1、,MODS的护理查房,重症医学科,武汉市第五医院,一般资料,姓名：郑某某 性别：男 年龄：70岁入院时间：2015年06月14日 11:56转入时间：2015年7月5日 05:30入院诊断：1、慢性肾功能不全，尿毒症期，肾性贫血 2、代谢性酸中毒 3、肺部感染，呼吸衰竭； 4、冠心病 急性心肌梗死； 5、高血压病3级 高脂血症； 6、颈内动脉及双下肢动脉粥样硬化； 7、肺结核； 8、抽搐原因待查：代谢性脑病？脑卒中？ 9、DIC?,病 例 汇 报,主诉：喘气伴流涕咳嗽一周。诊疗经过： 患者入院在心内科查尿素氮28.5mmol/L，肌酐720mol/L，尿酸554mol/L，钾6.1mmol/L
2、，请肾内科会诊后考虑慢性肾衰，代谢酸中毒，高钾血症，2015年6月15日由心血管内科转肾内科，给予抗感染、控制血压、血糖、纠正贫血、调脂、血液净化等治疗，查心梗标志物：肌钙蛋白0.590ng/ml，肌酸激酶同工酶79.0ng/ml，肌红蛋白900ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间43.40秒，凝血酶原INR5.03，凝血酶时间117.20秒，部分凝血活酶时间179.70秒，纤维蛋白原6.02g/L，D二聚体6.81g/mL。患者多器官功能衰竭，经我科会诊家属同意转ICU进一步治疗。,病 例 汇 报,既往史： 患者既往冠心病，陈旧性心肌梗死，高血压病，心衰，肾衰，高尿酸血症，轻度贫血，脑动脉供血
3、不足，高脂血症，颈内动脉粥样硬化，双下肢动脉粥样硬化，双肾囊肿病史。,病 例 汇 报,查 体： 患者神志嗜睡状，诉胸痛不适，微喘，精神极差。查体：BP：131/78mmHg，SPO296%，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射存在，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿性啰音，心率108次/分，心律尚齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿，左侧腰背部可见大片瘀斑。生理反射存在，病理反射未引出。,病 例 汇 报,治疗及病情介绍密切监测生命体征变化；给予抗炎、护肾、平喘、营养支持、透析、防治并发症、维持水电解质酸碱平衡等对症，患者于7月5日 09时25分 出现心率、血压进行性下降，立即 给予气管插管术+呼
4、吸机辅助呼吸、心肺复苏 术、持续胸外按压及肾上腺素针反复静推，持 续去甲肾上腺素泵入 09时40分 患者呼吸、心跳渐恢复 15时30分 开始行CRRT治疗7月5日-7月6日21时41分 输注A型Rh阳性浓缩红细胞2单位,血浆200ml01时00分 输注完毕，无输血不良反应。,病 例 汇 报,治疗及病情介绍7月6日 13时35分 CRRT治疗结束，共血滤x小时，总 置换液15.81升，总超滤量1093ml，过程顺利 17时27分 静脉输注A型Rh阳性浓缩红细胞 1 单位，19:00输注完毕。7月7日 10时00分 开始在床旁行CRRT治疗，无抗凝7月8日 10时15分 CRRT治疗结束治疗，共血
5、滤24小 时15分，总置换液59.3升，总超滤量4280ml 过程顺利。7月9日 患者于12时25分突发心跳停止、大动脉搏动 消失，立即予持续胸外心脏按压、肾上腺素 反复静脉推注等抢救，无效，13时19分 心电图示全心停搏，告死亡，行尸体料理。,实验室检查,心梗标志物：心肌三联,实验室检查,凝血功能,实验室检查,肾功能及电解质,实验室检查,血气分析,实验室检查,肾功能及电解质,疾 病 介 绍,概 念,由感染因素或非感染因素(严重创伤、烧伤、大手术、休克)引起的，在短时间内机体同时或序贯出现两个或两个以上的器官功能障碍或不全的临床综合征。,是指疾病发展的最后阶段，在此之前，多经历：-应激反应-系
6、统性炎症反应综合征-脓毒综合征-多器官功能障碍综合征 -多器官衰竭,多器官衰竭,应激反应,SIRS,脓毒综合征,MODS,MOF,MODS概念上强调,原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(24h)，常呈序贯性器官受累；机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复MODS病死率可高达60%，四个以上器官受损几乎100%死亡。,SIRS临床特点及诊断,1,T 38 或 36,2, 20 次/分 PaCO232mmHg,3,H R 90次/分,SIRS 诊断标
