1、骨肉瘤患者术后康复及自我管理,骨肉瘤是一种起源于骨间叶细胞的原发性恶性骨肿瘤，其特征为增殖的肿瘤细胞直接形成未成熟骨或骨样组织。典型骨肉瘤临床少见，其发病率约为0.3/ 万， 约占恶性肿瘤的0.2%，原发骨肿瘤的15%。典型骨肉瘤好发于男性，发病年龄多为8 25 岁，6 岁前及60 岁之后少见；好发部位为长骨，一般为股骨远端或胫骨近端，其次为肱骨近端，其他部位较少见。其血行转移发生早且发生率高，进展迅速。,1970 年以前骨肉瘤的标准治疗方法是截肢术。近年来，随着化学治疗、手术技术、骨重建等治疗方法的发展，骨肉瘤保肢治疗己逐渐取代截肢术，80% 以上的患者首选保肢手术，5 年总体生存率也由20
2、% 左右提高到55% 75%。,1、调整心理2、积极功能锻炼3、配合治疗,患者自身,诊断、治疗,医生,1、给予患者精神和身体上支持2、共同关注病情,患者家属,一、术后康复 二、自我管理化疗期间化疗后期,术后康复,心理康复骨肉瘤患者难免经历患肢截肢术或假体置换术，对患者是一种严重的精神刺激, 患者在术后必然存在不同程度的躯体残疾和缺陷,因此产生巨大的心理压力 ,对后续恢复极为不利 。 主要的心理问题体现在以下几个方面：自我改变强迫敏感性增强（幻肢感）社会适应力改变,1、自我改变自我形象紊乱 。 患者截肢后必然带来不同程度的躯体残疾和缺陷 ,影响形象,术后恢复期往往更加关注自己的外表, 尤其是女性
3、,她们最难适应失去肢体所带来一系列的变化 。失去自尊 。 截肢后日常工作受到影响, 女性患者较注重家庭对自己的态度 ;男性患者则更注重病后的社会角色,如地位下降 ,工作能力 、劳动力下降,与别人相比没有任何优势可言 。患者家属方面：了解患者心理状态，热 情与患者交流 ，帮助正确识疾病 ，接受现 实 ，帮助他们树立正确的人生观 ，使他们认识到虽然失去了肢体但同样可以成为对社会有贡献的人 。 患者方面 ：对自己的身体需要重新认识 ，对别人也要重新评价 ，而且必须适应与接受这些改变 ，才能重新适应自我概念 。,2、强迫敏感性增强（幻肢感）截肢患者经历了痛苦的病程 ,大部分人对自己的身体敏感性有所增强
4、, 在术后相当一段时间内对已经切除部分的肢体存在着一种虚幻的疼痛感觉 ,多为持续性疼痛, 且以夜间为甚 , 有时夜间忘记自己已截肢, 常出现跌伤 。鼓励患者去感觉被截肢的一侧 ，比如说让患者轻拍和移动患肢，以对残肢的脱敏 ，改善患肢感或患肢痛。,3、社会适应力改变害怕与人交往 。 术后生活习惯会有所改变 ,以前喜欢热闹的人 ,术后沉默寡言 , 受不了亲戚朋友们那种怜悯而怪异的眼光 , 不想出去散步 ,不想见任何人 。无助感 。 术后感到前途一片漆黑 ,沉浸在悲伤中不能自拔 , 拒绝治疗和护理 ,破坏物品，内心感到无助 ,甚至想自杀 。 患者家属需给予患者情绪以及信息上的支持，使患者准确评价自身
5、以提高社会适应 能力 。通过与患者交谈 ，帮助他们摆脱害怕社交 、自卑 、孤独等困境。 患者自身需积极面对生活，接受生活中将面对的一切改变。,生理康复疼痛期过渡2.康复训练截肢患者假体置换患者,1、疼痛期过渡术后取仰卧位 ,残肢和残端维持在舒适和易于观察及护理的位置 , 对已用夹板固定的残肢不必用长方枕或垫高 , 让患者感到舒适为宜 。 对行髋关节离断术者 , 需垫高床尾 。保持切口干燥清洁，一旦出现渗血渗液增多需及时汇报医生予以更换辅料并查看切口。注意鉴别残肢痛与患肢痛 ,前者在活动 、使用或压迫残肢时即出现疼痛 ,而后者为持续性疼痛 , 且以夜间为甚。若为残肢痛 ,及早告知医生予以处理，必
