1、肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）,全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）,肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标： TPN PN+EN EN PN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,院内肠外营养支持的适应征,强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠
2、道无法利用者）,院内肠外营养支持的适应征,中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻,院内肠外营养支持的适应征,弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,院内肠外营养支持的禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常
3、或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者,肠外营养的并发症,中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞,肠外营养的并发症-感染,败血症 1.导管败血症 发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症,肠外营养的并发
4、症代谢方面,糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 2.低血糖,肠外营养的并发症代谢方面,蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,肠外营养的并发症代谢方面,脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70
5、%）应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克,肠外营养的并发症代谢方面,电解质代谢异常代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。,肠外营养的并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成,营养代谢,危重病人糖代
6、谢特点： 胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖。 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。,营养代谢-基本概念,基础能量代谢 (Basal energy expenditure,BEE)静息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE)代谢能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE)总能量消耗 (Total energy expenditure, TEE)基础代谢率 (Basal metabolic rate ,BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）,营养代谢-BEE 的计算方法,Harri
7、s-Benedict 多元回归公式 男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁）（男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal）国人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4（男 0，女 1）,营养代谢-BEE 的计算方法,体表面积计算 男性体表面积 =0.00607H+0.0127W-0.0698 女性体表面积 =0.00586H+0.012W-0.04
8、61-赵松山公式,营养代谢-REE 的计算方法,REE较BEE高出10%，危重病人REE=MEE,感染分级与能量代谢率,感染病人TEE=REE1.030.071,营养代谢-热量,体温上升1热量增加12%，大手术后增加20-30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100%,营养代谢,过度营养（over feeding） 脂肪过量 肺内沉积及高血脂 糖过量 呼吸商增加 ，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能,营养代谢,代谢支持-通过PN来保护支持器官的结构与功能完整，防止底物限制性代谢，不因营养供给不当加重器官功能损害危重病人的代谢支持策略 1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成
9、 2.降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给 3.提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN,营养代谢,脂代谢异常的原因 高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严重感染PN时的注意事项 1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商 2.多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。 3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。,水,婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。,糖,代谢率： 小儿 0.
10、210.63g/kg.h（515g/kg.d） 成人 0.250.5g/kg.h （612g/kg.d） 胰岛素：糖相当于1 IU：410g糖 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。,糖,果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物
11、，渗透压低，能与氨基酸配伍。应用碳水化合物的方针： 葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能,脂肪,目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。,脂肪乳-使用,由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d输注时间4小时占总热卡的2040%，最好50%。（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。,脂肪-质量的评价,质量与乳
12、化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒（0.43m）磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪清除较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG为0.12，20%为0.06，30%为0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。（Intralipid胆固醇含量最高，力能最低）,脂肪乳,禁忌症： 虚脱和休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重
13、感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌） 脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。,脂肪乳肝功的影响,肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d， MCT无影响。肝功Child C级时，MCT/LCT体内清除无影响。脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。,脂肪乳呼吸功能影
14、响,输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关脂肪沉积后发生肺栓塞缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。（前列腺素前体）ARDS有肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。,脂肪乳-MCT,中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。,氨基酸,不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸将作
15、为热量消耗。N：NPC应在1：150200（有报道为250）为宜,氨基酸,作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L,氨基酸-支链氨基酸,支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。（大白鼠）,氨
16、基酸-谷氨酰氨,谷氨酰氨的作用 防止肌肉分解 促进胃肠愈合 支持肝脏，预防脂肪肝 强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS 改善抑郁、愤怒和疲劳。 癌症和衰老,电解质-钠,总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol）尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。,电解质-钾,总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细
