1、经皮冠脉内血栓清除技术在急性心肌梗死中的应用,中国医科大学附属一院心内科硕士研究生高俊甲,1977年9月， Gruentzig进行了世界上第1例经皮冠状动脉腔内成形术，开创了介入心脏病学的新纪元。 1983年Hartzler等首次报道对急性心肌梗死病人实施直接PTCA获得良好结果。 目前急诊PCI已得到普遍公认和广泛应用，从根本上改变了急性心肌梗死的治疗理念和结果，改善了众多急性心肌梗死患者的临床进程。,然而，随着急诊PCI在AMI中的逐步应用，越来越多的临床观察显示冠脉内血栓性病变是介入治疗中最危险和最难以处理的难题，同时也是影响冠脉介入治疗效果的重要因素。因此，如何处理冠脉内血栓性病变，减
2、少无复流现象是一个棘手的问题！,有实验表明*，在冠脉造影时呈现“慢血流”或“无复流”，与术后心功能恢复及预后成正相关。PCI术中微血栓或小斑块的脱落至远端栓塞是导致此现象的至关重要的原因。 *Eeckhout EKern MJThe coronary noreflow phenomenon：a review ofinechanisms and therapiesEur Heart J，2001，22(9)：729739,因此，有学者设想，若在支架置入前清除血栓，可能会进一步提高支架置入术治疗AMI的疗效。远端血管保护装置血栓抽吸装置,远端血管保护装置,远端血管保护装置分类:(1)球囊堵塞抽吸系
3、统，以美敦力公司生产的Guardwire（Percusurge）为代表。(2)导管连接的滤网， 以Cordis公司生产的Angioguard，及波士顿公司生产的Filterwire为代表。,球囊堵塞抽吸系统,Guardwire系统 由AVE Medtronic公司生产，该系统由一头端带有球囊的空心导丝、Ez充盈器、MicrosealTM接合器和抽吸导管组成。,Guardwire系统操作步骤,(1)首先将一头端带有球囊的空心导丝送至靶病变的远端，连接MicrosealTM接合器，根据远端血管的管径充盈球囊； (2)注射少量造影剂确定血管被完全堵塞，该球囊的理想位置应距病变2cm处； (3)再用P
4、TCA球囊或支架进行介入治疗； (4)送入抽吸导管进行抽吸。,滤网系统,1Filter Wire系统 由波士顿公司生产，该系统由0014英寸导引钢丝、卵圆性的套圈和滤网（80m）以及输送导管组成，导引钢丝在输送导管内可以随意转动。将该系统通过病变至远端，后撤输送导管滤网张开。球囊扩张和置入支架完成后，通过输送导管回收滤网。2. Angiogard XP 由Cordis公司生产，一根300cm长的0.014英寸导引钢丝、带孔的网篮（100um）以及输送导管组成。网篮的直径为4mm、5mm、6mm、7mm、8mm，需要8F导引导管。操作同上。,两类远端保护装置基本特点的比较,远端血管保护装置局限性
5、,(1)无法保护近端分支血管和治疗已发生的远端血栓(2)远端血管保护装置阻塞前向血流，部分患者可能不能耐受球囊临时阻塞所造成的远端缺血；(3)球囊充盈时难以进行造影，不利于评价球囊扩张和支架置入后的效果,血栓抽吸装置,血栓抽吸装置是用于冠状动脉介入治疗过程中直接将冠状动脉内的血栓成份通过特殊的导管抽出体外的方法。,血栓抽吸装置及器械的种类, 单纯负压血栓抽吸导管：使血栓通过抽吸导管抽吸到血管外的血栓抽吸导管;(Zeek血栓抽吸管,Diver CE等)血栓切除导管系统：利用导管前端的螺旋切刀将血栓旋割并通过抽吸将血凝块抽出体外的;(X-Sizer 血栓切除导管系统,等)流体溶血栓吸引系统：利用加
6、压生理盐水喷射将血栓破碎并通过抽吸将血栓碎块抽出体外;(Angiojet Rheolytic 取血栓系统,等),由于单纯负压血栓抽吸导管具有系统构造简单，不需要复杂的机械装置，临床操作简便、快捷、实用等特点，因此被认为最适合用于AMI的介入性再灌注治疗。现在具有代表性的血栓抽吸导管：ZEEK血栓抽吸导管，ZEON Medical公司Diver CE，Invatec公司,ZEEK，DIVER血栓抽吸导管,为单轨（monorail）导引型导管。导管前端设计有导丝腔，血栓抽吸导管通过0.014英寸PTCA导丝引导进入冠状动脉内。血栓抽吸导管的抽吸管腔为单腔导管，后端手柄处接口与抽吸用注射器相连接利用
