1、1物理疗法（physical therapy, PT）：应用力、电、光、声、水、温度等物理学因素来治疗疾患的方法物理因子治疗（理疗）的功效：运动疗法：以徒手以及应用器械进行运动训练来治疗伤、病、残患者，恢复或改善功能障碍的方法运动疗法分类：常规运动疗法技术（关节活动技术、肌力训练技术(肌肉力量和肌肉耐力) 、平衡训练技术心肺功能训练） ，神经生理学疗法，运动再学习法临床应用范围 神经系统：脑血管意外、脑瘫、脊髓损伤 运动系统：创伤、关节手术、关节炎、骨质疏松、肌营养不良，体育外伤后功能障碍 心肺系统：高血压、冠心病、慢阻肺 内分泌系统：糖尿病、肥胖 运 动 疗 法 禁 忌 症绝 对 禁 忌危
2、重 病 需 绝 对 休 息 者严 重 的 心 血 管 疾 病持 续 发 作 的 冠 心 病安 静 时 舒 张 压 在120mHg以 上 者 及 收 缩压 在 180mHg以 上重 症 的 心 律 不 齐动 脉 瘤体 位 性 低 血 压高 热剧 痛相 对 禁 忌运 动 时 血 压 急 剧 升 高 者 。心 室 室 壁 瘤心 传 导 异 常严 重 骨 质 疏 松常用运动方法 1.被动活动：由治疗师实施，多用于肢体肌肉瘫痪或肌力极弱时，能够预防挛缩和粘连，刺激本体感受器。 2.主动辅助活动（助力活动）：在治疗师帮助或借助器械的情况下，患者自己主动的肌肉收缩，适用于肌肉能够收缩但不足以对抗重力时，可增
3、强肌力和改善肢体功能。 3.主动活动：在既不施加外来辅助，又不给予阻力的情况下，由患者主动完成的动作，能够增强肌力，改善肢体功能，达到改善心肺功能和全身状况的目的。 4.抗阻活动：在治疗师用手或器械对人体施加阻力的情况下，患者主动地进行对抗阻力的活动。 5.牵张运动：用主动或被动的方法，对身体局部进行强力牵拉的活动，适用于软组织病变所致关节挛缩，可恢复或缓解肢体活动范围受限，减轻对局部组织的压迫。 关节活动度评定 ROM：关节运动时所通过的运动弧 测量工具：量角器，方盘测角计 肩关节、肘关节、桡尺关节、腕关节 掌指关节、指间关节、腕掌关节 髋关节、膝关节、踝关节 脊柱 注意主动和被动 ROM
4、的差异肌力评定 目的：判断有无肌力下降及肌力下降的程度与范围 器械检查：握力计，捏力计，拉力计，等速测力计 手法肌力检查（manual muscle test，MMT） 定义：系根据受损肌肉或肌群功能，使病人处在不同受检位置，让其做一定动作，对动作分别给予助力和2阻力，以达到最大活动范围。根据接受助力或克服阻力的能力，按分级标准进行判定。肌力测定分级标准 0 级：零（zero）无关节活动，无肌肉收缩 1 级：微弱（trace）有肌肉收缩但无关节活动 2 级：差（poor）去重力情况下关节有全范围运动 3 级：可（fair）抗重力情况下关节有全范围运动 4 级：好（good ）抗中等阻力关节有全
5、范围运动 5 级：正常（normal）抗最大的阻力关节有全范围运动 痉挛的评定 痉挛：一种以速度依赖性的张力牵张反射增强，伴随牵张反射兴奋性增高所致的腱反射亢进为特征的运动障碍 Ashworth 法：患者关节进行被动活动时所遇到的阻力大小 Penn 评分法：痉挛发展的频率 上肢及手的功能评定 Brunnstrom 评定 FMA 评定 STEF 评定 Lindmark 评定 偏瘫手功能评定：剪信封、取硬币、撑伞、剪指甲、系纽扣 平衡：指人体所处的一种稳定状态以及不论处在何种位置，当运动或受外力作用时，能自动地调整并维持姿势的能力。静态平衡：指人体对某一静态姿势的控制能力，主要依赖于肌肉的等长收缩
6、及关节两侧肌肉协同收缩来完成动态平衡：在外力作用于人体时，人体需要不断调整自己的姿势来维持新的平衡，主要依赖于肌肉的等张收缩来完成影响平衡的条件： 1.视觉 2.前庭功能 3.本体感受效率 4.触觉的输入和敏感度 5.CNS 功能 6.视觉及空间感知能力 7.主动肌与拮抗肌的协调 8.肌力与耐力 9.关节的灵活度和软组织的柔韧度 日常生活活动能力评定 日常生活活动能力（activties of daily living，ADL）：指人们为了维持生存及适应环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动，即进行衣、食 、住、行、个人卫生等一系列基本活动。 基本或躯体 ADL 工具性 ADL（
