胃肠外科学完整腹部损伤常见腹部创伤.ppt

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资源描述

1、腹 部 损 伤Abdominal Trauma,第二节 常见腹部创伤,腹壁损伤闭合伤常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理;血肿为不移动的触痛性包块,可保守治疗,或手术清除血肿。开放伤非穿透性伤应行清创术;穿透性伤应先剖腹探查,后清创。,2/52,脾破裂splenic rupture,腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脏长约1274cm,重约150200克,被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血,单纯伤10死亡率。包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜),后者最为常见。损伤特点:闭合伤中发生率高。诊断要点:受伤部位,腹内出血,腹膜刺激征。治疗

2、原则:保命第一,保脾第二。,3/52,脾脏损伤:保守治疗,适应证:血液动力学稳定;腹膜刺激征不明显;影象学提示血肿包裹在脾内;无活动性出血现象;具有随时中转手术条件;能排除腹内其它脏器伤可能。,4/52,脾脏损伤:分级,级:包膜撕裂级:脾实质破裂较浅未及脾门级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂级:脾血管主干离断或粉碎性破裂,5/52,脾脏损伤分级与治疗方法选择, 非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植,6/52,脾脏损伤:手术方法,脾切除术:脾破裂级;病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术:脾破裂级脾修补术:脾破裂I、II

3、级脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂自体脾移植术:全脾切除后2320.30.4cm脾组织片,移植量为1/3脾脏,7/52,8/52,9/52,保脾原则:,先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。,10/52,脾脏损伤:延迟性脾破裂,外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿,36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点:伤后有间歇期,症状大部分缓解;再次破裂一般发生在两周以内。表现:失血性休克和腹膜炎治疗:脾脏切除,11/52,脾脏损伤:暴发性感染OPSI,Overwhelming Postspl

4、enectomy Infection, OPSI1952年,King发现。主要发生在儿童。死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间:24小时以内突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷,伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。,12/52,病案思考,男,50岁。主诉:左胸部外伤3天。病史:入院前3天,骑车上班,不慎跌倒,左下胸部被车把撞伤,伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息,8小时后腹痛突然加剧,并感头晕、乏力、口渴,烦躁不安,急诊入院。体检:T36,P110次/分,R24次/分,BP10/6kpa。发育营养中等,神志清楚,急性病容,贫

5、血貌,颈软,气管居中,心肺阴性。腹式呼吸减弱,左季肋部见46cm2大小淤血班、局部压痛明显,全腹压痛、反跳痛,以左上腹为甚,移浊(+),肠鸣弱。辅查:RBC31012/L,Hb80g/L,WBC5109/L,尿常规正常。X线腹透左膈升高,活动受限,膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问:诊断及依剧、治疗要点,诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转为真性破裂)、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤,肝破裂rupture of liver,体积大,重量大,质地脆,易受伤血运丰富,结构功能复杂,死亡率和并发症率高诊断要点:受伤部位,休克表现,腹部体征,辅检。处理原则:早期手术。

6、有效止血,彻底清创,防止胆瘘,充分引流。手术方法:缝合(suture)、填塞(packing)肝动脉结扎 (hepatic artery ligation)切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy)肝门阻断(inflow occlusion),14/52,肝损伤分级,美国创伤外科学会(AAST)1994年分为-级。级:深度1cm的浅表裂伤或10%肝表面积的包膜下小血肿;级:占肝表面10%50%的包膜下血肿或2 cm的肝实质内血肿,或伴活动性出血的深1-3cm,而10 cm的裂伤;级:是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血,或肝实质内血肿2cm或

7、扩展,或肝裂伤深度3cm;级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血,肝实质破裂达25%50%的肝叶;级:肝实质破裂50%的肝叶,近肝静脉损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉损伤);级是肝撕脱伤。,15/52,肝损伤修补术,1剪去创缘碎片2间断褥式缝合3大网膜覆盖止血,16/52,肝外胆道损伤,损伤特点:多伴合并伤,胆汁污染重。诊断要点:探查时肝下积有胆汁。手术方法:胆囊损伤:切除胆囊;胆道损伤:修补+管引流,或胆肠吻合术。,17/52,胰腺损伤 injury of pancreas,受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。损伤特点:位置隐蔽,合并伤多,死亡率高。诊断要点:上腹部受伤史,腹膜刺激征,休克,血

8、、尿、腹液淀粉酶高,超和提示。治疗原则:全面探查,彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 手术方法:胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术;胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术;近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术;近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合;胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术;胰十二指肠切除术(Whipple手术)。,手术的目的是旷置十二指肠,减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后,十二指肠内置乳胶管减压至体外,胃窦部切除B-式胃空肠吻合术,迷走神经干切断术,胆总管或胆囊切开减压。,胃大部切除,胰大部及十二指肠切除,胰管空肠吻合,胆管空肠吻合,胃空肠吻合。,

