1、产科疾病诊断的书写与ICD-10分类,疾病诊断的填写顺序主要诊断选择原则主要诊断选择原则的具体运用如何在HIS系统上选择ICD-10案例分析,一、疾病诊断的填写顺序,主要治疗的疾病在前， 未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。本科的疾病在前，他科的疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写， 病因在前，症状在后。,一、疾病诊断的填写顺序,原发疾病在前，继发疾病在后。急性疾病在前，慢性疾病在后。后遗症在前，原手术或疾病史在后。花费医疗时间多的病在前，时间少的在后。,二、主要诊断的选择原则,主要诊断的正确选择意义： 住院患者的疾病谱疾病顺位病种平均住院日病种平均费用DRGs预付费
2、制,二、主要诊断的选择原则,原则：对健康危害最严重（危害性）花费医疗精力最多（费用性）住院时间最长（时间性）,二、主要诊断的选择原则,当健康危害、医疗精力、住院时间相似时: 患者同时具有慢性病与急性病的， 选择急性病为第一诊断。有传染性疾病与非传染性疾病的， 选择传染性疾病为第一诊断。有损伤或中毒与其它疾病并存的， 选择损伤或中毒为主要诊断。,产科疾病选择最主要并发症为主要诊断1人工流产或自然流产，同时行节育手术者，选择人工流产或自然流产为主要诊断。分娩同时行节育手术者，选择分娩的并发症为主要诊断。例1：病人怀孕9周因计划生育入院行人工流产， 同时放置宫内节育器选择：早期人工流产 O04.90
3、0 例2：产妇因漏斗骨盆入院，未进入产程即行剖宫产， 同时行双侧输卵管结扎术选择：骨盆出口狭窄 O33.301,三、主要诊断选择原则的具体运用,2当产科患者进行了某种手术或操作，如：剖宫产，产钳分娩，此时如果指出了手术操作原因，就选手术择操作的指征为主要诊断；如果未提及手术操作的原因(即无任何并发症的)，选择手术操作(O80-O84)作为主要诊断。例3：产妇因胎儿宫内窘迫入院待产，未进入产程即行剖宫产选择：胎儿宫内窘迫 O36.302例4：产妇因产程中出现胎儿宫内窘迫，羊水度，即行剖宫产选择：分娩并发羊水型胎儿宫内窘迫 O68.101例5：产妇因胎儿臀位入院待产，未进入产程即行剖宫产选择：臀先
4、露 O32.101,三、主要诊断选择原则的具体运用,例6：产妇因胎儿臀位导致梗阻性分娩，即行剖宫产选择：臀先露致梗阻性分娩 O64.100例7：产妇因潜伏期延长而行剖宫产选择：潜伏期延长 O63.003例8：产妇没有任何并发症，要求剖宫产的选择：无指征剖宫分娩 O82.900例9：产妇没有任何并发症，头位顺产选择：头位顺产 O80.000,三、主要诊断选择原则的具体运用,以危及母婴生命安全的问题作为主要诊断例10：前置胎盘大出血、脐带绕颈、胎膜早破选择：前置胎盘伴出血 O44.100例11：羊水栓塞、产科DIC、脐带绕颈选择：羊水栓塞 O88.100例12：严重胎儿宫内窘迫（羊水度）、胎膜早破
5、、轻度贫血选择：分娩并发羊水型胎儿宫内窘迫 O68.101例13：重度先兆子痫、胎膜早破、脐带绕颈选择：重度先兆子痫 O14.100,三、主要诊断选择原则的具体运用,以投入医疗力量最大，花费医疗精力最多的问题为主要诊断例14：疤痕子宫、即时产后出血、妊娠期糖尿病、轻度贫血选择：产后即时出血 O72.101例15：中央型前置胎盘、帆状胎盘、轻型胎盘早剥选择：前置胎盘不伴出血 O44.000例16：重度先兆子痫、胎膜早破、产后出血， 因“产后出血”行抢救选择：产后即时出血 O72.101,三、主要诊断选择原则的具体运用,5在众多的并发症中选择较为严重的并发症为主要诊断例17：胎膜早破、脐带绕颈、帆
6、状胎盘选择：24h内入产程的胎膜早破 O42.000例18：胎膜早破、羊水过少选择：羊水过少 O41.000,三、主要诊断选择原则的具体运用,6梗阻性分娩进行产科干预的情况为主要诊断例19：持续性枕横位、胎膜早破、妊娠合并糖尿病选择：持续性枕横位难产 O64.001 总结，产后出血、梗阻性分娩、重度先兆子痫、严重的胎儿宫内窘迫、羊水栓塞常作为主要诊断。,三、主要诊断选择原则的具体运用,四、如何在HIS系统上选择ICD-10,在HIS系统上选择ICD-10时，可以输入中文进行模糊搜索。在搜索到相关疾病诊断时，相应的ICD码将自动关联。 注意前后的疾病名称，选择一个更精确的疾病诊断。,四、如何在H