7、instrumental ADL ）是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能 ，大多需借助工具进行。 ADL 评定是康复的重要组成部分 常用的标准化的 PADL 评定方法有 Barthel 指数、Katz 指数、PULSES 、修订的 Kenny 自理评定等。 3 常用的 LADL 评定有功能活动问卷（FAQ） 、快速残疾评定量表（ RDRS）等。功能独立性评定 FIM(functional independence measure)包括躯体功能、言语功能、社会功能和认知功能四大类，共 18 项。 第二章关节活动范围训练：是指利用各种方法以维持和恢复组织粘连或肌痉挛等多种因素引起的各
8、种关节功能障碍的运动疗法技术。影响关节活动范围受限的因素生理性因素：拮抗肌的肌张力，软组织相接连，关节的韧带张力，关节周围组织的弹性情况，骨组织的限制。病理性因素：关节周围软组织的挛缩，神经性肌肉挛缩，粘连组织的形成，关节内异物，关节疾患，疼痛/保护性肌痉挛，关节长时间制动后训练方法：课本 55凹凸定律：若移动的关节面是凸面，滑行的方向与骨骼产生角运动的方向相反；若移动的关节面是凹面，滑行的方向与骨骼产生角运动的方向相同，这种力学关系称关节松动术的适应症及禁忌症1 适应证 用于任何因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍，包括：关节疼痛，肌肉紧张或痉挛，可逆性关节活动降低，进行性关节活动受限，
9、功能性关节制动等。对进行性关节活动受限和功能性关节制动关节松动术的作用主要是维持现有的活动范围，延缓病情发展，预防因不活动引起的并发症。最佳适应症是关节附属运动丧失继发形成的关节囊，韧带紧缩或粘连。2 禁忌症 关节活动度已过度，外伤或疾病引起的关节肿胀，渗出；关节的炎症；未愈合的骨折；恶性疾病等。6 治疗时作用力的部位 靠近相对的关节面，越近越好。作用力接触面积愈大，治疗的过程愈舒适，如使用手掌面接触比使用拇指接触舒适。7 治疗运动的方向 平行或垂直治疗平面的方向。治疗平面是一个垂直于一条由旋转轴于关节凹面中心线的平面。24等 长 、 等 张 及 等 速 运 动 比 较项 目 等 长 运 动
10、等 张 运 动 等 速 运 动速 度 固 定 不 动 变 化 ， 不 易 控 制 任 意 选 定 ， 选 定 后 速 度 恒 定阻 力 可 变 ， 顺 应 性 阻 力 受 杠 杆 作 用 影 响 可 变 ， 为 顺 应 性 阻 力运 动 幅 度 无 全 幅 或 半 幅 全 幅 或 半 幅方 便 性 不 受 环 境 限 制 不 需 要 贵 重 训 练 仪 器 须 昂 贵 的 仪 器 、 大 量 时 间不 需 要 特 殊 仪 器返 回增强肌力的训练原则：课本 1001） 阻力原则：阻力的增加是增强肌力的重要原则42） 超长负荷原则：训练强度，训练时间，训练频率，训练间歇，肌肉收缩的方式3） 肌肉收
11、缩的疲劳度原则恢复平衡能力的训练原则支撑面积由大到小；从静态平衡到动态平衡；身体重心由低到高；从自我保持平衡到至破坏平衡时保持平衡；在注意下保持平衡到在不注意下保持平衡；从训练时睁眼过渡到闭眼；破坏前庭器官的平衡来保持身体的平衡。平衡训练的顺序：系统的有顺序的进行：坐位平衡手膝位平衡双膝跪位平衡立位平衡；从容易做的动作开始恢复平衡能力的训练方法;114瘫痪肢体位置的摆放为了防止发生压疮，预防肢体挛缩，减轻痉挛，维持良好血液循环，应注意正确摆放患者的体位，且隔 1-2h 为患者翻身一次1.脊椎损伤患者的肢体位置 仰卧位： 头下放置薄枕，将头两侧固定（需要保持颈部过伸展的位时，在颈部垫上圆枕） 。
