1、焦虑和抑郁的识别、自我调适和咨询,从三个故事开始,1，电影本命年里梁天的“没劲”哲学2，一位咨询师最初为什么要学心理学3，一位资深精神科大夫母亲的故事,抑郁障碍的总体识别率,1.内科医生55.6 (WHO),上海212.患者、家属、医生忽视3.躯体疾病伴发的抑郁被忽视4.抑郁引发的自杀自伤和药物、酒 精依赖问题等的治疗、干预更低,什么是焦虑情绪,焦虑通常情况下与精神打击以及即将来临的、可能造成的威胁或危险相联系，主观表现出感到紧张、不愉快，甚至痛苦以至于难以自制，提心吊胆、担心害怕，严重时会伴有植物性神经系统功能的变化或失调。,什么是抑郁情绪,指以心境低落为主的情绪状态。,区别一组概念,1，焦
2、虑与抑郁 2，焦虑与恐惧3，焦虑与烦恼4，抑郁与情感淡漠 5，抑郁与躁狂焦虑是对于未来的不确定性的提心吊胆、担心害怕（扔靴子的相声）。,如何区分抑郁和焦虑,抑郁 焦虑 情绪低落 忧心忡忡 兴趣减退 紧张、担心 疲乏无力 心神不宁 活动减少 注意力难集中、健忘 失眠早醒 入睡困难 自信心下降 疑病色彩重 消极悲观,区别一组概念,焦虑情绪体验、 抑郁情绪体验焦虑症状、抑郁症状焦虑症、抑郁症、抑郁神经症,9,健康与不健康的区分,一般来说，每个人都存在正常焦虑，适度的焦虑会使人的兴奋性提高，注意力增强，提高反应速度，从而提高工作效率。 过高的焦虑却会使工作效率下降。 一点焦虑也没有，也不是好事情，其采
3、取满不在乎的态度也会降低工作效率。因此焦虑与能力水平的发挥成倒U型的关系。,焦虑并非一无是处？,中庸之道，过犹不及，执两用中,12,有抑郁焦虑的体验就是病吗？,抑郁焦虑症的诊断三维尺度,症状须达到一定持续时间 抑郁持续至少2周，焦虑看不同的程度伴有痛苦体验和/或功能损害 社会功能受损，给本人或者周围的人造成痛苦表现为认知、情绪、行为方面的改变 针对社会普通人和患者的既往比较,焦虑与病理性焦虑焦虑是正常人常见的情绪反应之一。在日常生活中，每个人都体验过不同程度的焦虑。可以这样说，轻度焦虑在人类发展和种族延续当中起了很重要的作用。当一个人出现与现实处境不相称的焦虑不安情绪，同时伴有不同程度的自主神
4、经兴奋症状，为此感到苦恼，或影响到其社会功能，并且自己在短时间内无法消除，提示这样的焦虑症状具有临床意义，达到病理性焦虑的程度。,焦虑抑郁的临床表现,正常焦虑,病理性焦虑,正常人都会有焦虑焦虑=焦虑是人们对事件不确定结果的一种心理体验。,欲望、愿望、追求满足欲望的能力,是一种与处境不相称的、没有确定对象的担心和不安的痛苦情绪体验，伴有植物神经功能障碍和精神运动不安。,焦虑抑郁的临床表现,焦虑情绪与焦虑障碍,焦虑障碍特征,焦虑障碍是慢性疾病，容易复发和再发，难以自愈焦虑障碍的患者容易合并抑郁症和物质依赖女性比男性更易患焦虑障碍(高达1.5-3倍)焦虑障碍可导致患者受教育程度低、收入低甚至失业,两
5、者可以是一个连续的过程，既有联系又有区别。,抑郁与病理性抑郁抑郁作为一种情绪在正常人、心理咨询门诊中是非常常见的一种情绪状态。目前，从正常的抑郁情绪到病理性的抑郁存在不同的认识。在临床上，判定病理性抑郁包括症状标准：具有心境低落、兴趣与愉快感丧失、精力减退或疲乏感3个核心症状中的2个严重程度标准：个人的社会功能受到影响或给本人造成痛苦或不良后果病程标准：持续2周以上,有人预言，心理疾病将是21世纪之患并非危言耸听“心灵感冒” ，人人都可能得。全世界1.5 亿抑郁症患者，我国抑郁症发病率约为2.4，2600万。1/10的男性，1/5的女性。,抑郁、焦虑患者在综合医院患病率高,1.于德华等.临床精
6、神医学杂志.2004;14(2): 68-70; 2.付朝伟.中华流行病学杂志.2006; 9: 803-807.,抑郁焦虑症状发生率(%),抑郁/焦虑患病率(%),对北京、上海、广州和成都的10家综合性医院神经内科脑卒中患者384例，帕金森病患者406例，癫痫患者407例进行调查2,对综合医院14个科室中320例住院患者进行调查的结果1,综合医院抑郁焦虑发生率高,神内科常见病伴发抑郁焦虑患病率高,动作减少，被动，思维迟钝、记忆力和注意力下降，理解力和脑功能明显减退；,性格明显改变，前后判若两人；,忧郁悲观、无信心和活力，有万念俱灰之感。心情压抑、苦闷，对外界事物缺乏兴趣，感觉身体许多不适；,
7、无原因突然疲乏无力、自觉懒散无能，甚至连日常生活、简单的工作或家务活亦懒于应付；,多思多虑，焦急不安，胡思乱想，坐立不宁，常常自责，且自卑。,焦虑、抑郁的识别：,虑,忧,懒,呆,变,识别典型的抑郁症 有一个简便的方法，即一个人的抑郁情绪持续两周以上，同时伴有下述9项症状中的任何4项以上： 1.兴趣丧失或无愉快感； 2.精力减退或持续疲乏； 3.活动减少或动作迟滞； 4.过分自责或内疚； 5.联想困难或注意力不能集中； 6.反复出现轻生的想法或行为； 7.失眠或早醒； 8.体重降低、食欲下降或亢进； 9.性欲下降。,抑郁症的诊断标准,症状标准：（1）核心症状：心境低落、兴趣下降、精力下降；（2）
