1、慢性收缩性心力衰竭的治疗,山东省临清市人民医院心内科薛涛,心力衰竭（CHF）,各种心血管病的终末阶段，70为冠心病心衰正严重危害着人类的健康发病率仍在增加，死亡率并未降低其发病机制和治疗已取得重要进展,CHF的病理生理传统观,心肌收缩力 钠水潴留 血流动力学异常 SV 、CO LVEDP ,CHF的传统治疗,强心： 增加心肌收缩力 西地兰、地高辛 利尿：排除钠水 扩血管：改善血流动力学 SV,CO, LVEDP ,CHF传统治疗的疗效和问题,疗效 改善临床症状 增强心脏功能(LVEF、活动耐量) 问题 不能延长生存时间 不能降低CHF的死亡率,CHF的病理生理进展,是心室重构的结果 神经内分泌
2、和细胞因子系统过度激活 RAAS：AgII，ald SNS：NE 细胞因子(cytokine)：TNF-，IL 其他：ET等,SNS激活去甲肾上腺素,RAAS激活血管紧张素II ,心肌肥厚, 凋亡, 缺血,心律失常, 纤维化,心室重塑,心衰产生和进展,CHF的治疗进展,神经内分泌阻滞剂,延缓、阻止、逆转心室重构,ACEI-blocker细胞因子阻滞剂,降低CHF死亡率、延长生存时间 + 改善临床症状,本建议重点,慢性收缩性心力衰竭的治疗,（不包括急性心力衰竭、舒张性心力衰竭、心力衰竭的外科手术或辅助装置）, 去除或缓解基本病因 原发性瓣膜病 手术修补或置换 瓣膜 缺血性心肌病伴心 绞痛、左室功
3、能低下、 冠状动脉血管 有存活心肌 重建术 甲状腺功能亢进 对因治疗,心力衰竭一般治疗（一）,心力衰竭一般治疗（二）, 去除诱发因素控制感染治疗心律失常 房颤并快速心室律纠正贫血、电解质紊乱是否并发肺梗死,心力衰竭一般治疗（三）, 改善生活方式饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）,心力衰竭一般治疗（四）, 不推荐应用营养制剂或激素治疗 注意避免应用的药物非甾体类抗炎药（消炎痛）类抗心律失常药大多数钙拮抗剂,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物 ACE 利尿剂 -受体阻滞剂 洋地黄制剂,利尿剂在心力衰竭治疗中的地位,心衰治疗中不可少的组成部分 增加尿钠排泄、减轻液体
4、潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量,合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一, 用量不足液体潴留，降低ACE反应；增加使用-受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全,临床应用,利尿剂的起始和维持： 通常从小剂量开始,利尿剂的选择,轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者,明显液体潴留伴有肾功能受损,噻嗪类（100mg达最大效应）,袢利尿剂（剂量与效应呈线形关系）,利尿剂不良作用, 电解质丢失 神经内分泌激活 低血压和氮质血症,ACE抑制剂,作用机制, 抑制RAS 作用于激肽酶，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平（并用阿司匹林
5、，减弱ACE作用）,循环,组织,临床试验结果, 39个应用ACE试验8308例心力衰竭，1361例死亡LVEF45%死亡危险性下降24%（95%可信限13%33%） 亚组分析：延缓心室重塑、防止心室扩大ACE是心力衰竭治疗的基石和首选药物,适应证, 所有左心室收缩功能不全（LVEF40%）除非有禁忌证或不能耐受包括无症状者体液潴留者应与利尿剂合用 轻、中、重度患者的长期治疗症状改善往往出现于治疗后数周ACE的不良反应常在早期就出现，一般不影响长期应用,US Consensus Recommendations (1996),ACE 治疗心衰的共识,所有心衰患者，只要无禁忌症且能耐受，均应接受AC
6、EI治疗。,不良反应, 与Ang抑制有关低血压肾功能恶化钾潴留 激肽积聚有关咳嗽血管性水肿（罕见，终身禁用）,禁忌证, 对ACE曾有致命性不良反应 妊娠妇女 须慎用 双侧肾动脉狭窄 肌酐水平显著升高（225.2mol/L) 高血钾症（5.5mmol/L) 低血压,应用方法, 起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量剂量调整快慢取决于个人 目标剂量和最大耐受剂量ATLAS中大剂量组（32.535mg/d)减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组(2.55.0mg/d),应用方法, 维持应用剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量， 终生使用 不同类型的效果和选择均无差别临床实践中，各种A
