1、危重症病人疼痛的管理,ICU 张晓荣,主要内容,1. 疼痛的概念2. 疼痛的分类3. 疼痛对病人的影响4. 影响疼痛的因素5. 疼痛的评估6. 疼痛的管理,疼痛的概念,伤害性刺激作用于机体所产生的痛感个体对伤害性刺激的痛反应,疼痛的概念,1972年，Margo McCaffery经历疼痛的病人所描述的如何疼就是如何疼，他（她）说疼痛存在，疼痛就存在1978年，NANDA（北美护理诊断协会）个体经受或叙述有严重不适或不舒适的感受1979年，国际疼痛研究协会疼痛是与现存的或潜在的组织损伤有关的感觉上或情绪上不愉快的体验,疼痛的含义,痛觉 一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理，性格，
2、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦焦虑。痛反应 指机体对疼痛刺激产生的一系列生理病理变化，如呼吸急促，血压升高，出汗等，是机体的重要保护机能。,疼痛的分类,根据疼痛的程度 无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛,疼痛的分类,据持续时间分急性疼痛6月,疼痛的分类,根据疼痛的深浅部位分类表浅痛 深部痛,疼痛的分类,据原始部位分皮肤疼痛躯体疼痛内脏疼痛（牵涉痛）神经痛假性疼痛（幻肢痛）,部位和范围,行为及生理指标评定工具,疼痛评估面部表情、活动、姿势、声音、面色、出汗心率、血压、呼吸及瞳孔直径肌肉紧张度，烦躁不安，皱眉或声音影响吗啡应用的因素止痛剂的应用和记录,疼痛的程度,11点数字评分法,101点数字评分
3、法 用于研究,疼痛的程度,视觉模拟评分法,疼痛的程度,描述式疼痛评估工具,疼痛的程度,面部表情疼痛测量图,疼痛的程度,术后疼痛评分法用于不能说话者，术前训练病人用手势表示疼痛的程度0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛2分：深呼吸时有疼痛3分：静息状态下有疼痛，但可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受,疼痛对病人的影响,生理反应内分泌系统儿茶酚胺，胰高血糖、皮质醇、抗利尿激素、甲状腺素等分泌循环系统轻度疼痛儿茶酚胺BP、HR ；肾素血管紧张素系统激活外周阻力增加，血压剧烈疼痛心跳减慢，甚至心搏骤停呼吸系统：呼吸浅促；不敢自主呼吸,疼痛对病人的影响,生理反应消化系统交感神经兴奋，胃肠蠕动、
4、恶心、呕吐、食欲泌尿系统交感神经兴奋，醛固酮和抗利尿激素分泌增加；尿少、排尿困难免疫系统：免疫功能凝血机制：血液粘稠度,疼痛对病人的影响,心理反应焦虑急躁哭闹抑郁淡漠注意力不集中,影响疼痛的因素,1社会文化因素2以往的经历 3疼痛对个人的意义4情绪因素5注意力的影响6个人心理因素7医源性影响8年龄因素,疼痛的评估,准确的评估是困难的！影响因素繁多，生理、心理因素交织个体感受及表达各异护士主观影响,疼痛的评估,部位和范围性质和程度时间影响疼痛的因素伴随症状对病人的影响既往处理方法,疼痛的评估,ICU病人有哪些特殊性？意识？语言沟通？认知功能？,ICU是否需要特殊的评估疼痛的工具？行为指标？面部表
5、情活动生理指标？心率血压,23,疼痛的管理,非药物止痛解除焦虑？转移注意力？物理治疗？体位与活动心理护理,疼痛的管理,药物止痛：最基本，最常用药物种类解热镇痛消炎药通过减少前列腺素合成达到止痛作用适用于轻至中度疼痛，慢性钝痛饭后服用、不可长期服药、观察不良反应,疼痛的管理,药物止痛药物种类麻醉性止痛药可能通过与不同部位的阿片受体相结合，形成突触前抑制而发挥镇痛作用直接作用中枢，效果强一般用于缓解中度至重度疼痛但易成瘾、耐受最严重的副作用是呼吸抑制,疼痛的管理,药物止痛药物种类其他辅助药物抗抑郁药抗焦虑药抗惊厥药皮质类固醇等,疼痛的管理,药物止痛给药途径口服肌内注射静脉注射椎管内给药,疼痛的管理
6、,药物止痛给药者护士给药优点：可控缺点：效差病人给药优点：效佳、用量个体化缺点：贵,疼痛的管理,使用药物止痛的注意事项了解药物明确病情先给足药量，再加维持量多种药联合应用，尽量使用非麻醉性药不同的病人可能需要不同剂量 应随时观察副作用给药后应及时评价和记录止痛剂的效果,阿片类镇痛药,吗啡（美施康定）药理作用镇痛、镇静、欣快感、改善情绪，维持45小时呼吸抑制、镇咳、缩瞳、催吐外周血管扩张平滑肌兴奋、消化液减少副作用？恶心、呕吐，排尿困难，呼吸抑制，便秘,阿片类镇痛药,吗啡（美施康定）禁忌症分娩止痛，哺乳妇女及婴儿止痛支气管哮喘、多痰咳嗽、肺心病颅内压增高痢疾消化道和泌尿系阻塞性疾病严重肝功能障碍