8、其他症状：思维迟缓、无望、无助等；（3）食欲、睡眠障碍等。病程标准：符合症状标准至少2周。,抑郁是场“心灵感冒”,常见心理问题,抑郁症的核心症状心境低落兴趣丧失疲乏无力 蒙克画作抑郁症,抑郁症的其他表现,Adapted from:DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,情绪症状思维迟缓三无：无望 无助 无用三自：自责 自罪 自杀焦虑,躯体症状食欲下降体重睡眠障碍性欲下降月经紊乱,失眠,病人常以失眠作为第一主
9、诉失眠包括：入睡困难、早醒、中途易醒,最严重的危害：自杀,在所有的抑郁症病人中,半数 的抑郁患者表现有自杀观念。,15的抑郁症病人自杀致死,躯体症状,神经系统：头痛、头晕、失眠、少有贪睡、注意力不集中，记忆力下降。心血管系统：心慌心悸、胸闷气短、胸痛。消化系统：食欲下降、体重减轻、腹胀、腹泻或便秘，恶心或呕吐。少有贪食。肌肉系统：全身有难以名状的不适感、慢性疼痛。其他：尿频，阳萎，月经不调，脱发，瘙痒,Depressive Disorder,愁眉苦脸,唉声叹气,Depressive Disorder,烦！烦！烦！,总想哭,真痛苦，我不想活了,躯体化的概念（隐匿性抑郁）,“以躯体的症状表现情感的
10、悲伤”,如何自我识别,美国抑郁障碍的患病率,概述,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病,躯体疾病伴发抑郁的患病率,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.,概述,神经系统疾病伴发焦虑抑郁更常见,概述,综合医院医生经常遇到各种躯体不适患者,江开达. 中国抑郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社. 2007,6.,失眠、早醒,特别容易疲劳，休息也不能缓解,
11、注意力不集中，记忆力下降,头痛、背痛、各种躯体痛,食欲减退，体重下降,胸闷,难，烦,各家有本难唱的经,每人有过不去的坎,概述,医生们对抑郁障碍的诊断及识别现状,王效敏,唐登华,梁凌燕等.神经内科门诊抑郁障碍的临床特点及影响识别的因素分析.中华医学会精神病学分会第七次全国学术年会摘要.,国内神经科医生对就诊于神经内科的654例患者进行筛查，对其中的抑郁障碍患者诊断率很低。12.41的抑郁障碍被误诊为器质性疾病；主诉为躯体症状的抑郁障碍识别率仅为13.43,抑郁诊断思路,患者常用这样的词语形容自己,江开达. 中国抑郁防治指南. 北京大学医学出版社. 2007,6:25,综合医院常有这样的抑郁患者就
12、诊,患者常在主诉中这样说道,患者常用这样的词语形容自己,患者家属常这样形容他们,江开达. 中国抑郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社. 2007,6.,在神经内科医生常会遇到这样的患者,患者常在主诉中这样说道,抑郁临床问诊,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,采用一些简便易行的问卷可以有效的筛选抑郁障碍，其敏感性高达96%，特异性为57%67%,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,情感问诊卡快速筛查抑郁,问诊卡筛查符合中国指南诊断标准,江开达. 中国抑郁防治指南. 北京大学医学出版社. 2
13、007,6：25-30,CCMD-3抑郁障碍诊断标准(中国),核心症状： 心境低落,其他症状(至少4项)：兴趣丧失、无愉快感精力减退或疲惫感精神运动性迟滞或激越自我评价过低、自责，或内疚感联想困难或自觉思考能力下降反复出现自杀或自伤行为睡眠障碍，如失眠早醒，或睡眠过多食欲下降或体重明显减低性欲减退,问诊卡筛查符合国外指南诊断标准,江开达. 中国抑郁防治指南. 北京大学医学出版社. 2007,6：25-30,其他症状(至少4项)：1体重改变 2睡眠障碍3激越或迟滞 4疲倦 5无用、自责6思维注意力下降7自杀观念,其他症状(至少2项)：注意力下降 自我评价、自信降低 自罪观念、无价值感 悲观自杀观