7、CE均可应用,常用ACEI的参考剂量,注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南,Ang受体阻滞剂, Val-HeFT试验 常规心力衰竭治疗基础上加用缬沙坦 入选5010例病死率、病残率联合危险性降低13.3% 心力衰竭住院率下降27.5%,ARB在心力衰竭中的应用要点, 有效，但未证实相当于或是优于ACEI 未应用过ACEI和能耐受ACEI的不宜用ARB取代 可用于不能耐受ACE者 可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化 对-受体阻滞剂有禁忌证时,可用ARB+ACE,-受体阻滞剂,b1 受体,b2 受体,心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、扩张和 心肌缺血、心律失常,a1 受体,心脏交感激活,肾脏、血管交感
8、激活,血管收缩水钠潴留,CNS 交感神经系统激活,肾上腺素能系统激活,Packer, AHA 2000,b1 receptors,a1 receptors,心室重构,b2 receptors,交感激活,BisoprololMetoprolol,Propranolol,Carvedilol,受体阻断剂治疗心衰的机制,Packer, AHA 2000,“理想”的-受体阻滞剂,小结, 20个以上随机对照试验 10000例心力衰竭患者 均为收缩功能障碍（LVEF45%) 试验都是在应用ACE和利尿剂的基础上 荟萃分析： 单用ACE 死亡危险性下降24% -受体阻滞剂 死亡危险性下降36% + ACE,
9、受体阻断剂治疗心衰的问题,M Packer , ACC 2001,b 受体阻断,心输出量,肾血流量,加重心衰,钠潴留,-受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点, 所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA、级，LVEF40%,病情稳定 告知患者 不用于急性心衰 NYHA 级者，病情稳定，严密监护 应在ACE和利尿剂基础上,-受体阻滞剂的禁忌证, 支气管痉挛性疾病； 心动过缓（心率60次/min）； 二度及以上房室传导阻滞； 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,-受体阻滞剂的起始和维持, 起始治疗前病情已稳定 从极小剂量开始，逐渐增加 初始剂量 靶剂量 美托洛尔 12.5mg/d 125mg/d 比索洛尔
10、 1.25mg/d 10mg/d 卡维地洛 3.125mg Bid 25mg Bid 达最大耐受量或目标剂量后长期维持,-受体阻滞剂应用时的监测, 低血压 尤其是有受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的24-48h内发生 液体潴留和心力衰竭恶化 常在起始治疗3-5天后体重增加，故应要求患者每日称体重，如有增加，应立即增加利尿剂用量，直至体重恢复到治疗前水平 心动过缓和房室阻滞,洋地黄制剂,1997年发表的DIG试验, 入选窦性心律患者6801例，平均LVEF28% 对死亡率的影响是中性 正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物 长期治疗安全、耐受性良好,洋地黄在心衰中的应用要点,
11、应与利尿剂、ACEI和-受体阻滞剂联用 不主张早期应用（NYHA I级） 常用剂量0.25mg/d 70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次,其它药物, 醛固酮拮抗剂 RALES试验常规治疗基础上加用螺内酯1663例重度心衰患者总死亡率降低27%，住院率降低36%耐受性良好,钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点, 不宜用于心力衰竭 只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFT）有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率,cAMP正性肌力药的静脉应用, 不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药 适应证：心脏移植前的终末期心衰心脏手术后的急性心力衰竭难治性心力衰竭
12、短期应用35天 多巴酚丁胺：25g kg-1 min -1 ; 米力农：50g/kg,继以0.3750.75gkg- 1min -1,心力衰竭伴心律失常的治疗要点, 无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常 持续性室性心动过速、心室颤动、血液动力学不稳定者，应予治疗 类抗心律失常药不宜用 胺碘酮不增加死亡率 去除引起心律失常的原因，包括心衰未控制、心肌缺血、低k、Mg血症,心衰抗凝、抗血小板治疗,1.心衰伴房颤或有血栓栓塞时的患者，必须长期抗凝，可口服华法令2.极低LVEF、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓、缺乏长期抗凝效果的评价3.抗血小板治疗常用于预防冠状动脉事件对心衰本身的适应症尚未建立,不同心功能分级心衰竭患者的治疗,心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LEVF40%）,去除或缓解基本病因和诱因,判断液体潴留情况,有,无,利尿剂,ACE,-阻滞剂,地高辛,醛固酮拮抗剂,（）,（）,（）,（）,（?）,
