脾肿大，血清转氨酶正常，血清中HBsA
4、g阳性，出院前诊断为慢性乙型肝炎。,Q2 肝脾肿大的相关疾病有哪些？,Q3 谷草转氨酶增高的临床意义？,Q1 腹部移动性浊音的临床意义？,02,初次入院,移动性浊音为临床上检查腹腔有无积液的常用方法。原理是腹腔内积聚液体较多时(约1000ml以上)，在患者取仰卧位叩诊时，液体因重力作用积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；当患者取侧卧位时，液体积聚于下部，肠管上浮，下侧腹部转为浊音，上侧腹部则为鼓音。移动性浊音阳性说明有腹腔积液。,检查时注意下列情况易问诊为腹水： 肠管内有大量液体潴留时，可因患者体位的移动，出现移动性浊音，但常伴有肠梗阻的征象。 巨大的卵巢囊
5、肿，亦可使腹部出现大面积浊音，但其浊音为非移动性。,肝性脊髓病又称门-腔分流性脊髓病,红皮病又称剥脱性皮炎,骨髓增生异常综合征,小儿海蓝组织细胞增生症,高脂蛋白血症型,02,初次入院,小儿海蓝组织细胞增生症,是较罕见的遗传性疾患，表现为肝脾大、紧张、上腹部疼痛等。,是肝病并发的一种特殊类型的神经系统并发症，表现为乏力、腹水、肝脾大、踝阵挛、黄疸、纳差等。,系常染色体隐性遗传性疾病。表现为肝功能衰竭、肝脾大、黄疸、皮肤色素加深等。,是一种严重的全身性疾病，表现为低热、低血压、肝脾大、高热等。,表现为白细胞计数增多、鼻出血、鼻衄、乏力、肝脾大等。,Q3 谷草转氨酶增高的临床意义？,02,初次入院,
6、谷草转氨酶在肝细胞内与心肌细胞内均存在，各种肝病谷 草转氨酶都可增高。肝病早期和慢性肝炎增高不明显，当谷草转氨酶与谷丙转氨酶的比值小于1时可以说明肝细胞损伤程度大。谷草转氨酶高可以提示心肌梗死或心肌炎，其他疾病如肾炎及肺炎等AST也轻度升高，最主要的意义就是可以反映肝细胞损伤严重。,Q1 虹膜黄染的相关疾病有哪些？,03,再次入院,体格检查结果如下：面色灰暗黝黑,巩膜轻度黄染。以脐为中心腹壁静脉明显曲张，脐膨出，肝脏触不清，脾于肋下6cm，硬，移动性浊音阳性，全腹无压痛，反跳痛和肌紧张，肠鸣音稍减弱，可见肝掌和蜘蛛痣，双下肢凹陷性水肿。辅助检查结果如下：肌酐（Cr）186umol/L,肝炎病毒
7、血清学指标提示HBsAg，HBcAg，抗HBc-IgM均阳性，凝血酶原时间（PT）超过正常2秒。,Q2 凝血酶原时间延长的临床意义？,03,再次入院,多见于胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病，由于血液中胆红素升高，致使皮肤黏膜变黄，早期或轻微时见于巩膜，较明显时才见于皮肤。新生儿乙型肝炎，铜中毒引起的溶血性贫血，小儿家族性非溶血性黄疸综合征，肝炎，黄疸 。,Q1 虹膜黄染的相关疾病有哪些？,Q2 凝血酶原时间延长的相关疾病有哪些？,肝实质损伤，如肝炎及肝硬化。维生素K缺乏及阻塞性黄疸。DIC。、因子及纤维蛋白原缺乏。用华法林及香豆素类药物后。,PT是指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子后，凝
8、血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间。凝血酶原时间测定是检查机体外源性凝血系统功能有无障碍的过筛试验，也是临床抗凝治疗的重要监测指标。,Q1 患者鼻、牙龈出血的原因？,04,酒桌犯病,林义的身体状况依然时好时坏，经常感到右上腹不适，有时候还有鼻出血和牙龈出血，只要稍微吃一点油腻的肉食，他就会发生腹泻。2002年5月20日是林义45周岁生日，朋友们设宴为他庆祝，林义很高兴，感到胃口也好了起来，便破例喝了一点酒，还吃了一些油炸花生米，当天晚上回到家里，他突然感到一阵恶心，在吐了半洗脸盆血之后出现神志不清，胡言乱语。,Q2 为什么患者喝少量酒并食用油炸花生米后会吐血？,Q1 患者鼻、牙龈出血的
9、原因？,04,酒桌犯病,肝功能障碍导致纤维蛋白原，凝血酶原，凝血因子合成减少，PAI-1(纤溶酶原激活物抑制物-1)合成减少组织型纤溶酶原激活物灭活减少引起纤溶亢进，引起凝血与抗凝平衡紊乱。脾功能亢进，血小板破坏过多。,Q2为什么患者喝少量酒并食用油炸花生米后会吐血？,04,酒桌犯病,患者极可能患有肝硬化。肝硬化导致门静脉压力升高，因门静脉回流不畅，门静脉系统和腔静脉间的吻合支逐渐扩张，形成侧支循环，一部分门静脉血流绕过肝脏直接回流到右心。最常见的通路为门静脉血经胃冠状静脉，食管下静脉丛，奇静脉进入上腔静脉，常引起胃底及食管下段静脉丛曲张，曲张的静脉向粘膜面突出，在腹压升高或受粗糙食物磨损时可
10、破裂引起上消化道大出血。酒精刺激血管扩张，降低血小板聚集性以及花生米的磨损导致曲张静脉破裂引起出血。,Q1 肝肾综合征的机制是？,05,叒次入院,医生诊断为肝硬化，肝功能不全失代偿期，肝肾综合征，肝性脑病。住院期间医生所做的处置如下：口服乳果糖、谷氨酸或精氨酸、新霉素，并且口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液。经过两个多月的治疗，林义的病情有了好转。,Q2 如何理解住院期间医生所做处置的用药机制？,Q1 肝肾综合征的机制是？,05,叒次入院,肾交感神经张力增高,假性神经递质引起血流重分布，使肾血流减少,内毒素水平增高,RAS激活肾血流量减少使肾素释放减少，肝功能衰竭使肾素灭活减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活。使肾血管收缩，GFR下降，醛固酮增多使尿钠重吸收增加。,ADH释放ADH水平升高促进钠水潴留，同时明显增强肾血管阻力，肾血流量减少，促进肾功能衰竭的发生。,激肽系统活动抑制肾脏产生的PGs和TXA2失平衡，白三烯生成增加,1,2,3,6,5,4,Q2 如何理解住院期间医生所做处置的用药机制？,05,叒次入院,口服乳果糖使肠道ph降低，减少肠道产氨和有利于氨的排出。应用门冬氨酸鸟苷酸制剂降血氨。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别要纠正碱中毒。口服新霉素等抑制肠道细菌产氨。,感谢聆听,THANKS,肝功能衰竭临床病例讨论15本临床一班第四组,