9、18/52,胃损伤,损伤特点:穿透伤多。诊断要点:上腹部受伤史,休克,腹膜刺激征,胃管内有血,线示膈下游离气体。治疗原则:止血、清创、修补。手术方法:胃修补术;胃部分切除术。注意:不要遗漏胃后壁。,19/52,十二指肠损伤 injury of duodenum,损伤特点:少见,合并伤多,容易遗漏,死亡率高。诊断要点:上腹或右上腹受伤史,术前不易确诊;术中探查发现以下情况,应考虑:腹膜后组织变黄绿色,腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死,十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿,腹膜后组织间气肿,右肾周围有空气、肿胀。治疗原则:手术为主。手术方法:肠壁内血肿:小血肿自行吸收;大血肿切开清除,浆肌层缝合; 十二指肠

10、穿孔:两层横向修补;十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术;胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。,Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级:级:十二指肠挫伤,有十二指肠壁血肿,但无穿孔和胰腺损伤;级:十二指肠破裂,无胰腺损伤;级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤;级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。,20/52,小肠破裂rupture of small intestine,损伤特点:发生率最高,可多处穿孔。诊断要点:腹膜刺激征。治疗原则:手术为主。手术方法:修补;切除吻合。肠切除术指征:缺损过大或长的纵行裂伤,多处破裂集中在一段肠管上,肠管严重挫伤,血运障碍,肠壁内或系膜缘大血肿,系膜严重挫裂伤

11、或撕脱,需注意短肠综合征。,21/52,结、直肠损伤 rupture of colon,损伤特点:多为开放伤,合并伤;血运差,污染重。直接外力:横结肠、乙状结肠多挤压:盲肠;骨盆伤多伤直肠。诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。治疗原则:尽早手术。手术方法: 各段肠管损伤的常用手术方法: 结肠造口或外置肠管回纳时机:,. 一期手术: 指征:休克不严重;不超过两个以上腹内脏器伤;粪便流出少,腹腔污染轻;伤后8小时以内手术;右半结肠损伤;腹壁无广泛的组织损伤。方法: 缝合修补;切除吻合。. 二期手术:指征:不适合于一期手术者。方法:损伤肠袢外置术;伤部缝(吻)合修补+近端造口术;伤段切除+两端造口;伤段

12、切除+近端造口+远端缝闭。,全身状况恢复;局部炎症控制;缝(吻)合口愈合;其他伤部愈合;钡灌远端通畅;肠道准备完善。,22/52,病 例,患者,男性,48岁,农民。入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛,初为中上腹痛,渐波及全腹,程度加重。呕吐1次,未作治疗送来本院。体检:T 38.8 ,P 110/min,BP 103/75mmHg。呻吟,痛苦容,躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹,腹式呼吸受限,全腹有触痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音消失。血红蛋白95g/L,白细胞15.5109/L,中性0.89,淋巴 0.09,单核0.02。,入院诊断:腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂)。

13、予以持续胃肠减压,输液。入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离腹腔有约900ml混有粪便的脓液,横结肠中段有一直径2.5cm破口。吸尽腹腔脓液,结肠破口修补, 冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。,23/52,结肠损伤3次手术教训分析,病人男,11岁。于1985年4月从2m高跳下摔倒,竹桩刺伤右侧阴囊,腹痛2小时入院。全腹有明显肌紧张、压痛,肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术,见盲肠外侧有4cm破裂口。行盲肠修补,腹腔引流。术后10小时发现右侧血气胸,又行胸腔闭式引流。术后第2天,腹痛不缓解,腹腔引流管排出深褐色液体,T39,考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹,发现腹腔广泛粘连,多处肠间脓肿,盲肠修补处无渗漏

14、,但其上10cm之升结肠前外侧壁上有0.5cm穿孔被遗漏。遂作右半结肠切除、回肠-横结肠端端吻合。并将吻合之肠管经探查切口上端拖出外置,剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合。术后第8天外置吻合口瘘切口红肿化脓。第18天切口裂开。在抗感染和静脉营养治疗 下,5周后瘘及切口愈合,但形成巨大切口疝,经修补治愈。,分析:,本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈,有以下教训:(1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因:术中停电。剖腹切口偏下,长度不够,不能满足对上腹脏器作直视检查的要求,对结肠多发伤缺乏应有的警惕 。结肠穿孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富,在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血 ;穿孔小结肠内容物

15、也不易外溢,孔眼无粪汁,故未发现。因此,遇易发生劈裂或分叉 的刺物损伤,要警惕多方向的多发损伤。,25/52,分析:,(2)再次手术的失误:术式选择不恰当。第1次 手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染,形成脓肿。因此,不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最恰当的做法是游离升结肠,将穿孔处外置造口。肠袢外置的径路错误:正确的 方法是在恰当部位另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合,而且在吻合口瘘、切口裂开发生后,使切口的再缝合困难,漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔,增加了治疗难度。(3)术后处理的不足: 术后未加腹带。未采取有效措施控制感染。早期未行静脉营养支持。,26/52,肛门、肛管损

