1、新 生 儿 窒 息 (asphyxia of newborn) 上海同济大学附属同济医院儿科 傅 晓 燕,定义,是指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者，导致低氧血症和混合性酸中毒.若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息发生率为5%-10%,定义,新生儿窒息是围产期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一窒息的本质:缺氧凡能影响胎盘或肺气体交换的因素均可以引起窒息,新生儿窒息510,新生儿期 死亡30%,不同程度 残疾1/5,国内资料,病因,孕母因素孕母全身性疾病（糖尿病、心、肾疾病）产科疾病（妊高征、前置胎盘、胎盘早剥）孕母吸毒、吸烟孕母年龄35岁或16岁,病因,分娩因素：脐带受压、打结、绕颈手术
2、产如高位产钳产程中的麻醉剂、镇痛剂使用 不当,病因,胎儿因素：早产儿、小于胎龄儿、巨大儿各种畸形羊水或胎粪吸入宫内感染,病理生理,呼吸改变主要为呼吸障碍，先有过度通气 原发性呼吸暂停（可自发恢复自主呼吸） 节律性喘息状呼吸，频率和强度逐渐减退 继发性呼吸暂停（不能自发恢复自主呼吸）,病理生理,各器官缺血缺氧改变：窒息 低氧血症、酸中毒 血流重新分布，各器官间血液分流，保证心、脑处的供血血液生化和代谢改变：缺氧 PaCO2 PH PaO2,临床表现,胎儿缺氧早期胎动、胎心率160次/分 抑制期： 胎心率减慢 肛门括约肌松弛排出胎粪 羊水被胎粪污染,临床表现,Apgar 评分： 是一种简易的临床评
3、价刚出生婴儿窒息程度 8-10分 为正常 0-3分 重度窒息 4-7分 轻度窒息生后1分钟评8-10分又降到7分及以下,临床表现,新生儿 Apgar评分表体征 出生后1分钟内 出生后 0 1 2 5分钟评分 10分钟评分皮肤颜色 青紫或苍白 身体红，四肢青紫 全身红心率 无 100弹足底或插鼻管反应 无反应 有些动作如皱眉 哭、喷嚏肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动呼吸 无 慢，不规则 正常，哭声响,临床表现,各器官受损表现： 心血管系统： 轻度 传导系统和心肌受损 重度 心源性休克和心衰,临床表现,呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 肺透明膜病肾脏损害 肾功衰 尿少、蛋白尿 肌酐 尿素氮
4、,临床表现,中枢神经系统 HIE、颅内出血代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症胃肠道应激性溃疡、NEC(肠粘膜缺血缺氧）,实验室检查,血气分析血糖电解质肌酐、尿素氮头颅CT,诊断,病史Apgar 评分 0-3分 重度窒息 4-7分 轻度窒息,诊断,Apgar 评分A: apearance 皮肤颜色P: pulse 心率G：grimace 刺激后皱眉动作A：activity 肌张力R:respiration 呼吸,治疗（新生儿复苏技术）,ABCDE方案 Airway Breathing Circulation Drugs Evaluation,治疗,ABCDE 复苏方案A:air way 尽量吸
5、净呼吸道粘液B:breathing 建立呼吸，增加通气C:circulation 维持正常循环，保证 足够心搏出量D:drug 药物治疗E:evaluation 评价,治疗,前三项最为重要 其中 A 是跟本 通气是关键呼吸、心率和皮肤颜色 是窒息复苏评估的三大指标,初步复苏处理（1.置保暖处 2.揩干全身 3.摆好体位 4.吸净粘液 5.触觉刺激）,评价呼吸,评价心率,评价皮色,观察,给80100%氧观察,有,无,自主呼吸 100,红润或手足发绀,紫绀,纳洛酮,评价心率,再次给药,有药物抑制,再有呼吸抑制,观察自主呼吸,评价心率,100,无药物抑制,气管插管加压给氧同时按压心脏30,肾上腺素,