7、准,SIRS与MODS关系,尽管SIRS/脓毒症可能伴有低血压、乳酸性酸中毒、急性肺损伤或少尿，但不存在明确的器官功能障碍 当出现器官功能异常时，则称为多器官功能障碍综合征(MODS),MODS,感染,非感染,SIRS,MOF,应激,MODS本质,患急性疾病患者的某些器官功能发生变化，不能有效地维持内环境的稳定的一种病理生理状态,发 病 机 制,1.原发疾病的表现2.受损系统器官功能障碍/衰竭的表现,临 床 表 现,临 床 特 征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高代谢状态,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,临床特征,多器官序贯受损的几率,循环,肾,MODS
8、的死亡率,单个器官衰竭的死亡率为15%30%2个器官衰竭的死亡率为45%55%3个器官衰竭的死亡率为80%4个以上器官衰竭很少存活。,与衰竭器官数量成正相关,与过去比较, 3个以上器官衰竭的死亡率无明显降低,护理诊断,1、组织灌注不足-与有效循环血量减少有关2、出血-与血小板低、CVVH治疗有关3、气体交换受损-与缺氧和呼吸形态改变有关4、清理呼吸道无效-与咳痰无力有关5、体温过高-与感染有关6、水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、肾功能障碍有关,护理措施,P1组织灌注不足-与失液、有效循环血量减少有关目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置
9、 管处快速补液，同时监测CVP变化。 2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色 、温度及尿量变化。 3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估 组织灌注及肾功能情况 4、动态监测尿量及尿比重 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、注意使用血管活性药的注意事项,护理措施,出血-与血小板低、CVVH治疗有目标：患者出血量减少或停止，血小板恢复正常措施：1、严密观察生命体征变化，腹部切口渗出情况 2、严密观察大便颜色、性质和量，注意深静脉置管 处有无渗血，定时监测凝血功能，遵医嘱及时应 用止血剂 3、监测血常规，输注足量血浆，补充血容量 4、尽量减少皮肤穿刺，注射后充分压迫止血 5、
10、血滤是尽量减少肝素的使用，以免加重出血,护理措施,气体交换受损-与微循环障碍、缺氧和吸形态改 变有关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气 分析结果维持在正常范围措施：1、严密观察病人生命体征变化，保持呼吸道通畅， 及时吸痰。 2、定时监测血气变化 3、病人休克纠正后，床头抬高30。 4、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况,护理措施,清理呼吸道无效-与咳痰无力有关目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅措施：1、按时翻身拍背，鼓励病人咳嗽 2、观察病人呼吸形态，听诊双肺呼吸音，保持 呼吸道通畅 3、及时吸痰。,护理措施,水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、肾功能障碍有关目标：生
11、化指标正常，尿量增加措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、定时监测血电解质及血气变化，做好床边CVVH 治疗的护理 3、按医嘱补充相应的电解质及液体，维持酸碱平衡 4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入 量,护理措施,体温过高-与疾病本身及感染有关目标: 患者体温维持在正常范围措施：1、监测体温每4小时一次，密切观察其变化 2、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温 3、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿 的衣被，做好皮肤护理，保持床单位清洁干燥 4、遵医嘱合理应用抗生素,思 考？,1、患者的死亡原因是什么?2、该患者行CRRT治疗的目的是什么？3、 CRRT治疗过程中的关注要点有哪些？,
