1、老龄与糖尿病,芝麻洼卫生院糖尿病科张华锋15139439617,一、老年糖尿病流行病学与临床特点,随着人类寿命的延长，老年糖尿病发病逐年增长。老年人中已诊断的糖尿病占718，约占整个糖尿病人群的40以上。估计一半人未诊断。20老人糖耐量减低（IGT)。随着年龄的增长，将有更多的老年人发生糖尿病。,、老年糖尿病的流行病学,（一）老年糖尿病的患病率 美国糖尿病患病率6.8。65岁-74岁组糖尿病患病率为18.7，其中白种人占17.9，黑种人占26.4。该年龄组IGT占22.8。总之，65岁以上美国人有400万患糖尿病。英国伦敦超过60岁者，4有糖尿病。超过80岁者，占9，IGT分别为6和13。澳大
2、利亚超过65岁者糖尿病占10，IGT为80.超过75岁分别为15和10.日本超过45岁者糖尿病患病率为10，IGT为15.芬兰65-84岁老年人糖尿病占30，IGT为32.,、老年糖尿病的流行病学特点,我国不同地区流行病学研究显示，老年糖尿病患病率为9.19-20.上海2001年的调查发现，60岁以上老年糖尿病患病率已达18.7.北京解放军总医院1996-2000年对一组老年人群的随访调查，显示60岁以上人群糖尿病平均患病率为28.7，其中60-69岁为17.6,70-79岁为30.2,80岁以上为37.8。我国糖尿病人群已达9000万人，俨然成为一个糖尿病大国。,、影响患病率的因素,1、年龄
3、 几乎所有的流行病学调查均表明，随年龄增长，糖尿病及IGT人数均增加，加到曲线平坦，然后下降。2、性别 男性占优势或女性占优势的差别很大。非洲、亚洲和美洲，男性糖尿病占优势；太平洋地区女性占优势。少数老年人群调查，未证实性别差异。3、居住国家和地区 一个国家的患病率决定于该国的年龄结构。西方国家老龄人口多，糖尿病患病率高；发展中国家老龄人口少，患病率低。4、社会经济状况和生活方式 1996年我国糖尿病调查显示，在大部分地区，糖尿病的患病率与该地区的平均收入成正比。不良的生活方式，如社会因素和缺乏体力活动均增加患2型糖尿病的危险。5、肥胖 肥胖者糖尿病发生的可能性增加1倍。6、遗传 父母均患糖尿
4、病者，其子女相对危险度为3.96.,、老年糖尿病的临床特点,（1）、患病率高，50岁以上约3倍于总人口的患病率，60-70岁为患病峰龄。（2）、起病隐匿，症状不明显，易漏诊。老年人肾小球滤过率下降，肾糖阈值可高达11.1mmol/L，尿糖阴性，不能排除糖尿病。常因糖尿病并发症而首诊于非糖尿病专科。如因视力减退首诊于眼科；因高血压、冠心病首诊于心内科；因肾病首诊于肾内科；因下肢坏疽首诊于外科；因外阴瘙痒首诊于妇科等。（3）、血糖控制不理想，治疗依从性差，并发症多，病史率高。老年人器官老化，免疫功能下降，心脑血管及神经系统发病率高，不愿控制饮食，血糖控制差，达标者仅占20。,、老年糖尿病的临床特点
5、,（4）、主要的急性并发症为糖尿病非酮症高渗综合征。一旦发生，不及时诊治，预后差。病死率达40-60.(5)、老年糖尿病主要死亡原因为心血管病变，常有动脉粥样硬化及微血管损害，导致高血压、冠心病及心肌梗死，成为老年糖尿病并发症的防治重点。,二、为什么老年易得糖尿病？,1、胰岛素分泌减少 一般认为，老年人糖负荷后，胰岛素没有绝对的缺乏。但与合并高血糖者相比，老年人胰岛素分泌减少。活性低的胰岛素原增加，特别是餐后胰岛素原增加，易致餐后高血糖。2、胰岛素抵抗 正常的胰岛素量产生低于正常的生物学效应，称胰岛素抵抗。表明胰岛素对靶组织的作用受损。老年人葡萄糖清除率明显低于年轻人。胰岛素抵抗导致老年人高胰
6、岛素血症。这一代偿机制，用较高浓度胰岛素以克服老年胰岛素抵抗。,3、升糖激素变化 儿茶酚胺、胃抑多肽、胰升糖素、生长激素、人胰多肽。4、肥胖 老年人肥胖及腹部脂肪沉积，增加了胰岛素抵抗。5、体力活动减少 运动可改善糖耐量和胰岛素的敏感性。6、其他因素。低血钾和交感神经活性增加均促进老年人糖耐量异常和胰岛素抵抗。老年人服药多，皮质类固醇激素及噻嗪类利尿剂易导致糖耐量异常和胰岛素抵抗。,三、老年糖尿病的诊断,1、临床表现 老年糖尿病常无临床表现，在诊断糖尿病时，长时间的糖尿病并发症常已存在，但患者无任何症状。高血糖的典型症状常被忽视，如：多尿、多饮、夜尿、口干、多食、中度体重下降和乏力，患者常有情