6、碳酸氢钠,多巴胺,扩容剂,必要时每5分钟重复一次心率100停止给药,60100,继续面罩加压给氧,气管插管加压给氧,按压心脏30,60,有增快,无增快,80,无好转,出血、低血容量,HR100,持续休克,代酸,复苏技术,胸外按压心脏：采用拇指法 操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指围绕胸廓托在后背，按压速率为120次/分（每按压3次，间断加压给氧1次）压下深度约为2-3cm,A 开放气道,B 呼吸,插管,C 心外按压,新生儿窒息复苏常用药物表,药物 浓度 剂量 途径和速度 肾上腺素 1：10000 0.10.3ml/kg 静滴或气管 内给药碳酸氢钠 5% 23ml/kg 静滴
7、 扩容剂 全血、血浆、 10ml/kg 静滴 5%白蛋白纳络酮 0.4mg/ml 0.010.03mg/kg 肌肉或 最大量60次/分，呼气呻吟、鼻扇和吸气性三凹征发绀、面色青灰、四肢松弛呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点病情较重，可于三日内死亡，如存活三日以上，恢复希望较大,实验室检查,血气分析：Po2、PaCO2、PH电解质：低钠、高钾、高氯分娩前抽羊水检测磷脂(PL)和鞘磷脂(S) PL/S2:1，有助于诊断胃液泡沫稳定试验（胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15s，静置15分钟后，沿管壁有一圈泡沫为阳性），阳性者可排除HMD,X线检查,生后24小时胸部X线片有特征表现： 毛玻璃样改变：两肺
8、呈普遍性透亮度降 低，可见弥漫性均匀网 状颗粒阴影 支气管充气征： 白肺：整个肺野呈白色，心边界不清。,诊断,生后数小时内出现呼吸困难X线表现出生12小时后开始出现呼吸困难 者一般不考虑,鉴别诊断,湿肺：多见于足月剖宫产儿，症状轻， 病程短，出生后短时间内出现呼吸 急促，肺部有罗音，一般于24小时 内消失 X线表现：肺纹理增粗，重者肺野内有斑 点状云雾影，叶间及胸腔少量 积液，于2-3天内消失,鉴别诊断,膈疝：表现为阵发性呼吸急促及发绀， 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱 甚至消失，可闻及肠鸣音 X线表现：患侧胸部有充气的肠曲及肺 不张，纵隔向对侧移位,鉴别诊断,B族溶血性链球菌肺炎： 宫内感染所
9、致新生儿肺炎的临床表现 X线表现与HMD相似 孕妇有羊膜早破史或妊娠后期的感染史需考虑婴儿有发生B族溶血性链球菌感染的可能,治疗,治疗的重点是：纠正缺氧表面活性物质疗法其他对症和支持疗法,治疗,纠正缺氧： PaO2 (5070mmHg) SaO2 (87%95%) 尽早使用鼻塞持续气道正压呼吸 (CPAP)，压力以5-10cmH2O 机械通气指征：CPAP治疗无效 PaO260mmHg,IPPV(间歇正压通气） +PEEP（呼气末正压通气）,治疗,肺表面活性物质(PS)疗法: 剂量60-200mg/kg，经气管内给药，可用2-4次纠正酸中毒和电解质紊乱： 代酸用SB，3-5ml/kg/次关闭动
10、脉导管：静滴消炎痛支持疗法：补液40-80 ml/kg，热卡抗生素：青霉素、头孢,总结,掌握新生儿窒息临床特点、诊断与抢救原则掌握新生儿呼吸窘迫综合征临床表现、诊断和鉴别诊断熟悉新生儿窒息的病因和多器官的病理生理改变熟悉新生儿呼吸窘迫综合征的抢救原则和氧疗与呼吸机使用指征了解新生儿呼吸窘迫综合征的发病机理,思考题,患儿,男,G1P1,孕32周,羊水清,顺产,出生体重1800g,生后Apgar 评分,1分钟评5分,5分钟评8分.现患儿生后6小时,出现呼吸困难,伴有呻吟,呼吸困难逐渐加重.胸片提示:两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影,可见支气管充气征. 写出诊断及诊断依据,谢谢！,
