1、呼吸衰竭的护理查房,ICU张丽莉,主要内容,1、病史汇报2、护理体检3、护理诊断及措施4、知识扩展,一、病史汇报,ICU2床、 胡进英，女，64岁，民族：汉，住院号：17005531，患者因“咳、痰、喘、闷10余年，再发加重10余天”入院。 既往史：疾病史：有“高血压病、肺源性心脏病、2型糖尿病”史多年，不规则用药 外伤史：无 输血史：否认有输血史 药物过敏史：无 家族史：家人有高血压病史,一、病史汇报,入院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重 肺源性心脏病 2型糖尿病 呼吸衰竭 原发性高血压病 肺部感染入科时： 患者“咳、痰、喘、闷10余年，再发加重10余天”于9月4日入住我院内二科。9月10日出现
2、烦躁不安、不能应答、意识模糊，伴抽搐，为进一步治疗转入我科。两肺呼吸音粗，可及少许湿性啰音及哮鸣音。,一、病史汇报,实验室检查：9.5:白细胞3.98109/L（偏低）, 中性粒细胞72.1%（偏高）， C反应蛋白37.20mg/L（偏高）, 糖化血红蛋白8.6%（偏高） 9.9：钾2.8mmol/L（偏低）, 钠131.3mmol/L（偏低）, 氯78.3mmol/L（偏低），二氧化碳38.5mmol/L（偏高） 9.10：急查血气：PH：7.46，PCO2:130mmHg,CO2 :87mmHg,一、病史汇报,CT示：肺部支气管炎（9月4日） 左侧放射冠脑梗塞（我科9月10日复查） 患者病
3、情极危重，予以心电监护，给氧，保持呼吸道通畅，预防和治疗包括肺部感染在内的各种可能感染，保证水电解质和营养均衡等对症处理，因随时有呼吸循环衰竭等危及生命恶性事件可能，遂入住我科。,二、护理体检,患者镇静状态中，气管插管接呼吸机辅助通气中，气管插管固定在位，通畅。神志： 镇静 、 瞳孔： 左/右： 2 .5 / 2.5mm、灵敏度： 正常 。生命体征：T 36.8 P 79次/分 R 18次/分 BP 136 /88 mmHg 鼻粘膜 完整 ，鼻中隔 无弯曲 胃管：固定在位，深度 55 cm ，回抽胃液颜色正常。置管时间： 2017.9.11 胸廓起伏正常，双肺呼吸音粗。 腹部体检：皮肤完好、软
4、， 肠鸣音 3次/分 。 尿管：固定在位，置入时间： 2017.9.10 。尿袋在有效期内。前日24小时尿量 3100 ml 四肢肌力 无法查视，四肢皮肤 完好。Braden皮肤压疮评分 ：11分,三、护理诊断及护理措施 ：,（一）、气体交换受损（二）、急性意识障碍（三）、感染（四）、自理能力丧失（五）、营养失调，低于机体需要量（六）、有皮肤完整性受损的危险（七）、潜在并发症,三、护理诊断及护理措施 ：,（一）、气体交换受损：与呼吸衰竭、病人建立人工气道采用人工辅助通气有关。（9月10日） 护理目标：及时清除痰液，保持气道通畅 护理措施： （1）保持室内清洁，定时开窗通风，限制家属探视。 （2
5、）及时清除呼吸道分泌物，吸痰时遵守无菌操作。 （3）加强气道的湿化，定时向气道内滴入湿化液。 （4）做好机械通气的护理。 护理评价：9.13 听诊双肺呼吸音较前清。气道通畅。,三、护理诊断及护理措施 ：,（二）、急性意识障碍：与患者急性脑缺氧或二氧化碳潴留有关（9月10日） 护理目标：患者意识清楚，能对答 护理措施： （1）合理用氧：型呼衰应给予低浓度， 低流量鼻导管持续吸氧。 病情加重时，配合医生机械通气。 （2）保持呼吸道通畅：及时清理痰液，及时正确执行医嘱， 观察平喘药物的疗效及副作用。 （3）加强安全防护，予床栏，约束带等措施。 护理评价：患者意识模糊（9.13）,三、护理诊断及护理措
6、施 ：,（三）、感染：与呼吸道感染有关（9月10日） 护理目标：感染得到控制护理措施：1、遵医嘱予抗生素治疗。2、加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。3、加强生活护理，予会阴擦洗Bid，口腔护理Bid，床上擦浴Qd，保持床单位的整洁与干燥。护理评价：感染指标较前好转。（9月13日）,三、护理诊断及护理措施 ：,（四）、自理能力丧失：与脑部病变及昏迷有关（9月10）护理目标：满足患者日常生活需要护理措施：1、抬高肢体并保持肢体功能位，防止肢体水肿。2、口腔护理Bid ，会阴擦洗Bid，温水擦浴Qd，修剪指（趾）甲，保持患者清洁舒适。3、保持床单位清洁干燥，取舒适卧位，协助Q2h翻身翻身，拍背。