7、绪变化、记忆差、抑郁和痛阈下降。还可能并存糖尿病并发症，如：视力下降或丧失、周围神经异常、冠心病、心肌梗死、充血性心力衰竭、周围血管病、间歇性跛行以及脑血管病。高渗性非酮症综合征常表现为严重脱水、昏迷、脑栓塞等。及应用致血糖升高的药物（皮质类固醇激素、雌激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、受体阻滞剂等。,三、老年糖尿病的诊断,诊断标准曾认为老年人糖耐量减低是生理现象，故不能用年轻人的血糖标准诊断糖尿病，现认为不分年龄，均用统一的血糖标准。目前多采用1999年世界卫生组织的糖尿病诊断标准。1999年国际糖尿病联盟亚太地区2型糖尿病的政策组发表了“2型糖尿病的实用目标和治疗指南”糖尿病的诊断标准为：空腹
8、静脉血浆葡萄糖7.0mmol/L，或口服葡萄糖（75g）耐量试验（OGTT),2h或随机血糖11.1mmol/L；空腹血糖7.0mmol/L，餐后2h血糖介于7.8-11.1mmol/L,为IGT，11.1mmol/L为糖尿病。空腹血糖6.1mmol/L，但7.0mmol/L，而负荷时血糖正常者为空腹血糖受损（IFG).IGT与IFG均属于糖尿病前期。,四、老年糖尿病的并发症,1、急性并发症 （1）、糖尿病非酮症高渗综合征 临床特点：多见于老年人、常无糖尿病史或轻型2型糖尿病、首发症状可为心肌梗死、脑血管意外等，收住非糖尿病科，故常易误诊。主要临床表现是高渗性脱水，表现为皮肤干燥、厌食、恶心、
9、尿少、心悸、神志淡漠、幻觉、失语、偏瘫乃至昏迷。血糖大于33.3mmol/L治疗：小剂量胰岛素，持续短效胰岛素静脉点滴，2-3u/h，补钾及治疗并发。,2、糖尿病酮症酸中毒 临床表现：纳差、乏力、头晕头痛、恶心、呕吐、腹痛，重者出现昏迷。血糖常高于16.7mmol/L，可高达33.3mmol/L治疗原则：小剂量胰岛素，静脉点滴低于4u/h、补液、补钾、消除诱因及治疗并发症。,3、低血糖低血糖症是血糖低至2.7mmol/L以下，并产生脑功能和认知功能紊乱，以及交感神经兴奋症状。临床表现：衰弱、饥饿、出汗、寒战、视物模糊、言语不清、头痛、异常行为、偏瘫甚至昏迷。老年人低血糖脑病发生率可达7.48.
10、,老年糖尿病低血糖的最常见原因是药物源性。包括：(1)、胰岛素。常发生在胰岛素剂量，注射胰岛素未及时用餐、改变胰岛素剂型、以及运动量过大。,(2)、口服降糖药 老年人应避免使用作用时间长的磺酰尿类降糖药，因老年人肾功能及代谢功能减退，易积蓄导致低血糖发作。禁用氯磺丙脲类降糖药（半衰期36h）。慎用格列本脲。选用半衰期短的磺酰尿类等。合并应用促进磺酰尿类降糖作用的药物如水杨酸、磺胺药、华法林等。,低血糖的处理：应立刻静脉注射25-50葡萄糖。老年人从昏迷中恢复，比年轻人慢。此外对磺酰尿药所致低血糖的治疗反应差，需要药物完全代谢排泄后，可能持续24-36h，更长者达数日，此时应静脉内持续补充葡萄糖
11、。,4、乳酸酸中毒 老年糖尿病发生乳酸酸中毒的原因是服用苯乙双胍所致。临床表现：乏力、倦怠、呕吐、腹痛、腹泻、头昏、面部潮红、意识障碍、重者昏迷。乳酸增高大于5mmol/L，血PH小于7.35.病死率高达30，一旦确诊，应立即停用苯乙双胍，,2、慢性并发症,持续的高血糖是发生并发症的原因。高血糖抑制肌肉对糖的摄取和利用，使血浆及组织蛋白糖化，血粘度增高。中间代谢产物堆积，山梨醇增加，产生超氧自由基，致细胞损伤。（1）糖尿病的大血管并发症 1、冠心病 特点：心绞痛症状不典型、无痛性心肌梗死多、心律失常发生率高且严重。心肌梗死范围广，猝死及心力衰竭发生率高，再梗死率高。,（1）、糖尿病合并大血管并
