1、压疮护理新进展,护理部 贾艳春2017.2,五个部分,一、压疮相关基础知识二、国内外现状比较三、压疮护理小组及职责四、我院压疮护理进展情况五、现代伤口处理要求,3,压疮一直是临床护理工作中既重视又较为棘手的问题；发生压疮，病人的护理量增加50%；压疮发生率作为护理质量和医院等级评审的重要指标。,压疮全球护理人员关注的重点问题,压疮：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡.压疮是皮肤和皮下组织的局部损伤。,（一）压疮的定义,（二）引起压疮的原因(Cause),外部因素力学因素：压力、剪切力、摩擦力潮湿,剪切力持续存在超过30分钟,就可引起
2、深部组织的不可逆损害.,压疮的危险因素1.压力,Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。,压疮的危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移
3、动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。与体位关系密切，发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦
4、力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,9,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,潮湿,主要因素大小便失禁造成皮肤潮湿浸润皮肤受排泄物酸碱腐蚀大便失禁致皮肤受损率比正常人高 3倍因肠道內含有细菌及消化酶。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮几率高出5倍,（二）引起压疮的原因(Cause),内部因素营养不良移动力年老、体形、精神与社会状态、 吸烟系统性疾病,（三）好发部位（Sites),压疮的常见部位有压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11
5、%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）,：,评估压疮危险因素的最佳时机和频率,目前公认应早期24-48h进行评估频率 1次/天，或者1次/周但发生变化时要及时评估也有研究建议：ICU患者1次/天 普通病房1次/天,量表使用目的,科学预测压疮发生危险降低护理风险 告知、预防采取有效措施预防压疮护士进行自我保护的依据存入护理文件合理分配医疗护理资源提高护理质量体现护理工作价值：主动性,新指南的特点,压疮分期预防的重要性特殊人群的压疮护理手术患者 临终关怀患者 III级危重患者 轮椅等坐位患者 肥胖患者足跟的保护支撑面的应用新技术的应用怀患者 III级危重患者 轮椅等坐位患者 肥胖患者,Page 15
6、,易被忽视的压疮（一）,引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损治疗用具：如石膏、夹板、颈托支具对周围组织的压迫,易被忽视的压疮（二）,胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤手术过程中体位性压疮肥胖患者皮肤皱褶处,（四）易发生压疮的高危人群,1.老年人、肥胖者、营养不良病人2昏迷、瘫痪及感觉障碍病人3水肿、疼痛病人、矫形器具固定病人4大小便失禁病人、高热病人5使用镇静剂病人6. 吸烟病人7. 不配合治疗的病人或家属,（五）压疮的预防
7、,压疮的预防措施：有效的预防压疮，护士在工作中做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、 勤交班。,（六）最新压疮分级,可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。I期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡 III期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮,可疑的深部组织损伤患者照
8、片,阶段(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。,期压疮剖面图和模型,阶段(Stage),真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深
9、部组织损伤,期压疮组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮的组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组
10、织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,不明确分期的患者照片,护理现状:,等级医院评审质量年检查将压疮作为护理质量的标准之
11、一，并视为未提供一个符合标准的护理行为证据。国外患者及家属发生压疮提出起诉并要赔偿的案例日益增加。,压疮在美国,发生率：综合医院 10%老人护理院 25%肢体瘫痪 60%每年100万病人发生压疮每年治疗压疮花费10亿美元每年6万压疮病人因合并症死亡,压疮在中国,国内观点压疮完全可以预防，院内压疮发生的标准为。除不许翻身特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。,国内外护理对压疮的观点,国外护理的观点认为：压疮一部分是可以预防的，但并非全部。护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,组织成立,我院于2016年7月组建压疮护理专业小组对住院病人压疮的预防与护理，实施系统的监
12、管措施。压疮护理专业小组的组成护理管理负责人：贾艳春组长：武微组员：赵思媛、李建伟、柳红波、平萍、 苏晓丽、陈艳丹、丛丽丽,主要任务,（1）规范我院压疮护理流程（2）组织组内人员学习，以点带面，规范科内工作（3）共同探讨、研究压疮护理重点，开展新技术达到预期效果（4）对各科疑难病例开展会诊情况（5）定期组织开会交流，总结经验,于2016年8月16日在康复科进行第一次组内培训，由康复科主管护师苏晓丽讲解曼迪森系列半导体激光治疗机。曼迪森激光对促进开放型伤口及创伤组织再生，加速修复功能极为显著。伤口愈合快，炎症反应轻，皮损面干燥，疼痛减轻以及愈合后疤痕小。 激光照射深达皮下7cm。,适应症：（1）