6、要时需要使用止痛剂和镇静剂 。,2、康复训练a、截肢患者（小腿为例）：一、佩戴假肢前：断端处理 :一般采用弹力绷带包扎残端 ,也可采用石膏固定残端的硬包扎法 。肢体制动受压均匀 ,防止肢体肿胀或血肿形成 。 皮肤 :每天清洁皮肤 ,用刺激小的肥皂清洗 ,用毛巾擦干 ,用霜剂或软膏软化皮肤 。 日常生活 : 患者应戒烟限酒 ,糖尿病患者应行饮食控制及治疗 ，肥胖者应减肥等 。 维持和改善关节活动范围训练 : 每天数次 , 关节各个轴向的运动 ,每次 20 min 。 增强肌力训练 :每天数次 , 每次 30min , 每次肌肉收缩后维持 10 s, 每次间隔休息 10 s。（如上臂截肢分别完成屈
7、曲 、伸直 、外展 、内收方向的全力肌肉收缩 。） 残肢缠绕绷带 :穿戴假肢前要给残肢绷带加压治疗 , 当应用假肢后 ,只要脱掉假肢就要将残肢缠上绷带 。目的是预防肢体水肿 、伤口疼痛 , 促使残肢萎缩 、定型 。 注意在缠绕绷带时 ,不要阻碍残肢的血液循环 。,二、佩戴假肢：1、根据康复师的指导学会正确的穿脱假肢，并根据个人情况进行调整： 1、穿假肢训练：残肢尼龙袜两层棉线袜内接受腔尼龙袜外接受腔。 2、脱假肢训练2、判定残肢穿入接受腔的位置是否正确当感觉残肢在接受腔内能均匀承重，不感觉疼痛，同时自己感觉假肢长度也合适，则标志穿戴位置合适。3、假肢使用训练,三、小腿假肢使用训练1、站立平衡训
8、练：开始可以扶着双杠扶手、拐杖，手杖练习正确站立姿势，要求身体站直，两脚间保持10厘米距离，体重能较均匀地放在假肢和健肢上，双眼向前平视对面的镜子，练习站稳，逐渐练习双手不扶任何物体站立，然后让截肢者练习在身体前倾、后仰、侧屈、旋转运动中仍能站稳、不会摔倒。,2、身体重心转移训练：双足位置不变，截肢者将全身的大部分重量反复地移到假肢上（把骨盆移向假肢侧面，不允许把上半身向假肢侧斜），同时应保持身体平衡。直至肢侧单肢独立站立应能维持35秒钟。3、平行杠内步行训练：健肢向前迈一步、重心移至健肢，假肢腿膝关节屈曲向前摆动足跟着地。注意双腿的步长要相近，步宽要尽量小些。,4、平行杠外步行训练扶拐的室内
9、步行训练：如果在杠内双手不扶杠已可以走路，则可杠外训练。截肢者可以面对大镜子，双眼平视沿着地上一条直的标志线训练步行。应注意训练上身没有向假肢侧大的摇摆，双下肢的步长要相近，步宽尽量小，一般不应该超过5厘米，双下肢的支撑时间要相近，双足的外旋角度相近（如果不相近，应请假肢技师及时调整）。,5、上、下楼梯和室外坡路，不平路面的训练：目的是为了截肢者能适应各种复杂的步行环境，一般小腿截肢者是能适应的。有的年轻人穿着小腿假肢还可以跑步、跳远、跳高，与正常人相比没有很大区别。,“刀锋战士”奥斯卡-皮斯托瑞斯,康复训练关节置换患者：膝关节肩关节,膝关节置换术后康复一、康复评定膝关节活动范围 正常膝关节活
10、动范围0145关节是否有畸形，力线是否正确关节内、外翻畸形和髋关节强直。下肢肌肉和肌力评定。手术情况。局部软组织情况评定。原发疾病的诊断、病程、发展经过、治疗及效果。,二.术后康复训练,第阶段(术后1天1周) 康复目标控制疼痛、肿胀、预防感染和血栓形成，促进伤口正常愈合基础治疗：深呼吸和咳谈训练下肢穿弹力袜抬高肢体患膝冰敷,康复训练重点负重训练 关节活动度训练肌力训练,基础治疗,踝泵运动肢体循环治疗仪镇痛措施物理治疗,第阶段(术后12周) 康复目标重点巡练关节活动度不负重状态下的主动运动恢复股四头肌和膕绳肌肌力独立完成日常生活活动,康复训练重点负重训练 关节活动度训练肌力训练本体感觉训练,基础
11、治疗继续控制疼痛与水肿防止深静脉血栓训练 物理治疗控制疼痛和肿胀冷敷,第阶段(术后24周) 康复目标 控制肿胀保持关节活动范围增加肌力负重站立行走训练关节本体感觉训练,基础治疗运动后局部冷敷继续控制在肿胀物理治疗,康复训练重点负重训练：扶拐或助行器部分或完全负重关节活动度训练：逐渐达到完全伸直与屈曲 肌力训练：多角度下肢肌力训练本体感觉训练,第阶段(术后24周) 康复目标恢复正常关节活动度恢复患肢负重能力步态、平衡功能训练,康复训练重点负重训练：静态自行车、步行器步态 训练关节活动度训练肌力训练负荷训练本体感觉训练,第阶段(术后612周)康复目标继续增强膝关节肌力保持正常关节ROM加强肌肉功能
12、改善膝部稳定性功能性控制生活自理能力,康复训练重点负重训练关节活动度训练肌力训练维持性康复训练,1.闭式引流2.伤口愈合情况3.防止深静脉血栓形成4.负重问题5.关节不稳 6.假体松动7.假体屈曲限值,三、注意事项,一、解剖特点,1.肩关节是人体活动范围最大、最不稳定 的关节。2.肩部是由三个关节组成:盂肱关节、胸锁 关节和肩锁关节，及两个接合部，肩胛 胸廓间和喙突肩峰下接合部。,肩关节置换术后康复,3.肩关节的特殊解剖结构 主要取决于肩关节周围软组织特别是肩 袖肌肉的完整性。肩袖及肩周韧带受损，会导致肩关节不 稳定。肩关节由于解剖学和动力学方面的特殊 性和复杂性，使其康复训练方面也有很 大不
13、同，难度亦较大。,并发症发生率约为14%，最常见的并发症：假体松动神经损伤感染三角肌损伤,假体松动是全肩关节置换术后最常见的 并发症，也是翻修的主要原因X线片上的诊断依据是：假体下沉或周围透亮区完整，并且超过 2mm。通常X线片上松动较普遍，而临床松动 相对较少关节盂假体的松动与疼痛相关，而肱骨 假体松动与疼痛无关盂假体松动发生率高于肱骨假体假体松动随时间延长而呈进行性发展,二、人工全肩关节置换术的并发症,肩关节不稳定,术后改变和影响关节表面的对合性三角肌和肩袖肌肉的协同收缩作用关节囊、盂唇结构以及骨性结构的 互相作用上方不稳定-三角肌的强力收缩与 肩袖肌肉力量不平衡下方不稳定-假体体置入过深
14、而导 致肱骨长度减少，三角肌力弱前方不稳定-假体后倾不足，肩胛 下肌重建后断裂或者三角肌前方部分 功能丧失后方不稳定-假体后倾过大，软组 织张力不平衡，以及关节盂磨损,若重建位置不正确，将导致肩 袖肌肉张力紊乱，导致撞击征早期康复要注意不损伤缝合的 肩袖,肩袖损伤,外伤是发生异位骨化的重要 因素反复手法复位延迟的手术治疗肱骨近端骨折肩关节脱位严重软组织损伤,假体周围骨折,第阶段 术后03周 制动阶段,第阶段 术后1224周 运动功能恢复阶段,第阶段 术后36周 保护性被动/助动训练阶段,第阶段 术后612周 功能恢复阶段,三、康复程序,(一)第阶段 术后03周 制动阶段,1.康复目标：控制水肿
15、、止痛，保护修复 重建的组织2.治疗项目 (1)支具 (2)关节活动度训练,术后第1天开始患侧肘关节、腕关节及手指关节主动屈伸肩关节松弛和无张力的状态下的钟摆运动,不引起疼痛为宜,仰卧位的被动前屈上举及外旋运动，逐渐加大肩关节运动幅度合并有肩袖损伤应注意避免外展和外旋运动应限制在：前屈120 ，外旋30，内收45,(二)第阶段 术后36周 保护性被动/助动训练阶段,1.康复目标 预防肩关节及周围组织粘连改善肩关节活动范围防止肩周肌萎缩。,2.治疗项目 (1)支具 3周时去除肩关节支具或者前 臂吊带。 (2)关节活动度训练术后34周，摆动训练和划圈训练开始 A/PROM训练，前屈120，外旋30
16、，内收45 ,禁止上肢AROM训练,抗阻力训练或牵拉训练前臂吊带固定以保护肌腱及重建组织术后 46周采用滑轮、棍棒 、滑车等器具辅助训练,(3)肌力训练 用健侧手、墙壁作为阻力，进行不同角度肩周肌肌力训练肩周肌闭链练习主动肌群和拮抗肌群同时收缩闭链训练可从肩外展45或肩前屈60开始耸肩、向前和向后动肩等缓慢地做肩胛带运动,(三)第阶段 术后612周 功能恢复阶段,1.康复目标：加强肩关节周围肌肉力量本体感觉训练促进肩关节正常活动范围的恢复,2.治疗项目 (1)支具 少数合并肩袖损伤的患者仍需要肩前臂吊带固定,注：术后6周内避免肩关节过度主动屈曲和外展术后812周盂肱关节、肩胛骨运动、肩胛骨及肩
17、袖稳定性训练,(2)关节活动度,肩滑轮、肩梯及肩关节训练器械辅助上 举训练肩关节主动活动度训练，屈曲、外旋、 内收、内旋训练关节内收、内旋训练注意避免过度牵拉前屈140，外旋45保持正常的肩胛骨运动避免过度内旋，防止肩关节不稳定或脱位术后24周，逐步恢复正常范围,(3)肌力训练 肩周肌肌力的渐进性抗阻训练技巧训练姿势矫正训练加强三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面训练增加三角肌和肩袖的张力肩前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋提肩胛肌肌力抗阻训练,(4)运动功能恢复训练肩关节活动范围及肩周肌肌力基本达到正常日常生活活动中进行肩关节灵活性和协调性训练开始使用哑铃进行负重上举练习投掷动作练习,自我管理,化疗期
18、间骨肉瘤患者的化疗分为两个阶段，术前的新辅助化疗，一般为3周期，之后进一步评估病情决定下一步治疗方案，以及术后8周期的进一步化疗。化疗时间较长，该期间内患者无论在院内还是院外均应做好自我管理。,主要注意事项:1、预防感染（不可受凉，拉肚子，接触处于感染期患者等），遵医嘱定期检测血常规及生化常规；2、遵医嘱定期至医院接受化疗；3、注意化疗药物不良反应阿霉素心脏毒性异环磷酰胺出血性膀胱炎甲氨蝶呤骨髓抑制、肝损遵医嘱大量饮水，监测每日尿量，服用碳酸氢钠片碱化尿液，化疗期间行保肝治疗等4、新辅助化疗病人注意预防病理性骨折，不可轻信“民间偏方”，有可能会进一步加重病情失去保肢机会。,化疗后期：1、定期随访，切不可掉以轻心。2、注意患肢功能，如假肢是否适应患肢残端，假体功能，是否存在断裂或者脱位。,骨肉瘤患者术后的康复与自我管理是一项巨大的工程，这期间不仅需要医护人员的参与，更多的是需要患者自身以及患者家属的共同努力，给患者以心理和生理上的支持，使患者摆脱疾病和手术给患者带来的心理和生理上的打击，重新步入崭新的生活！谢谢聆听！,