14、念睡眠障碍食欲下降,抑郁症病人伴发躯体症状的出现,睡眠障碍 98 疲乏 83 喉头及胸部缩窄感 75 胃纳失常 71 便秘 67 体重减轻 63 头痛 42 颈、背部疼痛 42 胃肠症状 36 心血管症状 25,由社会心理因素引起的持久的情绪抑郁，属不典型神经症，程度较轻，病程较迁延，至少2年以上。诊断依据： 兴趣减退甚至丧失。 对前途悲观。无助感。 感到精神疲惫。 自我评价低。感到生活或生命本身没有意义 。,恶劣心境（抑郁性神经症）,*抑郁性神经症属于神经症的一个亚型。神经症的特点是内心冲突。*抑郁症属重性精神障碍，抑郁性神经症属轻性精神障碍。* 抑郁症性神经症有情绪低落、兴趣减退等症状，但
15、无语言和动作减少、 思维迟缓等抑制表现，有想死念头但一般不付诸行动，生活能自理， 有主动求治的愿望，病程较长。 * 抑郁症病人抑制性症状十分突出，如情绪低落、思维迟钝、呆滞少动 等，严重时可出现自杀行为和幻觉、妄想等精神症状，症状晨重夜轻。 一般呈发作性，经过治疗，大多数在数月内能缓解，且基本可恢复至 原先的正常状态。,抑郁性神经症与抑郁症的区别,常见心理问题,焦虑症（GAD）是一种以焦虑、紧张情绪为主的神经症。,临床表现,1.心理焦虑自由浮动性焦虑：心烦意乱、无耐心，与人交往时紧张急切，遇事容易惊慌失措。预期焦虑：是既无确定对象又无具体内容的面向未来的恐惧。提心吊胆和杞人忧天。,一、广泛性焦
16、虑症,2.躯体焦虑：精神运动性不安，表现为坐立不安，来回走动，震颤，发抖。植物神经功能障碍：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气短、呼吸困难、心悸、脸发红发白、呕吐、尿急、尿频、无力等等。,临床表现,一、广泛性焦虑症,焦虑症的诊断标准,症状标准：（1）经常的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；（2）伴有自主神经症状；（3）运动性不安。病程标准：符合症状标准至少6个月。,特别说明,排除标准:（1）甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病继发的焦虑；（2）排除兴奋药物过量和药物依赖戒断后伴发的焦虑。,惊恐发作时主要的临床症状,惊恐障碍的现状,研究中发现70%的惊恐障碍至少看过10个医生 ！,典型的惊恐发
17、作时具有上述4项或4项以上的症状，称为完全性发作；若发作时呈现的症状不足4项，称为不完全性发作。,焦虑诊断思路,患者常用这样的词语形容自己,综合医院常有这样的焦虑患者就诊,患者常在主诉中这样说道,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社. 2010;21,焦虑临床问诊,首先对原有疾病的临床表现进行排查其次询问时围绕躯体症状，如是否有心慌、气急、多汗、尿频、入睡困难等然后侧重心理精神症状，如心神不宁、烦躁不安、莫名紧张与担心等医师需耐心询问，察言观色尤为重要，以防漏诊或误诊,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,采用一些简便易行的问卷可以有效的筛
18、选焦虑障碍,情感问诊卡快速筛查焦虑,问诊卡筛查符合中国指南诊断标准,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社. 2010;118.,核心症状：持续的原发的焦虑症状其他症状：经常或持续的无明确对象和具体内容的恐惧、提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安,CCMD-3焦虑障碍诊断标准(中国),问诊卡筛查符合国外指南诊断标准,吴文源.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社. 2010;118,核心症状：泛化的持续的焦虑包括以下症状：恐慌：为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安、集中注意困难运动性不安：坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松自主神经活动亢进：头重脚轻、汗出、心动过速、呼吸急促、上腹不适、头晕、口干,ICD
19、-10焦虑障碍诊断标准(WHO),核心症状：持续6个月以上的对不少事件和活动(工作和学习)呈现过分焦虑和担心症状，并无法控制其他症状(6项符合3项)：坐立不安或感到紧张容易疲劳思想难以集中或头脑一下子变得空白,DSM-IV焦虑障碍诊断标准(APA),激惹肌肉紧张睡眠障碍,焦虑、抑郁和失眠是三个难兄难弟,焦虑抑郁的临床表现,Dunner D L. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidityDepression and Anxiety, 2001;13:57-71,睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病症状,D
