1、国际心肺复苏新指南,西安交通大学二附院心内科博士生导师 王聪霞,美国达拉斯共识,2010年1月31日2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会既要2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南,内 容,心肺复苏的意义心跳呼吸骤停的诊断心脏骤停常见原因复苏的步骤2010年国际心肺复苏指南,心搏呼吸骤停是临床最紧急的情况心肺复苏术简称 :CPR（Cardio-pulmonary Resuscitation） 复苏的成功，不仅指心搏和呼吸的恢复，而是达到
2、神经系统功能的恢复,心肺复苏的意义,心肺复苏的意义,心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则患者的生存率43%, 4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活 70%以上的猝死发生在院前 强调黄金4分钟,时间就是生命早CPR,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关1分钟内CPR成功率90%4分钟内CPR成功率约40%6分钟内CPR成功率约10% 且侥幸存活者可能已“脑死亡”10分钟CPR成功率几乎为0,内 容,心肺复苏的意义心跳呼吸骤停的诊断心脏骤停常见原因复苏的步骤2010年国际心肺复苏指南,心跳呼吸骤停的诊断,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合大动脉无搏
3、动呼吸停止面色苍白或紫绀，瞳孔散大心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离对初学者来说，第一条最重要！,心跳骤停的临床表现,黑朦：心跳停止4秒以上出现阿斯综合征：10-20秒以上者出现昏厥及抽搐呼吸停止：20-30秒后瞳孔散大：45秒后瞳孔固定：1-2分钟神经损害：4-6分钟后中枢神经系统 不可逆损害,内 容,心肺复苏的意义心跳呼吸骤停的诊断心搏骤停常见原因复苏的步骤2010年国际心肺复苏指南,心脏骤停的类型,（1）心室颤动（2）心脏停搏 （3）心电机械分离,引起心搏骤停常见原因,易逆转概括为：,6T,6H,6-H,低血容量- Hypovolemia缺 氧 - Hypoxia酸中毒 - Hydr
4、ogenion-acidosis低/高血钾-Hypo/hyperkalemia 低体温 -Hypo/ hypothermia低/高血糖-Hypo/hyperglycemia,6-T,毒物/药物中毒Tablets overdose 心包填塞 Tamponade cardial气胸 Tension pneumothorax心脏栓塞 Thrombosis heart肺栓塞 Thrombosis lungs创伤 Trauma,内 容,心肺复苏的意义心跳呼吸骤停的诊断心搏骤停常见原因复苏的步骤2010年国际心肺复苏指南,CPR的三个阶段,基本生命支持（BLS）,进一步生命支持（ACLS）,延续生命支持（
5、PLS）,三个阶段核心技术,第一阶段第一个CABD (基础生命支持,BLS) 公众普及 C 心脏按压 A 开放气道 B 人工呼吸 D 除颤第二阶段第二个ABCD (进一步生命支持,ACLS) 专业人员普及 A 气管插管 B 正压通气 C 心律血压药物 D 鉴别诊断第三阶段（延续生命支持PLS，脑保护） 复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗,BLS：现代复苏三大要素,1956年Zoll 体外电击除颤法1958年Peter Safar 口对口呼吸法1960年Kwenhovenou 胸外心脏按压法,救？怎么救？“没救！”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！,无人施救的原因,多方面其中
6、A-B-C 程序可能是较大障碍 于学忠教授说：“如果先进行胸外按压或仅胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏”,原有步骤 修改后步骤,A.保持气道通畅 C.胸部挤压 B.人工呼吸 A.保持气道通畅C.胸部挤压 B.人工呼吸,内 容,心肺复苏的意义心跳呼吸骤停的诊断心搏骤停常见原因复苏的步骤2010年国际心肺复苏指南,2010国际心肺复苏新指南,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治2.判断病人意识（轻拍重唤），无反应立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如为溺水或窒息性心跳骤停，应先进行2分钟的现场心肺复苏后，再联系求救3.立即将患者置于复苏体位（平