7、抽吸用注射器所产生的负压进行冠状动脉内的血栓抽吸。,TAPAS研究,2008年Euro PCR会议报告的TAPAS研究是第一项证实血栓抽吸能够显著改善STEMI患者心肌灌注和预后较大规模的临床随机对照研究。共入选1071例发病12小时内的STEMI患者，在行冠状动脉造影术前随机分为血栓抽吸组（535例）和单纯PCI组（536例）。血栓抽吸组患者先行血栓抽吸（Export血栓抽吸导管）再行PCI。两组患者基线时的临床和造影特点无显著差异。,TAPAS研究结果显示,综上所述，对于急性心肌梗死的患者先抽吸血栓再行PCI能够明显改善心肌灌注并降低死亡率和再梗死率！因此，2009 ACC/AHA指南将血
8、栓抽吸装置在STEMI/PCI中的应用列为a级推荐，B类证据。,血栓抽吸后直接支架植入术,TAPAS研究结果显示：血栓抽吸组535例患者中，有295例患者采用直接支架植入术，而单纯PCI组503例最终完成PCI患者中有497例需要用球囊预扩张。,血栓抽吸后直接支架植入术,有报道指出*： 68%的AMI患者血栓抽吸后“罪犯病变”狭窄程度小于50%。对此类病变，常可采用直接支架植入术，既节省费用，又避免反复球囊预扩张引起血栓和粥样斑块碎屑脱落导致慢血流和无复流风险。 *Burzotta F，Trani C，Romagnoli E et alManual thrombus-aspiration im
9、proves myocardialreperfusion：the randomized evaluation of the effect of mechanical reduction of distal embolization bythrombusaspiration in primary and rescue angio#asty(REMEDIA)trialJ Am Coll Cardiol 200546(2)：371-376,因此，血栓抽吸后，不仅直接降低了无复流的风险，而且还通过减少不必要的球囊扩张所引起的血栓碎片的脱落，间接地降低了无复流现象的发生！,血栓抽吸联合GP b/a受体拮
10、抗剂,近年相关荟萃分析发现*，血栓抽吸联合GP b/a受体拮抗剂可明显改善心肌灌注及预后。其中死亡率在血栓抽吸联合GP b/a 受体拮抗剂组、单纯血栓抽吸组以及单纯GP b/a受体拮抗剂组分别为3.3%、4.8%和5.0%。,*Montaleacot G，Borcntain M，Payot L，et al. Early vs late administration of glycoprotein b/a inhibition in primary percutaneous coronary intervention of acute STsegment elevation myocardial
11、 infarction：a metaanalysisJJAMA，2008，292(3)：362366,因此对于AMI血栓负荷较重的患者应用血栓抽吸联合GP b/a受体拮抗剂 能有效的改善其预后，且降低患者死亡率！,应用血栓抽吸导管时需注意的要点,抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸；不仅在闭塞段，在其远段血管也要进行血栓抽吸；血栓抽吸要有足够耐心，反复认真抽吸，可间断造影检验“罪犯血管”血栓抽吸效果；血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢，常提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，需在负压状态下撤出导管，用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸；回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞；撤出抽吸导管后，要回吸导引导管内血液（有时会回吸出小的气泡或血栓），避免可能出现的气体或血栓栓塞；血栓抽吸后需向冠状动脉内注射硝酸甘油，解除血管痉挛。,总之，急诊PCI术中，我们应该根据造影结果，对AMI患者“罪犯血管”血栓负荷和狭窄程度等病变特征进行充分评估，从而决定血栓抽吸装置的应用策略，从而使AMI患者更大程度获益并提高手术成功率。,急诊PCI无复流防治更需要未雨绸缪，合理应用血栓抽吸装置防止急诊PCI术中无复流现象发生比发生无复流后治疗更重要！,谢谢！,中国医科大学附属一院心内科硕士研究生高俊甲,