17、胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织，释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。,电解质-钾,低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200400mmol。低钾时每日补68g，严重时可达20g。输钾速度1g/h，严重时可达2g/h。TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl）细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。,电解质-钙,总
18、量7001200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。成人需钙0.61g/d（口服），TPN时200400mg（0.51g CaCl2）及维生素D200IU。尿钙13372mg/d，汗液15mg/d。血清总钙正常值：2.12.55 mmol/L。（血气钙离子参考值 1.121.32 mmol/L）,电解质-镁,体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /L（23 mg/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 ）胃肠道丢失增加时补镁量增
19、加，12g/d可预防低镁。补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。Mg7.5mmol/L心脏停搏。,电解质-磷,总量400800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。600IU/d, VitC 1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。再灌注手术（CABG）维生素要求增高。,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的应用,概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液外周TPN渗透压低于600mOsm/L 混合顺序： 1.微量元素和电解质入氨基酸溶液
20、 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意事项,混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙和磷应分别稀释。混合液中尽量不加用其它药物。液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L,PN的配伍禁忌,钙和磷：
21、PH、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间、钙盐种类。胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。确保营养液的安全有效，不主张在其中加入其他药物。,肠外营养的常规监测,每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮平衡，12次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周,肠外营养的特殊监测,血清渗透压（285310mOsm/L），计算公式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小时尿
22、钠（130217mmol/d）尿钾（50100 mmol/d ），代谢紊乱时1次/天胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周血清氨基酸谱分析，1次/周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测,成人不同病生理状态下每日需要,例1-成人（限液）,水：1530 ml热量：2100kcal NPC1750Kcal氨基酸：N 13.5 g （11.4%乐凡命750ml）葡萄糖：250g （50%葡萄糖500ml）脂肪：75g （30%脂乳250ml） 胰岛素：2562IU本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1：130 渗透压 1639mOms/l,危重病人TPN的实施原则,合理供能，避免过度营养，外科危
23、重病人 HB公式计算的BEE增加1020%或2535 kcal/kg.d（NPC）NPC由糖，脂肪双能源供应，糖34g/kg.d，（不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪2040%，11.5 g/kg.d。降低热氮比 NPC:N 100kcal：1g,危重病人营养支持精氨酸（Arg）,危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。作用增加氮潴留，促进蛋白合成改善肠粘膜屏障，减少细菌易位改善免疫防御及调节其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用,心功能不全营养代谢特点,组织缺氧，水钠潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血电解质失衡微量元素改变：急性心梗时锌下降
24、，铜上升。体外术后均下降，但Cu/Zn上升。,心功能不全围手术期营养支持,营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平限制能量供给，维持较低水平。术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡。术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品。控制液体入量过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。FDP对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。,术后营养治疗,能量 BEE x 应激系数：轻度应激（25 Kcal/kgd）为1.3；中度应激（25-30Kcal/kgd） 1.5 ；重度应激（30-
25、35 Kcal/kgd ）2.0氮量：NPC:N为100Kcal:1g 糖脂比（1-2）：1时机 无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1日可PN。静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。,肝不全的营养肝功能治疗,代谢改变轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（BCAA/AAA），尿素合成减少由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）,肝不全的营养治疗,葡萄糖3-3.5g/kg.d， 150g/d，糖：胰岛素 4-6g：1u脂乳
26、1.5g/kg.d 时间大于4H 避免营养过量，应限制于REE10%，约25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供给（60-70%）。氮量0.15-0.2g/kg.d 热氮比降至100-120Kcal：1g。无证据氮0.2g/kg.d有益。BACC强化液（35%）效果好。补充白蛋白，监测血糖（5.55-8.35mmol/l），血三酰甘油（4.4mmol/l）,急性肾衰的营养治疗,高分解代谢引起胰岛素拮抗蛋白质分解增加，负氮平衡。脂肪清除减慢连续动-静脉血液滤过（CAVH） 连续动-静脉血液滤过透析（CAVHD）连续静-静脉血液滤过（CVVH）连续静-静脉血液滤过透析（CVVHD）,急性
27、肾衰的营养治疗,氮摄入 肾损害严重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸40g/d GFR5-10ml/min，可0.55-0.6 g/kg.d 。CVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.d（EN）能量 与非肾衰相似， REE增加30%。或BEE应激系数 限液葡萄糖浓度达70%，混合供能。脂肪乳 TPN超过5日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供给，无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给，感染不重给10-20%矿物质 快速监测 维生素A和D不补（时间短多不缺）,呼吸功能不全的营养治疗,TEE=（3.94VO2 +1.11VCO2）1.44 TEE=REE应激系数（1.4-2.0）不应太高COPD 稳定期呼吸功增加，BEE应增加能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖降低呼吸商 呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d 热氮比150-180：1,呼吸功能不全的营养治疗,机械通气的呼衰病人营养治疗的总原则 1.采用高蛋白质 高脂肪 低糖的膳食或PN 2.蛋白质 脂肪 低糖热量比为20% 20-30% 50-60% 3.蛋白质摄入量1.5-2.0Kcal/d 热氮比 150-180：1 4. 适量补充维生素，微量元素，调整电解质，特别注意影响呼吸肌功能的钾 镁 磷。,