7、4、予鼻饲流质，保护胃肠道功能。护理评价：患者日常生活需要可以满足。（9月13日）,三、护理诊断及护理措施 ：,（五）、营养失调低于机体需要量：与意识、进食障碍及高消耗有关（9月10日）,护理目标：营养能保证机体需要量,护理评价：患者营养状况较前未变差，仍偏低。（9.13）,护理措施：,1、鼻饲流质，每日鼻饲量1000ml，高热量、高蛋白、高维生素、低脂易消化流质饮食。2、定期检测血生化水平，遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨基酸及人血白蛋白等营养物质。3、积极治疗感染，降低机体消耗。,三、护理诊断及护理措施 ：,（六）、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关（9月10日） 护理目标：皮肤清洁无 压疮
8、护理措施：1、予以患者鼻饲流质，加强营养，增强患者的皮肤弹性。2、予患者宽松的衣服，勤擦洗更换，Q2h翻身。保护皮肤的完整性，防止受损。3、做好肛周护理，防止粪便刺激。4、气垫床应用，保持床单元清洁干燥。护理评价：皮肤完整无压疮。（9月13日）,三、护理诊断及护理措施 ：,（七）潜在的并发症：与心脏骤停有关。（1）严密观察患者神志及生命体征变化。（2）遵医嘱正确用药,四、知识扩展,呼吸衰竭,四、知识扩展,（一）呼吸衰竭的概念： 指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息 状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从 而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症
9、。,四、知识扩展,（二）动脉血氧分压可作为诊断的依据： (明确诊断) 静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二 氧化碳分压高于50 mmHg， 无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭。 按动脉血氧分析分（血气分类）： 型（缺氧性呼衰）： 仅有缺氧，无二氧化碳潴留。 换气障碍 PaO260mmHg , PaCO2正常或降低。 型（高碳酸性呼衰）： 既有缺氧，又有二氧化碳潴留。 肺泡通气不足PaO260mmHg， （PaCO2）50mmHg。,四、知识扩展,（三）发病机制： 1、肺通气功能障碍 2、通气/血流比例失调 3、肺动静脉分流增加 4、弥散障碍
10、5、氧耗量增加,四、知识扩展,（四） 临床表现 1、呼吸困难：呼吸频率、节律、幅度的改变。慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸灯辅助呼吸肌参与呼吸运动；并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸；危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。 2、发绀：时缺氧的典型表现，当Sa0290%或PaO250mmHg时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀的程度与还原性血红蛋白含量相关，贫血病人发绀不明显。休克至末梢循环障碍引起的发绀（Sa02正常）称为外周性发绀。Sa02减低引起的发绀称为中央性发绀。 3、精神神经症状：急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状，慢性缺氧多
11、表现为智力或定向力障碍；CO2潴留常表现为先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性脑病表现为标签淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。,四、知识扩展,（四） 临床表现 4、血液循环系统：CO2潴留体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿心率增快、血压升高脑血管扩张，产生博动性头痛；严重缺氧、酸中毒周围循环衰竭血压下降、心律失常，甚至引起心脏骤停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压右心衰竭体循环淤血。 5、消化和泌尿系统症状：肝功能异常丙氨酸氨基转移酶；应激性溃疡、上消化道出血；肾功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型；上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。 6、酸碱失衡和电解质紊乱：呼酸、代酸、代碱、呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、呼碱、三重性酸碱失衡。,小结：通过学习，希望大家能给呼吸衰竭的病人更好的护理。,