7、卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸5.5个循环后进行评估胸外按压与人工呼吸比例为30:2单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次有条件要及早实施体外除颤,单人施救步骤（CAB）,判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫 识别 ：不呼吸或仅仅是喘息 ,触摸颈动脉搏动,无意识脉搏立即胸外心脏按压30次, 同时启动急救系统,请旁人帮助,请人帮助拨打急救电话,取体外自动除颤仪AED,然后打开气道，“取消一听二看三感觉来判断呼吸”！,耗时,人工呼吸2次， 30:2 CPR ，共5个循环,胸外心脏按压要领,有力、连续、快速按压部位按压深度按压
8、频率按压姿势按压方式,按压位置（双乳头连线中点）,心脏按压部位,以掌跟按压,按压姿势示意图,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,按压姿势示意图,按压方法 按压时上半身 前倾，腕、肘、肩关节伸直， 以髋关节为轴， 垂直向下用力， 借助上半身的 体重和肩臂部 肌肉的力量进 行按压！,按压姿势示意图,深度至少5厘米,错误1肘部弯曲,错误2手掌交叉,成人：按压频率为至少100次/分 垂直下压至少5厘米 2040Kg 按压:通气 302婴儿、儿童 100次/分：单人302 双人15：2,胸外心脏按压的频率和呼吸比,基本气道处理(开放气道）,方法仰面举颏法压额抬颚（Head tilt）法托下颌法下颚突出法(
9、Jaw thrust)（疑颈椎受伤时使用）,仰面抬颏法,要领： 用一只手按压患者的前额，使头部后仰， 同时用另一只手的食指及中指将下颏托起,托下颌法（头颈部外伤适用）,双手在患者头部两侧、握紧下颌角， 双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、 拇指分开口唇,人工呼吸方法（口对口）,口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者,人工呼吸方法（口对鼻）,婴幼儿人工吹气方法（口对口鼻）,压额抬颏 包紧口鼻吹气,院内CPR,尽早使用袋氧面罩呼吸囊尽早气管插管接人工呼吸机进行机械通气 目的保持有效的氧供应有效通气 插管操作需要30秒内完成,2010版CPR最主要改动,1.心肺复苏程序变
10、化（新生儿除外）： C-A-B 代替 A-B-C2.建议未经专业医疗培训的民众施行： 单纯胸外按压的心肺复苏,2010版CPR最主要改动,3. BLS的数据变化（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至 少100次/min”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少胸部前 后径的1/3，成人至少5cm. 婴儿大约4cm，儿童大约5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 (成人：单人双人30：2） （儿童：单人30：2，双人15：2）,2010版CPR最主要改动,4. BLS其他注意事项 保证每次按压后胸部回弹 强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s 避免过度通气
11、取消“看、听和感觉呼吸” 心脏按压的速度与深度,进一步强调实施高质量的心肺复苏,5.不再强调脉搏检查： 如果在 10 秒钟 之内没有触到脉搏或不确定，即开始胸外按压 确定是否有脉搏比较困难，特别在急救时，研究显示医务人员和非专业施救者均不能可靠地检测到脉搏,2010版CPR最主要改动,6. 单纯胸外按压：施救者未经培训或经过培训但不熟练的情况下进行7. 婴儿除颤和使用 AED 的问题：首选手动除颤器而不是 AED 如果无手动除颤器，则优先使用装有儿科剂量衰减器的 AED。如果二者均无，则选不带儿科剂量衰减器的 AED,8. 植入式心律转复除颤器患者的电极位置 2005年：电极片应距离该设备至少
12、2.5厘米 2010年：避免将电极片直接放在植入装置处,9. 儿童除颤剂量： 2-4 J/kg 的首剂量，但为了方便，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量 对于难以纠正的心室颤动 (VF)，应该提高该剂量 后续至少 4 J/kg ，并考虑使用更高级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量 成人除颤能量不变（单相波：360J；双相波150-200J）,10. 儿童复苏后给氧限制在正常水平： 恢复自主循环后，保持氧合血红蛋白饱和度在94% 到 100% 之间 以限制血氧过多的风险 氧合血红蛋白饱和度为 100% 可能对应 PaO2为80 至 500 mm Hg 之间,11.不建议常规的环状软骨下
13、压术，因其会延误插管和影响通气12.血糖不超过10mmol/L，但避免低血糖,13. 监测二氧化碳呼出量 ： 所有环境（入院前、急诊科、重症监护病房、病房、手术室）及在院内或医院转运时，检测呼出二氧化碳（二氧化碳图或比色法） （1）确认新生儿、婴儿和儿童的气管插管位置 （ 2）心肺复苏中，持续监测二氧化碳图或呼气末二氧化碳有助于指导治疗，用于判断胸外按压的有效性,新指南中 复苏药物的选用,CPR时选用药物的新认识,新三联老三联首选药物： 肾上腺素、加压素 ,肾上腺素,机理作用剂量,机 制,肾上腺素的作用是兴奋-受体、-受体 。复苏关键是提高冠状A的灌注压，而冠状A是-受体、-受体分布密度最广的