12、发症,2、脑血管病 特点：脑梗死多见，发生率是非糖尿病患者的3-4倍，以腔隙性脑梗死最多。临床常无任何症状。缺血性脑卒中明显多于出血性脑卒中。一过性脑缺血为对照组的3倍，易与心源性晕厥混淆。3、间歇性跛行和下肢坏疽 老年糖尿病并发间歇性跛行和下肢坏疽，约占总数的10。不积极防治，严重者需要截肢。,（2）糖尿病视网膜病变,糖尿病导致失明为一般人群的25-27倍。失明的原因主要是视网膜病变、白内障、出血性青光眼等，以视网膜病为主。糖尿病视网膜病变早期表现为微血管瘤，伴出血，逐渐出现渗出，新生血管及机化物增生，最后导致视网膜脱落及失明。防治宜严格控制代谢，使血糖尽可能正常。一旦发生视网膜新生血管及毛
13、细血管渗漏，及早采用激光治疗，中药有助于眼底出血时止血及血液吸收。,（3）糖尿病肾病,糖尿病肾病的临床特征是持续性蛋白尿，即24h尿蛋白排出量超过500mg。同时伴有肾小球滤过率下降及高血压。糖尿病肾病发展至肾功能衰竭时，应限制蛋白质摄入，每日0.4-0.6g/kg，以优质动物蛋白为主，对于65岁以上的老人，口服降糖药应用短效且不经肾脏排泄的磺脲类，如格列奎酮，格列本脲不宜采用。,（4）糖尿病神经系统并发症,糖尿病周围神经病变很常见，且随着年龄增长而增多。可分为：进展型弥漫性髓鞘病变，即自主神经病变和对称性神经病变；可逆的单神经病变和神经根病变，包括近端运动神经病变、脑神经病变和急性疼痛性神经
14、病变。压力性麻痹，显著的腕管综合征等。临床表现：如热同感丧失，手指、足趾麻木感，直立性低血压，心动过速，出汗，勃起功能障碍，神经性膀胱炎，腹泻，胃痛，复视，皮肤烧灼感及疼痛等。治疗：可选用神经营养药物，如甲钴胺、抗血小板聚集药。,五、老年糖尿病的防治,一、老年糖尿病的防治原则 1、强调早期诊断 新诊断的老年糖尿病患者中30-50表现为空腹血糖正常，仅餐后血糖高。因此在测定空腹血糖的同时，须测定餐后2h血糖，以免漏诊。2、重视糖尿病前期的防治 糖尿病前期是一个可逆的过渡时期，已经存在大血管和微血管损害。也只有在这个阶段，糖尿病可以防治。,五、老年糖尿病的防治,3、老年糖尿病的血糖控制目标 应遵循
15、个体化原则，愿意进行自我监测的患者，其治疗目标应与非老年糖尿病患者相同；对严重威胁生命的并发症、合并症或智能缺损者，相同控制目标可偏宽。空腹血糖可在8mmol/L左右，餐后2h血糖12mmol/L左右，HbA1c 8-9mmol/L。4、全面控制心血管危险因素除严格控制血糖外，需全面控制心血管危险因素，包括肥胖、血压、血脂及戒烟等。,二、老年糖尿病的综合治疗,运动疗法的适应症：大多数轻、中度2型糖尿病，尤其是肥胖型，以及稳定期的1型糖尿病。如：散步、体操、骑自行车、上下楼梯、兵乓球、舞蹈、太极拳、游泳、网球等。1、口服药物治疗：胰岛素促泌剂 磺脲类降糖药，老年人宜选用半衰期短、排泄快的短效药，
16、慎用格列本脲。瑞格列奈：餐时血糖调节剂，发生低血糖少，较适合老年人应用。,糖苷酶抑制剂 阿卡波糖加磺脲类药物，可使血糖进一步降低约3mmol/L，HbA1c降低0.8-1.0.不良反应为腹胀气、腹痛、腹泻。有时老人难以忍受。胰岛素增敏剂比格列酮具有保护细胞功能和增强胰岛素敏感性作用。一般是安全的。能减少心血管事件的发生率和病死率。增敏剂应用前途较佳。治疗中应监测肝功能。不良反应：水钠潴留及浮肿，停药后可恢复。,2、胰岛素老年糖尿病胰岛素治疗可维持患者健康，预防长期的血管并发症，保障生命质量。主张尽早应用。2型糖尿病胰岛素治疗指征：伴发急性病，如严重感染、心梗、外科手术；预防和治疗长期的血管并发症；血糖控制差，临床症状明显。2型糖尿病患者最终将有一半需要胰岛素治疗。2型糖尿病胰岛素治疗易发生高胰岛素血症，对老年糖尿病患者易出现腹部肥胖，故对肥胖的老年糖尿病患者，胰岛素与二甲双胍和阿卡波糖或胰岛素增敏剂合用，尽量减少胰岛素用量。胰岛素应用过程中，应严密观察，避免发生低血糖。,谢谢！,