20、unner DL. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71.Zajecka JM, et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10-13.,抑郁与睡眠障碍,失眠与抑郁症患病率增加正相关,Wilson S. Drugs, 2005; 65(7): 927-947.Johnson EO, et al. J Psychiatr Res, 2006; 40(8): 700-708.,抑郁风险增加,据报道，90%以上的抑郁患者都存在失眠症状,(n=1014),情绪对躯体的影响形式,有三种表现：心身反应：精神刺激与压力负性
21、情绪躯体、器官生理反应遇到危险情境(与毒蛇猛兽相遇、被抢劫、在生死博斗的环境)，在大会上发言，重大考试、会见重要人物等等，躯体上会出现呼吸加快，心跳加快、血压增高、尿频及胃肠不适等。刺激消失，反应就停止。但是长期下来不利,中医的七情，“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七种情绪五志，木-肝-怒，火-心-喜，土-脾-思，金-肺-忧（悲），水-肾-恐（惊）“七情”和“五志” ，中医统称之为“情志”，相应的疾病为“情志病”中医：怒伤肝、喜伤心、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾,“患”病,“患”字，上面一个“串”字，下面一个“心”字，便组成了“患,中医心理治疗,言语疏导法：灵枢师传篇说：“告之以其败，语之以其善，导之
22、以其所便，开之以其所苦。” 情志相胜法：根据五行相克的理论，利用一种或多种情绪去调节、控制、克服另外一种或多种不良情绪的心理疗法。内经指出：金克木，怒伤肝，悲胜怒；木克土，思伤脾，怒胜思；土克水，恐伤肾，思胜恐；水克火，喜伤心，恐胜喜；火克金，悲伤肺，喜胜悲。,喜胜悲病例,清代有一位巡抚大人患“精神抑郁症”，终日悲伤欲哭，愁眉不展，闷闷不乐，几经治疗终不见效，病情却一天天重。经人举荐，一位有经验并通晓“心理治疗”的老中医前往诊治。老中医望闻问切后对巡抚大人说：“恭喜大人，您有喜了。”巡抚听了捧腹大笑，心想真是个糊涂医生，怎么不分男女，我一个大男人怎么会有喜呢？以后每想起此事不禁暗自发笑，久而久
23、之抑郁症竟好了。一年之后，老中医又与巡抚大人相遇，道出了真情：“君昔日所患之病是郁则气结，乃心病，心病还需心药治，如果心情愉快，笑口常开，气结通达，不药而愈。你的病就是在一次次开怀大笑中不药而愈的。”巡抚大人这才恍然大悟，连忙道谢。,传说战国时期齐闵王思虑过度而患忧郁症，请名医文挚来诊治。文挚详细诊断后对太子说：“用激怒的方法可治好齐王的病，只是我激怒了齐王，他肯定要把我杀死的。”太子说：“只要能治好父王的病，我和母后一定保证你的生命安全。”文挚推辞不过只得应允。当即与齐王约好看病的时间，结果第一次文挚没有来，又约第二次，二次没来又约第三次，第三次同样失约。齐王见文挚连续三次失约非常恼怒，痛骂
24、不止。过了几天文挚突然来了，连礼也不施，鞋也不脱，就上到齐王的床上问疾看病，并用粗野话激怒齐王，齐王实在忍耐不住了，便起身大骂文挚，一怒一骂，郁闷全泻，齐王的忧郁症也好了。,怒胜思病例,积极有效治疗是关键,综合医院抑郁焦虑患者用药基本原则,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组.中华内科杂志.2011;50(9):1-7,基本原则,1,急性期积极控制症状，达到临床治愈，疗程为6-8周,2,巩固期应维持急性期有效药物剂量，酌情维持4-6个月,3,维持治疗酌情处理，如需终止治疗，应缓慢减量，以减少撒药综合症,治疗时注意药物相互作用，诱导或抑制代谢酶CYP(细胞色素P450)的药物会影响抗抑郁药物的代谢,情感活动与情感障碍,欣喜若狂,躁狂,正常,悲痛欲绝恐惧担心,抑郁、焦虑,抑郁和躁狂。躁狂、抑郁和双向障碍守恒，上升和下降躁狂是对抑郁的防御，抑郁是对躁狂的反弹。归因问题： 如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。精分观点：抑郁是攻击转向自身克莱因的“分裂”的解释；“偏执分列位和抑郁位”,谢谢,
