1、ICU中液体管理问题,ICU中液体管理,1 液体复苏的重要性 2 什么是液体复苏3 液体复苏的具体方法4 复苏有效的评价方法,1、维持机体有效循环血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗2、维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡3、作为多数临床治疗用药的载体,液体复苏的重要性：液体治疗目的,健康人体保持着生理平衡 水平衡、营养平衡、酸碱平衡、电解质平衡等,液体的作用？,组成：,细胞内液: K+ Mg+ 有机磷酸根 蛋白质细胞外液： Na+ Cl- HCO3- 蛋白质,渗透压,特点：,渗透压,1、细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等,2、细胞外液渗透压改变将引起液体在细胞内外的移动,水平衡
2、调节,人体调节水平衡（细胞外液量及渗透压）主要是通过调节水的摄人和排出实现的。在人体下丘脑有两个特殊部位：渴中枢和渗透压感受器。当体内缺水时，细胞外液量减少、渗透压升高，会兴奋下丘脑渴中枢及渗透压感受器，前者引起口渴，后者使脑垂体分泌抗利尿激素，结果通过饮水及减少尿排泄，使细胞外液量和渗透压恢复。反之，亦然。下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感，渗透压只要改变1就产生反应。,水平衡失调,疾病 手术 特殊治疗,我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？,这是临床面对的一个真正挑战,液体治疗,危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失，因此需要被动地接受液体治疗。每天水分的摄入量根据
3、病情状况、性别、年龄以及环境条件等，有着千差万别的个体差异，为了保持水动态平衡，每日必须给予恰当的水分。,液体治疗,普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药的载体重症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是为了维持内环境稳定,液体治疗,当机体有效循环血容量不足时，水平衡已失代偿，应迅速给予液体治疗。这种液体治疗称之为液体复苏。,液体治疗,液体复苏本身就是救治生命的重要手段应结合所获取的临床资料，及早地、适当地采取液体复苏措施,即6小时内使病人的以下指标达标CVP（中心静脉压）8-12mmHgMAP（平均动脉压）65mmHgUrine output（尿量）0.5ml/kg/hrSvcO2（中心静脉氧
4、饱和度）70% 实施EGDT（早期目标导向治疗），可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。 EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接受，并在临床实施,液体治疗,液体治疗（晶体液或胶体液）,争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量晶体液主要补充功能性细胞外液胶体液可保留在血管内,维持血管内容量根据特定目的选择特定的液体!,液体治疗,复苏液体选择主要根据所丢失体液的类型决定对于严重失血的病人，输血是为了恢复携氧功能；对于低血容量病人，快速补液是为恢复血容量,液体治疗,确定应给的液体量比选择液体种类更为重要,恰当液体复苏是用最少的液体量和最小
5、的生理代价支持器官灌注，液体过度会伴随不良后果，如水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、MODS（多器官功能综合征）。从而降低了患者的存活率。在临床上我们常遇到的困惑是液体过多问题，能否通过限制液体入量打断高水平的液体平衡？,液体治疗,液体治疗,只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注,液体管理,危重病液体复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意晶体液与胶体液的适当比例对危重病人的输血应持慎重态度，应尽量采用限制性输血,卫生部输血指南（手术及创伤）,Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%时，输入全血,没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量,是危重病人治疗的基
6、础,液体管理,液体管理,系统化 动态化 个体化,液体管理系统化,输液量输液速度常规指标：如心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、 毛细血管再充盈速度等平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监测等,液体管理系统化,常规指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧合,传统上我们经常应用CVP（中心静脉压）和PAWP（肺动脉嵌压）这些静态指标，但是PAWP在预测左
7、室前负荷方面甚至不优于CVP，而一些动态指标如PPV（动脉血压变异率）更有价值。动态指标在预测液体应答方面明显优于静态指标。,液体管理动态化,液体管理动态化,由PiCCO（血流动力学）测得的ITBV（胸内血容量）、SVV（每搏输出量）、EVLW（血管外肺水）及CO（一氧化碳）等指标，可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态。,液体管理动态化,出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP（中心静脉压）和PAWP（肺动脉嵌压）单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义,液体管理动态化,CVP（中心静脉压） 8-12mmHg、PAWP（肺动脉嵌压）12-15mmHg
8、可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。 SvO2（静脉血氧饱和度）的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。 严重感染与感染性休克时应该动态监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。,液体治疗对机体生理系统的支持不是唯一的或一次性的，而是循环往复持续不断的。,液体管理个体化,液体治疗的量、种类 液体输注的速度 根据病情不同，个体差异很大,液体负荷试验,取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。如果血压回升而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能。,液体管理个体化,对血容量不足的病人而言 多输一袋液体， 就可能避免做CRRT,液体管理,近年来，ICU中目标导向液体管理有益于患者液体治疗的量，液体的种类，液体输注的速度， 对其进行恰当调控越来越受到临床的重视,小 结,液体管理是重症病人救治的基础 液体管理：系统化、动态化、个体化可以肯定的是：早期液体复苏能改善病人预后 容量动态评估，及时调整液体治疗方案,谢 谢,