14、部位,机 理,作 用,增加心肌和外周血管阻力兴奋心室高低起搏点HR 心排出量冠状A血流改善心肌缺血利于心脏复跳,剂 量,经典用法：肾上腺素1mg, iv每3-5分钟一次中剂量：肾上腺素2-5mg，iv每3-5分钟一次递增量：肾上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分钟一次高剂量：肾上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分钟一次 注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用！,推荐经典用法,加压素-Vasopressin,是难治性VF的首选药物，是一种抗利尿药物用法40u iv，高剂量时，使周围血管收缩，半衰期10-20分钟，因作用时间较长而优于肾上腺素，加压素在CPCR中作用： (1)增加冠状动
15、脉灌流量（20mmhg） (2)增加主要器官的血流量 (3)增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给,我院无此药,首选氨碘酮、利多卡因其次 普鲁卡因酰胺尖端扭转型室速 硫酸镁1-2g iv,药物除颤,胺碘酮（可达龙）-Amiodarone,作用： 抗心律失常药物 阻断Na+、k+ 、Ca2+ 有阻断作用副作用：动脉血压下降（约16%的患者） ARDS，故呼吸道疾患避免使用 Q-T延长,氨碘酮（可达龙）用法：,VF、无脉搏性VT 可达龙初剂量300mg静注VT时初剂量150mg，静脉推注后均改为1mg/min静脉维持6h减为0.5mg/min静脉维持18h最高剂量一般不超过2g,利多卡因,抗心律失常药物
16、 剂量：1-1.5mg/kg,iv, 3-5可重复, 最大量3mg/kg 成人一般50-100mg，另微泵维持1-3mg/min,多巴胺使用,小剂量：1-5ug/kg/min，扩血管、主要对肾、肠系膜血管扩张，有利尿作用中剂量：5-10ug/kg/min，刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加大剂量：10- 20ug/kg/min，刺激作用，收缩血管，升压作用,成人常用方法,50kg体重150mg(15ml)+35ml(NS)=50ml1ml=3mg假如1ml/h=1g/kg/min,多巴胺用法,碳酸氢钠应用,延时、间歇、慎用 CPR 10 min 血气提示为代酸 高血钾,不再建议在治
17、疗无脉性心电活动/心 搏停止时常规性地使用阿托品 并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉,阿托品,2010年指南,建议使用腺苷，因为它在稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助 必须注意：腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为会导致室颤,腺 苷,用于未确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症 不建议心肺复苏骤停常规性地给予钙剂,钙 剂,含糖液体可损害脑细胞 缺氧乳酸加重组织酸中毒，应激状态下可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担复苏时应选用林格氏液或生理盐水 出血先补盐后补胶体，林格或平衡
18、液+代血浆， 尽快补血 血容量正常者补液无益 肺水肿,复苏时补液问题,给药途径,静脉给药优选气管给药其次 心内给药不主张 骨髓内给药6岁,早期脑复苏的主要措施,维持血压亚低温保持正常通气脱水疗法,亚低温,尽早实施降温，体温33-35 目的： 保护脑细胞 防止、减少中枢神经系统的损害 促使意识恢复,高渗性脱水剂,常用药物： 甘露醇 甘油果糖 血清白蛋白 血浆,评价CPR有效复苏指标：,意识恢复有自主呼吸触及大动脉瞳孔缩小面色红润，皮温变暖,何时停止CPR（院内）,无心跳呼吸：高级生命支持后仍无循环、呼吸致死性：损伤或疾病、各种救治措施无效终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、 高龄生命终结遗嘱：不进行CPR的遗嘱、家庭成员同意,心肺复苏终止指标,（1）好：患者已恢复自主呼吸和心跳（2）坏：确定患者已死亡 （3）无好转：心肺复苏30分钟以上，患者仍 无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩,国际新指南总结,1. 转变观念：CAB代替ABC2. 非专业施救者的单纯胸外按压3. 高质量的心肺复苏4. 早除颤（心脏原因致心脏骤停者）5. 监测呼出二氧化碳6. 早施亚低温7. 综合的心脏骤停后治疗,谢 谢！,