7、IS系统上选择ICD-10,1. 本专科主要的病种有：胎盆不称、梗阻性分娩、胎儿宫内窘迫、产科出血、产科DIC 、妊娠合并症 、产科子痫、胎膜早破、巨大儿等。,四、如何在HIS系统上选择ICD-10,2. 胎盆不称的 ICD-10分类： 胎儿先露异常 O32.000-O32.900 未进入产程 骨产道异常 O33.000-O33.301 母体和胎儿混合原因 O33.400 胎儿过大 O33.500-O33.501 其他胎儿原因 O33.600-O33.700胎盆不称 未特指 O33.900 软产道异常 O34.000-O34.900 胎位不正和先露异常 O64.000-O64.900 进入产程
8、 母体骨盆异常 O65.000-O65.900 胎儿过大 O66.200-O66.202,四、如何在HIS系统上选择ICD-10,3. 胎儿宫内窘迫的 ICD-10分类： 未特指 O36.302 未进入产程 胎心型 O36.304 羊水型 O36.305 混合型 O36.301胎儿宫内窘迫 胎监型 O36.800-O36.801 胎心型 O68.000-O68.003 羊水型 O68.100-O68.101 进入产程 混合型 O68.200-O68.201 胎监型 O68.800 未特指 O68.900,四、如何在HIS系统上选择ICD-10,4. 产科出血的 ICD-10分类： 前置胎盘 O
9、44.100-O44.103 产前 胎盘早期剥离 O45.000-O45.001 其他 O46.800 未特指 O46.900 产科出血 其他 O67.800 产时 未特指 O67.900 第三产程 O72.000-O72.002 产后 即刻 O72.100-O72.101 延迟性和继发性 O72.200-O72.202,四、如何在HIS系统上选择ICD-10,5. 产科DIC的 ICD-10分类： 胎盘早期剥离 O45.000-O45.001 产前 未特指 O46.000-O46.001 产科DIC 产时 O67.000 产后 O72.300-O72.301,四、如何在HIS系统上选择ICD
10、-10,6. 妊娠合并症的 ICD-10分类： 原有高血压 O10.000-O10.900 原有高血压，并发蛋白尿 O11.x00-O11.x01 妊娠高血压 妊娠高血压，不伴有有意义的蛋白尿 O13.x00-O13.x02 妊娠高血压，伴有有意义的蛋白尿 O14.000-O14.900 未特指 O16.x00 原有的I型糖尿病 O24.000 原有的II型糖尿病 O24.100 原有与营养不良有关的糖尿病 O24.200妊娠糖尿病 原有的未特指的糖尿病 O24.300-O24.301 妊娠期发生的 O24.400 未特指 O24.900,四、如何在HIS系统上选择ICD-10,7. 产科子痫
11、的 ICD-10分类： 轻度 O13.x02 先兆子痫 中度 O14.000 重度 O14.100-O14.102 产科子痫 未特指 O14.900 妊娠期 O15.000-O15.001 子 痫 分娩期 O15.100-O15.101 产褥期 O15.200-O15.201 未特指 O15.900,四、如何在HIS系统上选择ICD-10,8. 胎膜早破的 ICD-10分类： 在24小时内产程开始 O42.000 在24小时后产程开始 O42.100 胎膜早破 由于治疗而使产程延迟 O42.200 未特指 O42.900 尽可能少用,四、如何在HIS系统上选择ICD-10,9. 巨大儿的 IC
12、D-10分类： 未进入产程 O33.500-O33.501巨大儿 进入产程 O66.200-O66.202 未考虑，出生后 P08.000-P08.100,五、案例分析,案例一： 主要诊断：G1P1孕40+6周ROP剖宫产 其他诊断：羊水过少 胎儿窘迫 一足月成熟活男婴 病人因“产程中胎儿窘迫”行急诊剖宫产术诊断排序： 主要诊断： 分娩并发羊水型胎儿宫内窘迫（G1P1孕40+6周ROP剖宫产） O68.101 其他诊断：羊水过少 O41.000 单胎活产（一足月成熟活男婴） Z37.000,五、案例分析,案例二： 主要诊断：G4P2孕38+6周LOA顺产 其他诊断：慢性无症状乙型肝炎病毒携带者
13、 会阴裂伤（I度） 脐带缠绕 一足月成熟活男婴 诊断排序： 主要诊断： 分娩时会阴I度裂伤（G4P2孕38+6周LOA顺产） O70.000 其他诊断：脐带绕颈 O69.101 乙型表面抗原携带者 Z22.502 单胎活产（一足月成熟活男婴） Z37.000,五、案例分析,案例三： 主要诊断：G1P1孕35+2周LOA剖宫产 其他诊断：羊水过少（临界） 主动脉瓣关闭不全（中-重度） 二尖瓣关闭不全（轻度） 早产 一早产活女婴 病人因“主动脉瓣关闭不全（中-重度）、二尖瓣关闭不全（轻度）”行剖宫产术诊断排序： 主要诊断：妊娠合并心血管病（G1P1孕35+2周LOA剖宫产）O99.419 其他诊断