12、肩胛、上肢、膝、踝下垫枕，用毛巾卷将腕关节保持在 40背伸位 侧卧位： 上侧的上肢保持伸展位、下肢屈曲位，肢体下均垫长枕。背后用长枕靠住，以保持侧卧位（行颅骨牵引时，保持 4060侧卧）2.偏瘫患者的肢体位置摆放 仰卧位： 患侧肩胛和上肢下垫一长枕，手指伸展位，平放于枕上。长浴巾卷起垫在大腿外侧，防止下肢外展、外旋。膝下垫上毛巾卷，保持伸展微屈。 健侧卧位： 患侧上肢伸展位，下肢取轻度屈曲位，放于长枕上。 患侧卧位： 患侧上肢外展、伸展位，患侧下肢轻度屈曲位放在床上，健侧下肢向前跨过患侧放于长枕上，健侧上肢放松，放在躯干上 第七节 心脏功能训练代谢当量（MET）：以安静且坐位时的能量消耗为基础
13、，表达各种活动时相对能量代谢水平,1MET=3.5ml/kg/min=0.0167kcal/kg/min第八节呼吸训练的适应征 急性/慢性肺疾病 慢性阻塞性肺疾患、肺炎、肺扩张不全、肺栓塞、急性呼吸窘迫。 因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛。 支气管痉挛或分泌物滞留造成继发性气道阻塞。 中枢神经系统损伤后肌无力 高位脊柱损伤、急性/慢性/进行性的肌肉病变或神经病变。 严重骨骼畸形（脊柱侧弯等） 。膈肌呼吸（腹式呼吸）慢性阻塞性肺疾患（ COPD）患者的横膈平坦和松弛，其运动只占呼吸功的 30%。为弥补呼吸量的不足，在平静呼吸时，肋间肌或辅助呼吸肌也参与，即以胸式呼吸代替。重度呼吸肌疲劳时，也可
14、出现错误的呼吸，即吸气时收缩腹肌，使横膈无法活动。辅助呼吸肌持续紧张，呼吸困难加重，耗氧量大大增加。腹式呼吸的作用： 1. 通过增加横隔的活动范围，增加肺通气量，以深而缓的呼吸来减少呼吸频率和每分通气量，增加潮气量和肺泡通气量，减少残气量和空气滞积，提高动脉血氧饱和度。 2.膈肌活动时耗氧少，且减少了辅助呼吸肌的不必要使用，提高呼吸效率，缓解呼吸困难。 3.有助于体位引流时排除肺内分泌物。 体位引流5体 位 引 流 的 姿 势脊柱牵引疗法牵引(traction)是应用作用力和反作用力的原理，并将这一对方向相反的力量作用于脊柱或四肢关节，达到分离关节面、牵伸周围软组织和改变骨结构之间角度或力线等
15、目的的一种康复治疗方法。脊柱牵引的生理效应1.脊柱机械性拉长实验依据：牵引使身高增加，改善体位性疾病原因：脊柱椎体机械性分离；脊柱两侧肌肉的牵伸、放松；相应韧带和小关节囊的牵伸；椎间孔的增宽；脊柱生理曲度变直；脊柱小关节的滑动和椎间盘突出症患者突出物的缩小等。影响脊柱椎体分离程度的因素A.脊柱的位置：屈曲角度越大，则椎体后部分离的程度愈大。B.牵拉角度：影响牵引部位屈曲的程度。 25颈椎牵引可使正常生理曲度变直，35时颈椎椎间隙后部增宽最大。由骨盆后部牵拉的牵引带更可能导致腰椎的屈曲程度增大。C.牵引力量：颈椎牵引为总体重的 7%10%；腰椎牵引25% 总体重。 （牵引的重量与牵引时间有一定的
16、关系）D.舒适的体位和放松的肌肉62.关节突关节等椎体小关节的松动表现在小关节面的滑动或转动、小关节面的分离、小关节面的靠近或压缩。影响因素：脊柱屈曲，脊柱侧屈，脊柱旋转3.脊柱肌肉的放松伴随效应：缓解疼痛，进一步增大椎体分离影响因素：患者的体位：仰卧位，腰大肌姿势脊柱位置：中立位牵引时间：2025 分钟的牵引最宜放松牵引重量：较机械分离的重量小颈牵时肌肉放松所要的牵引重量低于机械分离所要的牵引重量的 1.52.5kg腰牵时并非一定要25%体重的牵引重量才可有放松肌肉的作用。4.缓解疼痛机制：改善局部血液循环,缓解神经根压力, 降低局部炎性刺激物的浓度；增大椎间孔内径,减少神经根的损害即刺激和