16、伤,保存组织,缝合括约肌,充分引流,乙状结肠造口;肛管损伤:横向缝合,充分引流,乙状结肠造口。,27/52,腹膜后血肿,原因:骨盆骨折;腹膜后脏器伤;大血管伤。诊断:失血性休克,超、提示;术中发现。原则:单纯性腹膜后血肿,不伴有腹内脏器或大血管伤,血液动力学稳定,采用非手术治疗;手术中,稳定而非进性行性增大者,可不必打开后腹膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。方法:清除血块,彻底止血,修复或切除脏器。,28/52,多器官损伤误诊致死1例分析,女性,63岁。被人以物击伤头顶胸腹等处近1小时于1998年8月28日急诊入院。查体:T37.5,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神志清

17、楚,痛苦貌。左头顶枕部有一约15cm弧形裂口,边缘整齐,深及骨膜,皮肤剥离成皮瓣状。双眼瞳孔等大,光反应好。前胸皮肤肿胀压痛,无胸廓挤压痛。腹平,全腹轻压痛,肝脾触诊欠满意,Murphy征(+),移浊(),肠鸣音减弱。病人伤后曾呕吐1次,导出血性尿500ml,麦氏点诊断性腹穿()。来院后即行清创缝合,肌注TAT1500, 再抗菌、止血、输液等治疗。尿Ph4.5、BLD(+)、URO()。B超检查提示急性胆囊炎、肝脾胰未见异常、双肾小结石、膀胱左上方大片液性暗区。腹部平片未见膈下游离气体。生理盐水灌注膀胱无内漏。拟诊:头皮切割撕脱伤,脑挫伤,多处软组织挫伤,肠壁膀 胱挫伤,左下腹前壁瘀血,急性胆

18、囊炎,双肾结石。病人除恶心欲吐、右上腹痛较明显外,病情基本稳定,流汁饮食。,29/52,多器官损伤误诊致死1例分析,入院24小时 ,病人诉上腹略胀,考虑为肠壁挫伤引起肠胀气所致。但入院30小时 病人翻身时突感左上腹痛,并即出现胸闷心慌、视物不清、全身乏力。查体:面色苍白,腹膨隆,血压测不到,腹穿抽出不凝血液。考虑脾破裂,失血性休克。抗休克同时拟急诊手术,但终因病情急危,于送手术途中因心跳呼吸停止,抢救无效死亡。尸检报告:脑挫伤,胃十二指肠、空回肠肠壁挫伪,胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔,肠系膜撕裂,膀胱壁挫伤,脾破裂,左下腹前壁 挫伤瘀血。讨论:1.误诊原因? 2.从中吸取什么教训?,30/

19、52,误诊原因分析:,本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外伤性穿孔,在诊治中均被漏诊。原因有:延迟性脾破裂潜伏期隐匿。腹穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可靠诊断方法,但本病人是阴性。十二指肠穿孔可不出现膈下游离气体,本例过分相信腹部平片和B超报告,未再进行追踪观察。对病史及体检重视不够,对右上腹痛及全腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致,说明临床医师对多发伤认识不足,思路狭窄。,31/52,教训:,多发伤临床表现复杂,受伤初期可无明确体征。在行保守治疗时,应由有经验的医生进行连续观察,如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑难决时,宁可尽早剖腹。对于闭合性腹部损伤的病人应掌握“宁宽不紧

20、”的手术原则。腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法,阳性率达90%以上。阳性结果肯定有诊断价值,但阴性结果也不能完全排除内脏伤,必要时应变换体位或隔段时间再穿或腹腔灌洗。在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进行X线、B超等动态观察。,32/52,思考题,患者,男,38岁,左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。病史:3小时前,患者被他人用刀刺伤,伤及左上腹,右背部,伤后觉伤处疼痛,伤口出血,继之觉气紧,腹痛;并发现肠管经腹部伤口,突出体表。气紧较轻,可忍受,不伴有咳嗽、咯血,很快腹痛遍及全腹,以左上腹为甚,呈持续性,并渐加重,自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:T36,P84次/分,R23次/分,

21、BP13/9Kpa,神清;检查合作, 头颈无异常,右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通,有鲜血外渗,右侧语颤减弱,叩诊为过清音,呼吸音减弱,心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口,与腹腔相通,有的50cm长的肠管突出,呈紫黑色,少部分充血,全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:Hb 125g/L,RBC 4.51012/L, WBC 9109/L,N O.78,L O.22。写出对本病诊断及诊断依据写出治疗原则,1.诊断:左上腹壁穿通性损伤肠坏死肠穿孔 弥漫性腹膜炎右侧开放性气胸依据: 左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛,伤口出血气紧,腹痛,腹痛遍及全腹,以左上腹为甚,呈持续性,口渴、心慌右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通,有鲜血外渗,右侧语颤减弱,叩诊为过清音,呼吸音减弱左上腹有一约6cm长的伤口,与腹腔相通,有的50cm长的肠管突出,呈紫黑色全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛2. 手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸,33/52,

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