14、：二尖瓣及主动脉瓣关闭不全（轻度+中-重度） I08.006 羊水过少（临界） O41.000 早产不伴自然临产 O60.300 单胎活产（一早产活女婴） Z37.000 低出生体重儿 P07.101,五、案例分析,案例四： 主要诊断：G2P1孕36+6周LOA顺产 其他诊断：胎膜早破 妊娠期糖尿病 会阴I度裂伤 早产 一早产活男婴 诊断排序： 主要诊断： 24h内入产程的胎膜早破（G2P1孕36+6周LOA顺产） O42.000 其他诊断： 妊娠期并发糖尿病 O24.400 分娩时会阴I度裂伤 O70.000 提前自然临产伴早产 O60.100 单胎活产（一早产活男婴） Z37.000 早产
15、儿 P07.300,五、案例分析,案例五： 主要诊断：G1P1孕41+6周LOA剖宫产 其他诊断：一足月成熟活男婴 患者要求行剖宫产术诊断排序： 主要诊断： 无指征剖宫分娩 （ G1P1孕41+6周LOA剖宫产）O82.900 其他诊断： 单胎活产（一足月成熟活男婴） Z37.000,五、案例分析,案例六： 主要诊断：G1P1孕37+6周LSA剖宫产 其他诊断：臀位（混合臀先露） 胎儿宫内生长受限 疤痕子宫 妊娠合并粘膜下子宫肌瘤 盆腔炎性疾病后遗症 一足月成熟活女婴因“混合臀先露、疤痕子宫”行剖宫产 诊断排序： 主要诊断： 臀先露 （ G1P1孕37+6周LSA剖宫）O32.101 其他诊断
16、：胎儿生长不良产妇医疗 O36.500 妊娠合并子宫瘢痕 O34.201 妊娠合并子宫体肿瘤（粘膜下子宫肌瘤） O34.102 妊娠合并盆腔炎 O23.501 单胎活产（一足月成熟活女婴） Z37.000,五、案例分析,案例七： 主要诊断：G1P1孕40+5周LOA剖宫产 其他诊断：试产失败 左侧输卵管系膜囊肿 一足月成熟活女婴因“试产失败”行剖宫产 诊断排序： 主要诊断： 试产失败后剖宫产（G1P1孕40+5周LOA剖宫产） O66.401 其他诊断： 妊娠期合并先天性畸形 O99.807 先天性卵巢冠囊肿 Q50.503 单胎活产 （一足月成熟活女婴） Z37.000,五、案例分析,案例八
17、： 主要诊断：G2P1孕37+3周正枕后位剖宫产（急症） 其他诊断：持续性枕后位 胎头下降停滞 宫颈机能不全 胎膜早破 慢性盆腔炎性后遗症 一足月成熟活男婴因“持续性枕后位”行急症剖宫产 诊断排序： 主要诊断： 持续性枕后位难产（ G2P1孕37+3周正枕后位急症剖宫产 ） O64.002 其他诊断：活跃期停滞 O63.001 妊娠合并宫颈机能不全 O34.301 24h内入产程的胎膜早破 O42.000 妊娠合并盆腔炎 O23.501 急症剖宫分娩 O82.100 单胎活产（一足月成熟活男婴） Z37.000,五、案例分析,案例九： 主要诊断：G1P1孕38周LOA顺产 其他诊断：宫颈裂伤
18、产后出血 中度贫血 一足月成熟活女婴因“产后出血”行抢救 诊断排序： 主要诊断：产后即时出血（ G1P1孕38周LOA顺产） O72.101 其他诊断：宫颈产科裂伤 O71.300 妊娠合并中度贫血 O99.006 单胎活产（一足月成熟活女婴） Z37.000,五、案例分析,案例十： 主要诊断：G1P1孕39周LOA顺产 其他诊断：胎盘早剥（I度） 贫血（轻度） 一足月成熟活女婴 诊断排序： 主要诊断：胎盘早期剥离（ G1P1孕39周LOA顺产） O45.900 其他诊断： 妊娠期合并轻度贫血 O99.005 单胎活产（一足月成熟活女婴） Z37.000,五、案例分析,案例十一： 主要诊断：G
19、2P1孕39+6周LOA剖宫产 其他诊断：妊娠期糖尿病 相对头盆不称 一足月成熟活男婴 诊断排序： 主要诊断： 头盆不称（ G2P1孕39+6周LOA剖宫产） O33.900 其他诊断：妊娠期并发糖尿病 O24.400 单胎活产（一足月成熟活男婴） Z37.000,五、案例分析,案例十二： 主要诊断：G2P2孕39+6周LOA剖宫产 其他诊断：疤痕子宫 中度贫血 一足月成熟活女婴 因“患者要求、疤痕子宫”行剖宫产诊断排序： 主要诊断： 妊娠合并子宫瘢痕 （ G2P2孕39+6周LOA剖宫产）O34.201 其他诊断：妊娠合并中度贫血 O99.006 单胎活产（一足月成熟活女婴） Z37.000,谢 谢！,
