1、危重病人的评估与急救,14F毛建芬,主要内容,危重病人观察记录,危重病人评估（个案）,护理评估方法,护理评估内容,危重病人的范畴,哪些病人是危重病人？,病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人共同的特征：病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食。,危重病人有哪些护理问题,1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4自理缺陷 与病人体力
2、及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险 与意识障碍有关。6排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。7焦虑 与面临疾病威胁有关。,怎么评估？,危重症患者的评估,,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 以下或血压时高时低,快速评估生命体征,实战案例,入科时评估,患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血压185/101mmHg，血氧饱和度88
3、%，既有糖尿病、高血压。,病史,入科时评估,面罩吸氧 经一条留置针静脉输液 无其它管道,情景二,患者入室即刻评估,遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道,病情变化时评估,当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？,情景三,患者入室即刻评估,解决最危 急的状况,并发症的预防护理,褥疮泌尿系感染肺部感染消化道出血预防深静脉血栓形成,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第
4、二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血）,第四步 评 估Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急救措施与流程,解决最危急状况,有效清理呼吸道,休克,脑复苏,急性肾功能衰竭,检验检查,病人心跳骤停时护士应怎么做?,1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。3、医生到后由医生继续实施心肺复苏4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5、氧气吸入，必要
5、时吸痰。,病人心跳骤停时护士应怎么做?,6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录.,全面、整体的护理观察与评估,环境安全,床单位,从头到脚的观察,专科疾病观察,临床辅助检查资料,仪器设备运作情况,液体管理,护理评估的原则,病史、完整的体格检查及护理评估不一定对危重病患者有帮助关键是注意抓住护理的重点及抢救的黄金时机评估需要连续不断进行,危重病人护理观察的范围,危重病人护理观察方法,个案分享,病史： 患者男，90岁，因COPD急性发作入院两天。有糖尿病史；高血压、最高时超200mmHg;心律失常，需用可达龙静脉控制；既往有气胸病史，1小时前发现有张力性气胸，30 分钟前心跳呼吸骤停，经抢救后心跳恢复，无自主呼吸，昏迷。经两条留置针静脉输液。,分享,我们存在哪些缺陷？,定性思维遗漏信息没有真正沟通不关注检查检验评估条理不清晰知识不够支撑,谢谢,