13、曼迪森激光在骨科、创伤外科特别适用于：骨性疼痛、肌肉疼痛、软组织疼痛、神经痛、刀口及创面疼痛等。（2）针灸科：肩周炎、网球肘、腱鞘炎、肌腱炎、面部神经炎、膝韧带炎（3）伤口愈合性疾患：皮肤溃疡及坏死、静脉炎、烧烫伤、术后创面感染、压疮等（4）口腔科：口腔溃疡、颞颌关节功能紊乱、减少拔牙术后反应、牙周炎、牙龈炎等（5）皮肤科：甲沟炎、丹毒、足癣感染、痤疮感染期、闭塞性脉管炎（老烂腿）、慢性溃疡（糖尿病、下肢静脉曲张）、带状疱疹及后遗症、瘘管、斑秃（6）外科皮瓣移植后、术后伤口愈合不良、乳房根治术后手臂水肿 激光治疗无微波治疗的禁忌可用于装有金属假体的患者，可在安装假体处直接照射，如：关节置换、内
14、置钢钉、人工关节、心脏起搏器等。,什么是Braden Scale？,Braden评分表（1988年）,Braden Scale评分法,美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高了预防压疮的有效性 。,应用raden计分表预测及预防压疮的护理研究 中国实用护理杂志2003年第19卷第11期总第231期蒋琪霞,raden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营
15、养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。,美国皮肤护理规程,评估压疮危险因素评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化每2h翻身1次保持床头低于30度角降低身体与床和椅之间接触表面的压力将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出处受压,转变观念,认识压疮、走出误区,转 变 观 念,不良事件差错 能否上报？护理质量：压疮发生率？客观看待难免性压疮有效沟通在压疮管理中的作用积极预防是关键,走 出 误 区,传统的压疮在预防和治疗方面存在一定的
16、误区，也需要我们与时俱进， 逐渐认识。,误 区 一,烤灯治疗即干性愈合疗法。可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了压疮的愈合过程。,干性愈合环境的弊端,结痂,干性环境延迟伤口的愈合,每天更换,伤口粘连,疼痛,感染,误 区 二,橡胶气圈的使用避免运用环型气圈，因为充气的气圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿,同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用.,误 区 三,消毒剂消毒伤口研究发现,皮肤消毒剂在24h内使纤维母细胞凋亡。有报道说,即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长期使用碘制剂易致肝功能损害。如紫药水、红药水等。生理盐水
17、清洁压疮伤口取代使用消毒剂。,误 区 四,局部按摩预防压疮 传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环。,误 区 四,尸检证明：按摩部位软组织发生退变和撕裂，未经按摩的组织却无撕裂现象 。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。尤其是已经有压红的病人，不允许按摩。,误 区 五,保持伤口干燥 伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。,误 区 六,翻身及卧位角度侧卧位成30角现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的1/2(根据:压力=体重*sin30)。 抬高床头不超过30，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。,误 区
18、七,1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者,误 区 八,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,压疮是可以避免的吗？,血压、心率、氧饱和度随着活动不稳定而不能移动、脊髓受损不能移动即将死亡患者不配合，翻身到压疮侧或高风险区域侧,预防,减轻程度缩短受压时间降低剪切效应感受皮肤的健康状态,Inspiring Confidence,影响伤口愈合的全身性因素,1 年龄2 营养状况3 血液循环系统功能状态4 潜在性或伴发疾病5 肥胖6 用药情况7 放射治疗8 心理状态,现代伤口处理
19、要求,现代伤口处理理念以湿性愈合理论为依据采取湿性疗法 微创少痛 缩短疗程 降低成本提高效益 追求性价比最优化 以人为中心人性化服务,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子, 渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解
20、。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料,76,新型伤口敷料及产品,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。
21、,目标,营造一个利于组织生长的微环境（微酸、无氧或低氧、适度湿润）不损害生长环境（消毒剂慎用、禁用抗菌素）不干扰过多生长环境（不过度清洗、不频繁刺激、延长更换间期）预防皮肤功能衰竭循证医疗、循证护理,低氧/无氧的愈合环境,低氧或无氧刺激巨噬细胞释放生长因子氧梯度刺激毛细血管生长毛细血管的再生和生长的顺序：内皮细胞突出形成血管芽互相连接血管环互相沟通血管网低氧时成纤维细胞生长最理想,伤口处理的基本步骤,伤口评估（看、闻、触、量、培养）判断伤口的严重性及影响愈合的因素制定伤口处理计划（清洗方法、渗液处理、伤口调理、敷料选择、间隔时间）制定个体化营养处方制定个体化心理干预处方制定个体化运动处方评价伤口处理结果，作动态调整直至愈合,树立几种新理念,1伤口是局部的，影响是身心整体的2预防伤口和皮肤衰竭象预防多器官功能衰竭一样重要3营养在伤口愈合中起至关重要的作用4每个伤口包括无菌切口都有细菌，存在极少量细菌称为“污染”5当细菌穿入伤口并繁殖，发生感染，绿脓杆菌达到104/mm3 或金葡菌达到105/mm3 ，可引起感染6任何影响伤口愈合的操作都不能被接受,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,谢谢大家,
