1、原发性高血压及2型糖尿病门诊口服药物治疗方案（基药）,保康县中医院内一科 王蕾 2016年5月,原发性高血压定义,原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。是重要的心脑血管疾病危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。定义：未使用降压药物的情况下诊室收缩压140mmHg或（和）舒张压90mmHg.,血压水平分类,降压药物治疗对象,1.高血压2级或以上患者；2.高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者；3.凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者；从心血管危险分层的角度，高危和很高危患者必
2、须使用降压药物强化治疗。,血压控制目标值,目前一般主张血压控制目标值应140/90mmHg.糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压目标值130/80mmHg.对于老年收缩期高血压患者，收缩压应控制于150mmHg以下.如果能够耐受可降至140mmHg.应尽早将血压降低到上述目标血压水平，但并非越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。,降压药物应用基本原则,1.小剂量：起始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂
3、量。2.优先选择长效制剂：尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效制剂。从而有效控制夜间与晨峰血压。若使用中、短效制剂，则需给药2-3次，以达到平稳控制血压的目的。3.联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压 160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg或高危级以上患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。4.个体化：根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾患者经济条件及个人意愿，选择适合患者的降压药物。,处方一 （可小剂量单药
4、治疗）,高血压1级无并发症者,钙拮抗剂,短效：硝苯地平片 5-10mg 口服 日3次； 或长效：硝苯地平缓释片20mg 日1次；适应症：尤其适用于老年高血压，单纯收缩期高血压，伴稳定性心绞痛、冠状动脉、颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。禁忌症：主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,血管紧张素转换酶抑制剂：,短效：卡托普利片12.5-50mg 日2-3次；适应症：伴心力衰竭、心肌梗塞后伴心功能不全、房颤、蛋白尿、糖耐量减退后糖尿病肾病的高血压患者。禁忌症：双侧
5、肾动脉狭窄，高血钾及妊娠妇女。,血管紧张素II受体拮抗剂：,不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂所致刺激性干咳时选用 缬沙坦 80-160mg 日1次适应症：伴心力衰竭、心肌梗塞后伴心功能不全、房颤、蛋白尿、糖耐量减退后糖尿病肾病的高血压患者，以及不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂所致刺激性干咳时选用。禁忌症：双侧肾动脉狭窄，高血钾及妊娠妇女。,-受体阻滞剂,美托洛尔片 25-50mg 日2次适应症：适用于伴快速心律失常，冠心病、慢性心衰、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。禁忌症：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用；主要不良反应：疲乏，肢体发冷，心动过缓，影响糖、脂代谢。,噻
6、嗪类利尿剂,氢氯噻嗪12.5mg 日1-2次 适应症：适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病，更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应。禁忌症：痛风患者禁用，对高尿酸血症、以及明显肾功能不全患者应慎用。,处方二,高血压2-3级主要推荐应用优化联合治疗方案,需用两种或者两种以上降压药物联合治疗,1、卡托普利/或缬沙坦+硝苯地平2、卡托普利片/或缬沙坦+氢氯噻嗪3、硝苯地平片+氢氯噻嗪4、硝苯地平片+美托洛尔片注意：三种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂。（备注：参考第8版内科学第五章第一节及保康县新农合目录）,降压治疗的益处,主要是通过长期控制血压
7、达到的，所以高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危或很高危患者。在每个患者确立有效治疗方案血压控制后，仍应继续治疗，不应随意停止治疗或频繁改变治疗方案，停降压药后多数患者在半年内又恢复到原来的血压水平。由于降压治疗的长期性，因此患者的治疗依从性十分重要。,糖尿病定义及2型糖尿病分型,糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。2型糖尿病：是以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。,糖尿病诊断标准,妊娠糖尿病的诊断标准,妊娠糖尿病的诊断定义为达到或者超过下列至少一项指标：（孕24-28周行75gOGTT筛
8、查）,2型糖尿病门诊口服药物治疗(基药),双胍类二甲双胍片 0.25-0.5口服 日3-4次 每日最大剂量不超过2g适应症：作为2型糖尿病治疗一线用药，可单用或联合其他药物；1型糖尿病：与胰岛素联合应有可能减少胰岛素用量和血糖波动。禁忌症或不适应证：肾功能不全、肝功能不全、缺氧、及高热患者禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；1型糖尿病不宜单独使用本药；2型糖尿病合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳妇女等；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者。,磺脲类,格列吡嗪 2.5-5mg 日1-3次 餐前半小时或格列本脲 2.5-5mg 日1-2次 餐前半小时（60岁以上老年
9、人慎用）适应症：作为单药治疗主要应用于新诊断的2型糖尿病非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。禁忌症或不适应证：1型糖尿病，有严重并发症或细胞功能很差的2型糖尿病，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围手术期，全胰腺切除术后，对磺脲类过敏或有严重不良反应者等。,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 50-100mg 咀嚼 进餐时 日1-3次适应症：空腹血糖正常或不太高而餐后血糖明显升高者。可单独用药或与其他降糖药物合用。禁忌症或不适应证：肠道吸收甚微，通常无全身毒性反应，但肝肾功能不全者仍应慎用。不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。1型糖尿病不宜单独使用。（参考第八版内科学第二十一章）,2型糖尿病控制目标,糖尿病饮食手掌新法则,
