1、创伤病人的疼痛管理,创伤后疼痛管理的意义不仅仅限于镇痛，使伤员感觉舒适，而且还抑制应激反应、恢复器官功能和消除疼痛刺激所产生的继发性损害。,创伤病人疼痛管理的特点,疼痛普遍性 时间紧迫性 伤情复杂性 高度重视性,一、创伤后疼痛治疗的 原则及阶段划分,疼痛治疗的原则,在以稳定伤员重要器官功能的前提下，提供完善的镇痛措施，最大限度地减少伤员的痛苦和改善重要器官的功能。,疼痛管理的阶段划分,现场及院前救治院内治疗术后疼痛处理,现场及院前救治,准则首要问题是维护伤员重要器官的功能稳定，包括气道管理、止血、抗休克、骨折固定等处理。其次是处理疼痛,镇痛方法,外周神经阻滞镇痛 静脉注射镇痛药物 吗啡、哌腈米
2、特、氯胺酮、 曲马多吸入笑气,注意事项,在实施镇痛治疗前应对伤员的诊断和伤情有一定的了解，尤其是多发伤或复合伤。对头部创伤病人一般不使用镇痛药，否则将妨碍意识和瞳孔征象的观察治疗措施应尽量简单镇痛治疗以不明显抑制伤员的呼吸、循环功能为前提,院内治疗阶段,院内早期处理阶段 -处理疼痛手术治疗阶段,院内早期处理阶段,准则 使伤员既能配合检查又感受不到明显的疼痛，同时不抑制呼吸循环功能，不影响病情的观察。,院内早期处理阶段,稳定呼吸、循环功能详细检查，明确诊断处理疼痛 严重颅脑外伤病人如果出现烦躁应予以药物控制，防止颅内压的进一步升高,术后疼痛治疗,消除疼痛是一个现实的目标伤员循环功能趋向稳定，休克
3、基本上纠正诊断确定，不需顾虑镇痛药物对伤员症状和体征的影响疼痛治疗持续时间长,二、创伤后疼痛治疗方法,疼痛治疗方法,全身应用镇痛剂神经阻滞镇痛病人自控镇痛经皮电神经刺激镇痛,理想的镇痛措施的标准,良好的镇痛效能起效快、可控性强副作用小、不影响重要器官的功能不妨碍伤情观察和检查治疗的进行操作简便、易于掌握,1 镇痛剂镇痛,镇痛剂镇痛,注意事项,全身应用镇痛剂时须在严密的监测下进行，重点观察镇痛药物对呼吸、循环和中枢神经系统功能的影响。创伤时，由于伤员大多存在低血容量状态，末梢循环不良，肌肉注射后药物吸收慢，起效延迟；同时药物作用消退也延迟。因此首选用药途径是静脉。,注意事项,由于循环功能的不稳定
4、性，改变了药物的药代动力学。以常规剂量和速度给药时，可能出现意外的血药高峰和毒、副作用。同时，由于器官血流量变化而使药物代谢和排泄减慢，药物作用时效延长。头部创伤病人使用静脉镇痛药应极其慎重，除了轻微头部创伤伤员外。静脉镇痛药在这类伤员可产生不可预料的呼吸、循环系统副作用，此外还妨碍伤情的观察。,注意事项,部分伤员伴有饱胃，而镇痛药物常引起呕吐和胃排空延迟，同时抑制咽喉、气管支气管神经反射，容易导致误吸和窒息。用药力求简单，避免种类掺杂。注意镇痛药物之间以及镇痛药与其它药物之间的相互作用。,2 区域神经阻滞技术,上肢神经阻滞 下肢神经阻滞 硬膜外阻滞 肋间神经阻滞,优 点,操作简便 镇痛效果确
5、切 对全身器官功能影响小 不妨碍颅内伤情观察,缺 点,镇痛效果不完善 局麻药中毒 穿刺部位出血 增加感染的危险,适 应 证,四肢创伤胸壁创伤 如肋骨骨折腹部创伤需要观察全身伤情变化的伤员,相对禁忌证,严重多发伤 凝血功能异常 伤员高度焦虑,2.1 上肢神经阻滞,臂丛神经阻滞 桡神经、尺神经、正中神经阻滞 手指神经阻滞,臂丛神经的组成,臂丛神经阻滞方法,肌间沟径路锁骨上径路腋径路,2.2 下肢神经阻滞,股神经、坐骨神经、腘神经、腓神经、胫神经阻滞 交感神经阻滞 -下肢冻伤伤员,1.髂前上嵴 2.耻骨结节 3.大转子 4.坐骨神经,坐骨神经前路阻滞法,坐骨神经侧卧位阻滞法,神经刺激器在神经阻滞中的
6、应用,神经刺激器定位：外周神经阻滞腰丛坐骨神经阻滞,神经刺激器定位：腰丛坐骨神经阻滞,常用局麻药,1% 利多卡因 0.5%布比卡因 0.5%罗哌卡因,2.3 硬膜外腔神经阻滞,一般用于胸腹部和下肢创伤病人，尤其是多发性肋骨骨折的伤员在硬膜外腔置入导管（硬膜外导管），可连续（或长时间）镇痛 -主要优势,禁忌证,休克凝血功能障碍穿刺部位皮肤感染严重心血管疾病,硬 膜 外 阻 滞,置入硬膜外导管,2.4 肋间神经阻滞,适用：胸部创伤（肋骨骨折等）单次阻滞导管连续阻滞 0.250.5%布比卡因或罗哌卡因,3 病人自控镇痛（PCA）,PCA技术克服了传统间断注射或单次硬膜外注入大剂量镇痛药、而血药浓度不
7、能维持恒定水平且副作用多的弊端，具有使用安全和镇痛效果可靠、患者可自己按需调控等优点。,病人自控镇痛（PCA）,90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用国内是1994年开始引进PCA电子泵、一次性的机 械泵,PCA技术,硬膜外PCA（PCEA） PCA泵连接于硬膜外导管上，使局麻药进入硬膜外腔，阻滞脊神经静脉PCA（PCIA） PCA泵连接于静脉通道上，使镇痛药作用于中枢神经系统,PCEA,PCA配方,PCIA吗啡 12mg/ml 或芬太尼1020g/ml 曲马多35mg/ml + 氟哌啶510mg负荷量：持续剂量：15-25g/h PCA剂量：15-25g/次 锁定时间：10-15min,PCA配方,PCEA 0.15% 0.2%布比卡因或罗哌卡因合用麻醉性镇痛药56ml/h,谢 谢,