17、压迫；调节关节突关节的张力和协调；缓解局部肌肉的紧张性疼痛.神经生理方面的假说：牵引刺激局部机械性感受器,在脊髓脑干水平阻止疼痛刺激的传递。牵引的反射性抑制作用可降低肌肉紧张所产生的不适感影响因素:1 患者的体位: 舒适且易于牵引2 脊柱的位置:急性期利于放松或无痛的位置;亚急性期或慢性期使受累节段及相关软组织处于牵伸位. 牵引的力量和时间:急性期低强度、短时间的牵引以休息、制动;亚急性期和慢性期根据病情逐渐增加.PNF 的概念：本体感觉神经肌肉促进疗法 是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋、对角线状运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法。PNF 特征： 螺旋、对角线型式
18、的运动模式理论基础：以发育和神经生理学基础以理论基础；自主运动由大量的运动模式而不是由单个的肌肉运动组成PNF 技术基本运动模式：1.对角线运动模式2.整体运动模式： 肢体和躯干的螺旋形和对角线主动、被动、抗阻力运动类似于日常生活中的功能活动主张通过手的接触、语言命令、视觉引导来影响运动模式 临床可根据病人的不同功能障碍情况和治疗目的选用不同治疗模式1.对角线模式概述 对角线运动模式(简称为 D) 是一种在多数功能活动中部可以见到的粗大运动 身体每一个主要部位都可以出现 2 种类型的对角线运动 (Dl，D2) 肢体对角线模式 屈与伸：为主导运动7 收与展，内、外旋：为伴随运动 屈、伸的参考点上
19、肢为肩关节，下肢为髋关节 在对角线运动中 肢体的远端和近端关节是固定的 中间关节（膝、肘）则是可变的：屈曲、伸直或中立位 正因为中间关节屈、伸程度的不同变化将对角线运动演变成多种模式 对角线模式单侧模式 上肢模式 下肢模式 颈部模式 肩胛带模式 骨盆模式双侧模式 对称模式 不对称模式 对称交叉模式 不对称交叉模式上肢模式 有 2 个对角线运动模式 D1:屈-内收- 外旋模式 D1:伸-外展- 内旋模式 D2:屈-外展- 外旋模式 D2:伸-内收- 内旋模式4.下肢模式 有 2 个对角线运动模式 D1:屈-内收- 外旋模式 D1:伸-外展- 内旋模式 D2:屈-外展- 内旋模式 D2:伸-内收-
20、 外旋模式双侧模式 对称模式 不对称模式 对称交叉模式 不对称交叉模式颈部模式 屈曲伴左侧屈-左侧旋转 伸展伴右侧屈-右侧旋转 屈曲伴右侧屈-右侧旋转 伸展伴左侧屈-左侧旋转肩胛和骨盆模式 上抬和下撤整体模式 肘位俯卧 仰卧到侧卧位 8 侧卧到侧坐 仰卧到长坐位 俯卧位到手膝位 跪立位 手膝位到脚掌着地（站起） 行走常用治疗活动 左手摸右耳；卧位一侧手伸至对侧头上调整枕头；左手洗右脸等 推车时扶车把的双上肢等 踢球射门等 盘腿坐；翘二郎腿坐等 投球；投标枪等 举手投降；爬杆等 坐位翘腿穿鞋等方 法 技 术手法治疗技术节律性发动（Rhythmic Initiation，RI） 先给与数次被动运动
21、，再进行数次辅助运动，最后试行主动运动。 可改善发起运动的能力：帮助运动起始；改善协调和运动感觉；运动速度正常化 适用于较重痉挛等难以发起运动的人群：起始运动困难；运动过慢或过快；不协调或运动缺乏节律性；全身性紧张 节律性稳定（Rhythmic Stabilization ,RS） 主动肌和拮抗肌交替做等长收缩。 目的：增加主动和被动关节活动度；增强肌力；刺激协同肌的活动，松弛拮抗肌，改善协调性；减轻疼痛。 适用于共济失调，活动中有疼痛时。反复收缩（ Repeated Contractions ，RC） 包括起始范围的反复牵拉（肌肉被拉长的张力引出牵张反射）和全范围的反复牵拉（从肌肉收缩紧张状
22、态引出牵拉反射） 。 12 级肌力时：快速牵张以引起收缩，一旦有收缩后立刻给与阻力。 3 级时：反复收缩到短范围时给与等长收缩。 ROM 范围内肌力不均时：可在肌力减弱点增加一次等长收缩。 特别适用于肌无力状态，可增强肌力及耐力。保持放松（Hold-Relax,HR ） 将患肢被动移至被动 ROM 或无痛关节 ROM 的末端，限制其活动，使患者作 23 秒等长收缩，之后松弛。 可增大 ROM，减轻疼痛，尤其适用于拮抗肌紧张限制活动度的人群。收缩放松（ Contract-Relax ，CR） 将患肢被动移至被动 ROM 或无痛关节 ROM 的末端，限制其活动，使患者作 23 秒等张收缩，之后松弛
