1、中风偏瘫康复 上海市第六人民医院康复医学科 程安龙,一、概况 脑血管意外（Cerebrovascular accident CVA）又称脑卒中或中风，主要指脑动脉系统病变引起血管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的功能损害。 脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑溢血、蛛网膜下腔出血年发病率 120180/10万、年死亡率4080/10万、致残率86.5%。,二、中风主要功能障碍特点 中风因病变部位、性质、范围不同，可出现不同临床症状和体征，并组成复杂临床综合征。,中枢性偏瘫与周围性偏瘫区别 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 肌张力 增高 降低 腱反射 亢进 减弱或消失 病理反射
2、(+) (-) 肌萎缩 继发性 原发性 失去正常的肢体运动功能，表现为粗大异常运动模式。,中风的高级中枢神经受损，低级中枢失去高级中枢控制，于是出现脊髓反射异常亢进。上肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式，严重妨碍肢体正常运动。1. 联合反射：健侧肌肉用力收缩，患侧肌肉收缩。2. 共同运动（联带运动）：偏瘫患者期望完成某项活动时引发一种组合运动，没有选择性运动。,三、中风康复机制及其影响因素（1）有学者统计，存活中风病人中，10%无明显残疾而恢复工作。40%遗留轻度残疾。40%需特殊设备辅助。10%需专人照料。 H Rnsk 报导经康复处理的偏瘫病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%
3、恢复工作。中山医科大学统计：治疗组 90%恢复步行 24%肢体功能基本恢复 对照组 60%恢复步行 5%肢体功能基本恢复,（2）运动功能恢复机制中枢神经系统可塑性，神经不能再生，但其周围神经，可以通过轴突的侧枝芽生，可使邻近失神经支配的组织重新获得支配。调动机体内部潜能，促进神经功能再现。调动患者信心。,四、康复评定 功能评定意义在于辨别患者障碍所在及障碍严重程度，评价预后、结局、指导治疗。 1、躯体功能评定 2、日常生活活动评定（ADL） Bathel指数、FIM 3、运动功能评定 Bobath、Brunmstrom、Fugl Meyer。,4、Brumstrom偏瘫恢复六个阶段 联合反射
4、共同运动 逐渐明显 痉挛 分离运动 精细运动 逐渐恢复 速度运动,五、康复治疗（1）目标 中风康复的目标是恢复或重建功能、发挥残余功能、防止并发症、减少后遗症、调适心理、学习移动工具和辅助器具、为回归家庭社会做好准备、提高生活质量。治疗按疾病的不同时期各有侧重面地进行。 （2）偏瘫训练原则 抑制异常，原始反射活动、改善运动模式、重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。,（3）康复治疗基本方法1、良姿位（抗痉挛体位）取仰卧位头枕在枕头上不要过伸、过屈、及侧屈。患肩稍垫起防后肩缩，患侧上肢稍外展，前臂旋后拇指指向外方。患髋稍垫起防后缩，膝微屈。2、神经肌肉易化法（Bobath、Rood、B
5、rumstrom、PNF）通过中枢性反射，周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，遵循人体神经发育规律、调整和改善脑部病变部位及其周围神经组织的兴奋性，以实现高级神经中枢对神经肌肉的重新支配。,3、功能性运动训练（主被动）4、行走训练5、矫形器应用6、语言训练7、心理治疗,脊髓损伤康复,脊髓损伤（SCI）是由各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫，四肢躯干部分或全部均受累者称四肢瘫。根据致病因素，脊髓损伤分为外伤性和非外伤性损伤。,SCI的主要原因是交通事故，占45.4%，高空坠落占16.8%，运动损伤占16.3%
6、，暴力占14.6%。发生率每年为721人/100万人口。SCI患者主要是男性，男女比例为：2.44：1。,40 35 30 25 20 15 10 5 0 中国 英国 美国 中、英、美脊髓损伤发病率比较 (例/百万/年）,脊髓损伤的类型1、分完全性脊髓损伤2、不完全性脊髓损伤3、马尾损伤。,一、损伤严重程度分类（1999年ASIA标准发表）ASIA损伤分级A- 完全性损害：在骶段无任何感觉运动功能保留。B- 不完全性损害：在神经平面以下包括骶段（S4-S5）存在感觉功能，但无运动功能。C- 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌肌力小于3级。D- 不完全性损害：在神经平面以
7、下存在运动功能且大部分关键肌肌力大于或等于3级。E- 正常：感觉和运动功能正常。,以下概念应该注意：（1）不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜联结处和深部肛门感觉，运动功能是指手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。（2）完全损伤：骶段感觉运动功能完全消失。（3）脊髓休克（Spinal shock）指脊髓受到外力作用，短时间内脊髓功能完全消失，持续时间数小时，至数周，偶数月之久。,二、脊髓损伤康复的分期和预后（一）分期：卧床阶段、轮椅阶段、步行阶段。（二）脊髓损伤运动功能康复的预后。 功能恢复取决于损伤平面和损伤程度：1、C4平面损伤，由于膈神经
8、和支配呼吸肌神经均受损靠呼吸机维持生命。2、C7平面损伤，能自由控制上肢活动。C7是关键平面。3、T1患者有完好的腕手功能。4、T12患者能控制躯干活动。,完全性 SCI几个重要平面的预后 C4 C5 C6 C7 C8T2 T3T12 L1L2 L3L5 生活完全不能自理， 全靠他人帮助。 生活基本不能自理， 需大量帮助。 生活部分自理， 需中等量帮助。 生活基本上能自理， 需小量帮助。 生活能自理，在轮椅上能独立， 但不能走路，只能进行治疗性站立。 生活能自理，在轮椅上能独立，但 只能进行治疗性步行。 生活能自理，在轮椅上能独立，能 进行家庭性功能性步行。 生活能自理，在轮椅上能独立，能 进
9、行社区性功能性步行。,C7及以下患者生活基本能自理。C4及以上患者生活完全不能自理。T3T12 治疗性行走 L1L2 功能性行走L3L5 社区性步行,三、康复治疗1、 美国脊髓损伤患者住院情况年 度 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996住院天数 41 40 34 33 32 27 26平均费用35617 38851 33435 34219 34958 30998 30442 （美元）,2、 康复起始时间与康复效果受伤至入院时间 平均住院时间 平均FIM变化值 （天） （天） 0-14 30.41 41.35 15-28 32.44 31.86 29-42 32.
10、78 31.67 43-84 31.02 24.67 85 35.11 22.83,3、神经外科与骨科处理早期解除脊髓压迫（610h）骨科处理：对骨折进行复位，纠正畸形。 椎管减压：有利于功能恢复。 坚强内固定，重建脊髓稳定性。内科治疗：8小时之内应用甲基强的松龙（MP）。 并发症处理。,4、早期康复训练内容 早期康复训练内容 急性不稳定期（卧床期） 急性稳定期（轮椅期） 床上ROM训练 ROM训练和肌力加强训练 床上肌力加强训练 膀胱功能训练 呼吸功能训练 坐位平衡训练 膀胱功能训练 斜台站立训练 床上体位变换训练 轮椅使用训练（C6以上电动轮椅） 初步转移训练（床轮椅、平台） 初步生活自理训练 C6以下：进食，洗漱，穿衣 C4以下：进食，洗漱，穿衣，排便,5、脊髓损伤康复的主要内容及方法：1、防止关节挛缩 2、关节活动范围练习3、起立床站立训练 4、肌肉代偿模式5、手功能训练 6、日常生活活动训连7、轮椅训练 8、功能性运动9、行走训练 10、理疗11、心理治疗,
