1、急性主动脉综合征的诊疗,普洱市人民医院急诊科董知国,概述,急性主动脉综合征由三种临床特征相似且相互关联的情况组成主动脉夹层(AD)主动脉壁内血肿(IMH)穿透性溃疡(PAU),主动脉夹层（Aortic dissection, AD）,胸主动脉腔内的高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂),外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤。,主动脉夹层分型,Debakey分型 I型，夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉 型，夹层动脉瘤局限于升主动脉； 型，夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为A，累及腹主动脉者称为B Stanford 分型
2、无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型 夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型,AD转归,发病急剧、病情凶险。Stanford A型患者2/3在急性期内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症。Stanford B型患者约75%可以度过急性期，但5年生存率仅10%-15%，大多死于瘤体破裂。,主动脉夹层分型分期,急性期：发病在3天之内亚急性期：发病在3天至2个月慢性期：发病时间超过2个月,主动脉壁内血肿(Intramural hematoma, IMH),主动脉中膜内滋养血管出血所致；主动脉内膜微小破口所致血肿血肿随后可顺行或逆行发展，症状无法与典型AD的症状鉴别10%20
3、%主动脉夹层影像学检查上显示为IMH，即没有内膜破口，假腔内没有血流,穿透性溃疡(Penetrating aortic ulcer, PAU),有溃疡动脉粥样硬化病变，溃疡穿透内弹力层，致使主动脉壁中层形成血肿发生于动脉粥样硬化改变最常见主动脉节段，90%以上局限于胸降主动脉老年人，有高血压和弥漫性动脉粥样硬化，因胸痛或背痛就诊，无主动脉瓣返流或灌注不良可为IMH、AD或单纯血管破裂发生前期改变,蘑菇样袋状主动脉管腔，边缘向外突起,穿透性溃疡(PAU),诊断方法,临床表现不能排除急性主动脉综合征患者，除非有禁忌症，均应行主动脉全程CTA、MRA（颈动脉-股骨头水平）,初期治疗建议(I类),胸主
4、动脉夹层初始治疗应控制心率和血压，达到降低主动脉壁应力目的：如无禁忌症，静脉内阻滞剂，目标心率60次/分；阻滞剂明确禁忌症，采用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心率；如在充分控制心率后SBP120mmHg，静脉内用ACEI/或其他血管扩张剂，在维持充分的终末器官灌注基础上进一步降低血压硝普钠是疗效最确切药物，可快速地逐步增高剂量以达到最佳血压控制； 如有急性主动脉瓣返流，应慎用阻滞剂，避免阻断代偿性心动过速。,初期治疗建议(I类),充分控制疼痛，可降低交感神经介导的心率和血压升高 -静脉内阿片类镇痛药；各种形式的主动脉夹层相关低血压-首先扩容提高血压最初静脉内使用降压药稳定血压后，需要长期的降压治
5、疗时，包括使用阻滞剂和补充其他类别的降压药物。ACEI/ARB可延缓主动脉扩张；,主动脉疾病的治疗选择,Debakey I, - 手术(心外科)Debakey - 腔内治疗(杂交术),主动脉壁内血肿和动脉粥样硬化穿透性溃疡治疗原则,治疗目的：防止主动脉破裂或进展到典型AD，在紧急手术前稳定患者病情，降低主动脉手术的复杂性；内科强化治疗(特别有症状患者)：阻滞剂和其他降压治疗；开放手术或覆膜支架治疗适应证：解剖学特征、临床表现和进程、患者合并症；覆膜支架技术有关因素。,主动脉腔内修复术Endovascular Aorta Repair, EVAR,优点: 微创；无传统手术引起的疼痛；减少全麻时间或局麻； 减少住院天数；无需主动脉阻断；降低死亡率,小结,急性主动脉综合征是急性胸痛原因之一CTA为最佳的诊断方法首要内科治疗为心率控制根据临床情况，结合“指引”制定治疗方案,