23、。9 增加被动关节活动度：不仅可以提高练习侧，另侧也可提高 ROM 及肌力。慢逆转(稳定性反转 )（ Stabilizing Reversals ,SR） 使拮抗肌缓慢交替地进行等张收缩，转换时不停顿。 首先应该将阻力加在较强的肌群上。 阻力的强度应使患者能完成尽量大的 ROM。 同时刺激拮抗肌，提高耐力和肢体的协调性。最大阻力（MR） 对较强肌群最大阻力，以使兴奋向较弱肌群扩散。 不得发生震颤，不得影响全范围 ROM。 ROM 的 13 处递增至最大阻力。 改善肌力的不平衡。 长时间进行有害！时间顺序的强调 时间顺序（timing）是在任何运动中肌肉收缩的顺序，其目的是保证运动的协调。 在适
24、当考虑时间顺序的前提下，重点对运动模式中较强的部分给予最大的阻力，使兴奋向弱的部分扩散。 远端到近端：上肢用手取物。 近端到远端：下肢步行跨步。手法接触（MC） 通过深的、无痛性的手法接触患者的身体部分，以刺激肌肉、肌腱和关节的传入感受器的方法。 与以上治疗手法结合使用。手法的组合使用 如： 慢逆转控制（SRH） 慢逆转控制松弛（SRHR）方 法 技 术本体、皮肤和视听刺激本体感觉因素1 牵张 2 阻力 3 振颤4 压缩 5 牵引 6 滚动7 线和角加速外感受器因素 轻触 刷拂 温度 缓慢地抚摸脊神经后基支支配区的皮肤面合并本体和外感受器因素 手法接触 对长的肌腱施加压力PNF 的作用 最精确
25、地应用了真正的本体感觉刺激 能加快肌肉的反应 能提高脊髓的兴奋性 压缩关节可一过性地提高脊髓 运动神经元的兴奋性10 可以同时增加双侧肌力 可以有选择地提高运动功能治疗的选择总结 帮助引发动作：节律性发动（RI） 加强肌力：节律性稳定（RS） ；反复收缩（RC ） ；慢逆转（SR） 增加关节稳定性：节律性稳定（RS） 促进肌肉松弛：控制松弛（HR） ；收缩松弛（CR） ；节律性稳定（RS） 改善协调性：慢逆转（SR） 肢体在运动模式中某一部分软弱：时间顺序的强调（TE）治疗的选择运动控制四阶段 活动度（mobility）：可用节律性发动（RI）和反复收缩（RC）帮助发动运动，可用节律性发动（R
26、I ）和控制松弛（HR） 和收缩松弛（CR） ；节律性稳定（RS）增大 ROM。 稳定性（stability）：可用节律性稳定（RS） 受控的活动（controlled mobility）：可用节律性稳定（RS）和反复收缩（RC）和时间顺序的强调（TE ） 技巧（skill）：可用节律性稳定（RS）和反复收缩（RC）和时间顺序的强调（TE ）主要要领 用手刺激：以手掌直接接触肌肉、肌腱和关节处，对其感受器随时给与适当刺激。 指示和意识（语言）促进 阻力大小及方向的调整 施术者体位的变化及重心的移动 利用体重施加阻力 自我保护Brunnstrom 疗法偏瘫患者功能恢复过程首先从完全性瘫痪（Bru
27、nnstrom 级）开始，然后出现运动质的异常，即运动模式异常（Brunnstrom级） ，继而异常模式达到顶点（Brunnstrom 级） ，之后协调运动模式即异常运动模式减弱，开始出现分离运动（Brunnstrom 、级） ，最后几乎恢复正常（Brunnstrom 级） 。成人偏瘫患者的运动模式（一）联合反应（二）共同运动（三）原始反射联合反应指在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。定义：指脑损伤患者，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应。联合反应是不随意控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强。 联合反应是被上位中枢抑制的脊髓水平的运动整合在脑损伤后表现出来的现象。 根据两侧肢体的运动是否相同又分为对称性和非对称性。对侧性联 上肢 健侧屈曲 - 患侧屈曲（对称性）
