1、,跟腱断裂的诊断与治疗,杨树东,男女比例约1.7:1-30:1发病人群呈双峰分布30-45岁 60-80岁,人体最长、最强壮的肌腱 起于腓肠肌和比目鱼肌 止于跟骨结节 长约 15cm功能：踝关节跖屈，完成脚尖站立、正常走路、跑、跳、上下楼梯等动作,解剖,层次皮肤皮下腱外膜（深筋膜）腱周组织跟腱,跟腱获得血液供应的途径有三种: 肌肉肌腱结合部；周围结缔组织；腱骨结合部；,断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”踝在过伸位突然用力，断裂多发生在跟腱止点上方26cm,跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方26cm最窄，此处最薄弱 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少跟
2、腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供,发生机制,内部因素全身全身血流灌注系统性疾病性别/年龄/体重局部外翻足/平足肢体长度,外部因素全身皮质醇激素喹诺酮类药物药物/毒品运动Training errors过度负荷环境,发生机制,病理变化,临床表现,跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。查体：连续性中断，局部凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thompson试验阳性患者经常诉脚后跟被人踢了一脚，或棒击感,Thompson试验,腓肠肌挤压试验，称作Thompson试验，患者俯卧于检查台上，双足置于台边，挤压腓肠肌，如跟腱完好，由于腓肠肌比
3、目鱼肌联合腱通过跟腱与跟骨相连，所以足可跖屈。跟腱断裂后，其不能将腓肠肌比目鱼肌联合腱与跟骨相连，当与健侧做同样试验时，足不能跖屈,跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行,漏诊,辅助检查：超声,完全跟腱断裂：肌腱纤维完全中断不连续，边缘呈锯齿状，由于组织水肿，肌腱断端收缩，超声学上表现肌腱回缩增粗，肌丝缺如，由于出血和渗出，裂隙中间为低回声区或无回声区 部分跟腱撕裂：跟腱纤维的部分连续性好，部分不连续，不连续的肌腱纤维之间及周围可见低回声区或无回声区,MRI,跟腱撕裂 MRI评价标准: (1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分离, 局部T1WI、 T2WI信号均匀增高或局
4、部信号不均匀增高, 腱束重叠交织但不连续 (2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部T1WI、T2WI信号不均匀增高,内见部分连续的腱束影,X线片,了解跟腱有无钙化，止点撕脱骨折等,可以考虑保守治疗的24小时内，有凹陷，跖屈位凹陷消失，断端不清晰， MRI腱围完整7-14天，肿胀，无凹陷，腱围完整大于14天有不利的合并症:糖尿病，足癣，皮肤破损等,倾向手术治疗的大多数急性期的跟腱断裂（小于10天？14天？）对功能要求较高的患者，如运动员，体育爱好者既往有跟腱炎，局部封闭治疗史,手术方式,传统开放手术微创手术小切口手术经皮手术关节镜手术,手术治疗显著降低再断裂的风险，但是增加了感染的风险,开放手术,手术
5、切口的选择： 选择后内侧纵切口，而不推荐后正中切口 后正中切口会伴发鞋子磨损问题以及切口瘢痕破溃问题 避开腓肠外侧皮神经和小隐静脉,缝合方法： 改良Kessler缝合法或Bunnell缝合法,改良Kessler缝合法,Bunnell缝合法,三束缝合法,经皮跟腱缝合,腓肠神经,手术并发症的预防,手术时机：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后跟腱内侧纵切口应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束； 修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影
6、响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力； 线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。皮肤缝合不建议连续皮内缝合,陈旧性跟腱断裂,发生原因:保守治疗失败误诊处理不当其中以误诊所致的陈旧性病例最多,陈旧性跟腱断裂,倾向于手术治疗修复与重建方法比较多，如：,直接端端吻合V-Y法肌瓣翻转腓骨短肌法趾长屈肌法踇长屈肌法,游离股薄肌法阔筋膜法同种异体肌腱法人工材料法组织工程法还处在实验室中,对于已经愈合的、跖屈乏力的，可考虑“Z”字短缩术。每种方法都有其优缺点和适应征,分型,Myerson分型： 型，缺损长度 5 cm；,分型,根据Myerson分类选择治疗方案： 型，端端修复缝合并做后方间隔部筋膜切开术； 型，用V-Y延长缝合法，采或不用肌腱转移术； 型，用单纯肌腱桥接法或加用V-Y延长缝合法；,Lindholm法,踇长屈肌,踇长屈肌腱很长，达10-12cm，所以可用来桥接巨大缺损转移后仍可维持踝关节的平衡一个跖屈转移为另一个跖屈解剖靠近端，手术容易但是踇屈肌力差了,V-Y成形,“Z”字成形术,术后康复,感谢聆听,