7、,阿片类镇痛药,吗啡（美施康定）过量？昏迷，呼吸高度抑制，瞳孔呈针尖大小，发绀，血压下降，尿少，腱反射亢进，甚至呼吸麻痹急救？对症治疗，呼吸兴奋药，人工呼吸，输液，吸氧，纳洛酮对抗,阿片类镇痛药,哌替啶（度冷丁）药理作用镇痛作用约为吗啡1/10，对呼吸抑制作用弱，科产生恶心、呕吐、眩晕有扩张外周血管作用，可致体位性低血压，脑血管扩张致颅内压升高平滑肌作用较弱，对子宫正常收缩无影响，可用于分娩止痛,并发症恶心、呕吐皮肤瘙痒尿潴留呼吸抑制,止痛泵,ICU患者镇痛镇静的护理,1icu患者为什么要镇痛镇静1）自身严重疾病的影响病人因为病重而难以 自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2）环境因素病人被
8、约束在床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声，报警声，呼喊声),睡眠剥夺，临床病人 抢救或去世3）隐匿性疼痛气管插管及气管切开，长时间卧床,4）对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思恋与担心这一切都使得病人感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全,ICU病人镇痛镇静的意义,1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感2.帮助或改善病人的睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间的痛苦记忆3.减轻或消除病人焦虑，躁动甚至詹望，防止病人无意识的行为，干扰治疗，保护病人的生命安全4.降低病人的代
9、谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗得需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻个器官的代谢负担,ICU常用的镇痛镇静药物,镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼曲马多,镇静药咪达唑仑丙泊酚安定,常用镇痛镇静效果评估,常用镇痛评分0-5描述疼痛量表0级 无疼痛1级 轻微疼痛：可以忍受，能正常生活睡眠2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需止痛药3级 重度疼痛；干扰睡眠，需麻醉止痛剂4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴随其他症状，或被动体位,Ramsay评估,评分 描述状态 1 病人焦虑躁动不安 2 病人配合有定向力 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏
10、捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,ICU病人镇痛镇静的护理,（一）准确评估疼痛程度1 病人的主述是黄金标准，主动询问，耐心倾听患者主述疼痛部位及程度，性质2选择合适的评估方法，避免评估误差,（二）选择恰当的镇痛镇静措施1 去除或减轻导致疼痛或焦虑，躁动的诱因2 遵医嘱给予镇痛镇静，对于合并疼痛患者，在实施镇静之前应给予充足的镇痛治疗3 根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察镇静镇静效果4 镇静过程中实施每日唤醒计划，为避免药物蓄积和药效延长5 加强宣教，告诉病人及家属使用镇痛剂或镇静剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸的对抗，增加舒
11、适感，且苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响,（三）严密监测及处理不良反应1 实施常规监护2 呼吸抑制，可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积，应严密观察机械通气的正常运转和各项指标3 避免过度镇静，及时评估镇静效果，实施每日唤醒4 严密观察生命体征5 尿潴留,（四）心理护理ICU患者由于病情危重，身体处于应激状态，又与外界隔离，与家人交流减少，担心自己的病情恶化，不能恢复，常常产生恐惧，焦虑，压抑等情绪。在患者清醒时期，加强医患沟通，向患者讲解各种插管，仪器，检查的作用及重要性。在对病人进行镇静或镇痛治疗前应予病人做好解释工作，减少病人不必要的思想负担，减轻痛苦，减少躁动，有利于各项治疗和监测的顺利进行，同时，让患者家属感到给病人应用镇静镇痛剂并不会给患者造成不可逆的危害,镇痛的疗效,完全缓解：疼痛完全消失部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本正常，能正常生活轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠生活仍受到影响无效：疼痛无减轻,谢谢,
