1、冠心病护理查房內二科,冠心病的定义,冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称为缺血性心脏病。,病史介绍,一般资料：7床，吴丽婵，女，65岁因反复头晕、胸闷20余年，再发加重4小时于2017-2-20日18:38入院主要诊断： 冠心病 心绞痛 高血压,病史介绍,现病史： 患者20余年来无明显诱因出现反复头晕，无头痛、视物旋转、耳鸣，有胸闷，呈持续性，无胸痛、气促，无呼吸困难、咳嗽，无呕吐、腹痛，无肢体活动障碍，无意识障碍，曾在我院就诊，诊断“1、冠心病 心绞痛 心功能I级2、高血压3级”，予改善循环
2、、营养心肌细胞、扩张冠脉等治疗，症状好转出院，4天前无明显诱因再次出现上述症状，性质同前，曾在当地社区卫生服务站就诊（具体治疗不详），效果欠佳，并呈进行性加重，今我院门诊就诊，测血压210/120mmHg，为进一步诊治门诊收入院。既往史：无体查：T36.3，P65次/分，R20次/分，Bp210/120mmHg辅助检查：心电图：窦性心律 ST段压低 T波改变。指脉氧：98%。电脑血糖：7.2mmol/l。护理评估：生活自理能力：60分，跌倒评分：35分。,病史介绍,主要病情：20/2(第1天)：BP210/120mmHg,神清、精神差，诉有头晕，胸闷，呈持续性 ，无胸痛、气促，入院后予告病重、
3、心电监护、吸氧、控制血压、 0.9%NS+硝酸甘油针15mg以3ml/h起始量泵入扩张冠脉21/2（第2天）：17：00测BP122/65mmHg，诉无头晕，活动后感少许胸闷，休息可缓解，遵医嘱予停心电监护，硝酸甘油针组已泵完，报告任雄志医生，遵医嘱予不维持。22/2（第3天）：8:49测血压128/80mmHg，诉无头晕、胸闷、无胸痛，遵医嘱予停病重。,辅助检查,丙谷转氨酶：43U/L(0-40) 乳酸脱氢酶 ：311U/l(135-225）总胆汁酸：12.6nmol/l（0-10） 同型半胱氨酸：15.62umol/l（0-15）肌红蛋白：71.85ng/ml（25-58） 氯：108.7
4、mmmol/l（96-106）肌酸激酶：423u/l（24-195） 尿微量白蛋白：67.7mg/l（0-30）超声结果提示：双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉粥样硬化。 左心房增大、左室稍大、左室舒张功能降低。,目前治疗,口服药物：氯吡格雷 厄贝沙坦胶囊 曲美他嗪 泮托拉唑钠肠溶胶囊 硝酸异山梨酯片 硝苯地平控释片 阿司匹林肠溶片 美 托洛尔缓释片 静脉用药：舒血宁,疼痛：与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺 氧有关 焦虑/恐惧：与心绞痛反复发作担心疾病预后及用药费用有关 并发症：急性心肌梗死 知识缺乏：对冠心病、高血压的疾病过程、治疗和危险因素不了解 跌倒：与头晕、血压升高有关 营养失调：与低
5、于机体需要量，疾病消耗有关 自理能力缺陷：与疾病限制卧床休息、乏力有关。,护理问题,1、密切观察生命体征、神志、瞳孔、头晕、胸闷的情况，注意药物的疗效及副作用2、心理护理：做好心理指导工作，讲解本疾病相关知识，消除患者思想顾虑，帮助树立战胜疾病的信心3、饮食护理：指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，每日盐摄入不超过5g/天，保持大便通畅，勿用力排便。4、防跌倒护理措施：教会其使有床头铃，告知其防跌倒十知道，床头挂跌倒警示牌，重点交接班。5、疾病知识指导：教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法，指导病人正确用药、学会观察药物疗效和不良反应，嘱病人随时携带硝酸酯类药物以备发作时急救，警惕心
6、肌梗死。6、休息、活动指导：急性期应卧床休息，避免做不胜任的体力劳动，适当运动，养成定时排便的习惯，避免便秘，以免用力排便而加重病情。7、坚持服药，高血压、冠心病患者需要长期服药，要定时服药，不可擅自服用多种药或自行停药、换药，在用药过程中，学会自我监测脉搏、血压,护理措施,目前待解决的问题,如何正确进行服药指导？,氯吡格雷适应症:氯吡格雷用于以下患者，预防动脉粥样硬化血栓形成事件：心肌梗死患者、近期缺血性卒中患者、确诊外周动脉性疾病的患者。急性冠脉综合征的患者非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。用于ST段
7、抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联合，可合并在溶栓治疗中使用。,用法用量:氯吡格雷的推荐剂量为75mg每日一次,不良反应：在临床研究和上市报告中出血是最常见的不良反应氯吡格雷+阿司匹林组出血增加,阿斯匹林,适应症:用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗塞、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成，也可用于不稳定型心绞痛。,用法用量:口服，每日100mg（，一日1次；或遵医嘱。,禁忌:已知对本品过敏的患者。服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘，荨麻疹或过敏反应的患者。禁用于冠状动脉搭桥手术（CABG）围手术期疼痛的治疗。有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者。有活动
8、性消化溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者。重度心力衰竭患者。,不良反应:较常见的有恶心、呕吐，上腹部不适或疼痛等胃肠道反应（发生率3% 9%），停药后多可消失。长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡。过敏反应：出现于0.2%的病人，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。多为易感者,服药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称为阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联症，往往与遗传和环境因素有关。,厄贝沙坦胶囊,适应症:高血压病,用法用量:口服，推荐起始剂量为0.15g（2粒），每日一次。根据病情可增至0.3g（4粒），每日一次。可单独使用，也可与其它抗高血压药物合用。对重度高
9、血压及药物增量后血压下降仍不满意时，可加用小剂量的利尿剂（如噻嗪类）或其他降压药物。,不良反应:常见不良反应为：头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，一般程度都是轻微的，呈一过性，多数患者继续服药都能耐受。罕有荨麻疹及血管神经性水肿发生。文献报道本品不良反应发生率大于1%的有：消化不良/胃灼热感、腹泻、骨骼肌疼痛、疲劳和上呼吸道感染，但与空白对照组比没有显著性差异。大于1%，但低于对照组发生率的有腹痛、焦虑/神经质、胸痛、咽炎、恶心呕吐、皮疹和心动过速等。低血压和直立性低血压发生率约为0.4%。,曲美他嗪,适应症:心绞痛发作的预防性治疗。眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗,用法用量:每24小时60mg：每日3
10、次，每次1片，三餐时服用。,不良反应:罕见胃肠道不适(恶心、呕吐)。,泮托拉唑,适应症:适用于活动性消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）、反流性食管炎和卓-艾氏综合征。,用法用量:每日早晨餐前40mg（1粒）。十二指肠溃疡疗程通常为24周，胃溃疡和反流性食管炎疗程通常为48周。,不良反应:临床应用偶有头痛、头晕、失眠、嗜睡、恶心、腹痛、腹泻和便秘、腹胀、皮疹、肌肉疼痛等症状。,注意事项:本品为肠溶制剂，服用时请勿咀嚼。当怀疑胃溃疡时，应首先排除癌症的可能性，因为本品治疗可减轻其症状，从而延误诊断。肝肾功能不全者慎用，严重肝病时本品清除延缓，应减少用量。本品不宜同时服用其他抗酸剂和抑酸剂。为防止抑酸过
11、度，除卓-艾氏综合征外，建议用于消化性溃疡等病时，不宜大剂量长期应用。,硝酸异山梨酯,适应症:冠心病的长期治疗；心绞痛的预防；心肌梗死后持续心绞痛的治疗；与洋地黄和/或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭；肺动脉高压的治疗。,用法用量:口服：预防心绞痛，一次510mg，一日23次，一日总量1030mg由于个体反应不同，需个体化调整剂量。舌下给药：一次5mg，缓解症状。,不良反应:用药初期可能会出现硝酸酯引起的血管扩张性头痛，还可能出现面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速。偶见血压明显降低、心动过缓和心绞痛加重，罕见虚脱及晕厥。,禁忌:急性循环衰竭 (休克、循环性虚脱) ；严重低血压
12、(收缩压90mmHg) ；急性心肌梗死伴低充盈压 (除非在有持续血流动力学监测的条件下) ；肥厚梗阻型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞；严重贫血；青光眼；颅内压增高；原发性肺动脉高压；对硝基化合物过敏者。,硝苯地平片,适应症:心绞痛：变异型心绞痛；不稳定型心绞痛；慢性稳定型心绞痛。高血压(单独或与其他降压药合用)。,用法用量:硝苯地平的剂量应视患者的耐受性和对心绞痛的控制情况逐渐调整。过量服用硝苯地平可导致低血压。从小剂量开始服用，一般起始剂量10mg/次，一日3次口服；常用的维持剂量为口服1020mg/次，一日3次。部分有明显冠脉痉挛的患者，可用至2030mg/次，一日34次。最大剂量不宜超过
13、120mg/日。如果病情紧急，可嚼碎服或舌下含服10mg/次，根据患者对药物的反应，决定再次给药。通常调整剂量需714天。 如果患者症状明显，病情紧急，剂量调整期可缩短。根据患者对药物的反应、发作的频率和舌下含化硝酸甘油的剂量，可在3天内将硝苯地平的用量从1020mg调至30mg/次，一日3次。在严格监测下的住院患者，可根据心绞痛或缺血性心律失常的控制情况，每隔46小时增加1次，每次10mg。,注意事项:低血压。绝大多数患者服用硝苯地平后仅有轻度低血压反应，个别患者出现严重的低血压症状。这种反应常发生在剂量调整期或加量时，特别是合用-受体阻滞剂时。在此期间需监测血压，尤其合用其他降压药时。 芬
14、太尼麻.,美托洛尔,适应症:高血压。心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。,用法用量:口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎，服用时应该用至少半杯液体送服。同时摄人食物不影响其生物利用度。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。下列是有效的用药指导：高血压47.595mg，一日一次。服用95mg无效的患者可合用其它抗高血压药，最好是利尿剂和二氢吡啶类的钙拮抗剂，或者增加剂量。心绞痛95190mg一日一次。需要时可台用硝酸酯类药物或增加剂量。在症状稳定的心力衰竭中，与血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂、也许还有洋地黄类药物联合治疗。患者患有稳定性慢性心力衰竭，至少
15、在最近6周末发生过急性心力衰竭，且至少在近2周未改变基本的治疗。用受体阻滞剂治疗心力衰竭有时会引起暂时的症状恶化。在某些病例，可以继续治疗或减少用量，而在另一些病例，可能需要停止治疗。对于严重心力衰竭(NYHA )患者，只能由那些对心力衰竭治疗特别训练有素的医生决定是否开始用琥珀酸美托洛尔缓释片治疗。心功能级的稳定性心力衰竭患者的用量治疗起始的二周内，推荐的起始用量为23.75mg，一日一次。二周后，剂量可增至47.5mg，一日一次。此后，每二周剂量可加倍。长期治疗的目标用量为190mg，一日一次。心功能-级的稳定性心力衰竭患者的用量推荐的起始用量为11.875mg (23.75mg片的半片)
16、，一日一次。剂量应个体化，在增加剂量过程中应密切观察患者，因为某些患者的心力衰竭症状可能会加重。1-2周后，剂量可加至23.75mg，一日一次。再过二周后，剂量可增至47.5mg，一日一次。对于那些能耐受更高剂量的患者，每二周可将剂量加倍，最大可至190mg，一日一次。对低血压和（或）心动过缓的患者，可能需要减少所合用药物量或减少本品的剂量。开始的低血压不一定意味着在长期治疗中患者不能耐受本品的用量，但必须在病情稳定后才能增加剂量。其他注意事项包括可能需要增加对肾功能的监测。肾功能损害肾功能对清除率无明显影响，因此肾功能损害患者无需调整剂量。肝功能损害通常肝硬化患者所用琥珀酸美托洛尔的剂量与肝功能正常者相同。仅在肝功能损害非常严重（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。,不良反应,疲劳、头痛、头晕、心动过缓、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘,饮食指导,用药指导,
