1、老年病人下肢手术麻醉应该注意的几个问题,病例一 患者男，67岁，主因 “口渴、多饮、多尿15年，右足第1、2趾溃烂、发黑3周”入院，拟行“右足扩创VSD （vacuum sealing drainage)即负压封闭引流技术安置术 ”。既往糖尿病史15年，高血压病12年，冠心病2年，共放置支架3枚，口服“倍他乐克、阿斯匹林、波立维、瑞舒伐他、呋塞米、螺内酯 。患“帕金森氏病”1年余，口服“美多芭 、苯海索片 效果欠佳。吸烟40余年，平均20根/天，戒烟1月。,体检： 体温36.5、 脉搏68 次分、呼吸17次分；血压14282mmHg；神清，强迫体位，左足皮肤发暗、肿胀，皮温低，第3、4趾缺如，
2、第1、2趾发黑，红肿、溃烂，足背动脉搏动较弱,血常规： 白细胞 14.17109/L，中性粒细胞 12.47109/L，红细胞 3.21012/L，血红蛋白 90g/L；电解质正常肾功能： 肌酐 263umol/L，肌酶谱： 肌酸激酶 9442IU/L，乳酸脱氢酶 577IU/L，-羟丁酸脱氢酶 531IU/L，肌酸激酶同工酶 127IU/L，肌红蛋白3814ug/L，肌钙蛋白 25.30ug/L 肌钙蛋白I：22.66ug/L；BNP 457.20ng/L；N端脑纳肽前体(PRO):2720.0pg/ml (0-125)肝功能： 谷草转氨酶 342 U/L，丙氨酸氨基转移酶 141IU/L,
3、心电图报告：,提示：完全性右束支传导阻滞,辅助检查,双下肢动脉彩超： 双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成，双侧股动脉管腔多发狭窄（右侧为著)，右侧胫前动脉至足背动脉闭塞样改变； 双下肢静脉彩超：深静脉未见明显异常； 胸片：1.主动脉硬化 2.双肺纹理增多 3.右下肺纤维灶； 腹部彩超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚； 眼科OCT：双眼黄斑囊样水肿，硬性渗出。,辅助检查,冠脉CTA：冠脉呈左冠优势型， 1.前降支近段、中段支架术后改变，前降支近段局限性非 钙化斑块，管腔轻度狭窄。 2.回旋支多发局限性混合斑块及非钙化斑块，管腔重度狭 窄。 3.右冠脉近段局限性非钙化斑块，管腔轻度狭窄。 心脏彩超：
4、主动脉瓣钙化，左室舒张功能减低，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，EF54%,初步诊断：,1.2型糖尿病并糖尿病足大血管病变眼底病变周围神经病变糖尿病肾病2.高血压病3级 极高危 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 多支病变 PCI术后 心功能不全 4.药物性肾损伤？5.慢性阻塞性肺疾病 6.前列腺增生 7.帕金森氏病 8.胆囊结石9.中度贫血 10.低蛋白血症,病例二 患者女，93岁，主因 “意识不清、言语障碍5小时 ”入院，拟行“行右胫前鳞状细胞癌扩大切除术+筋膜组织瓣成形术+游离皮片移植术 ”。既往患“右下肢静脉曲张”30余年，15年前行“静脉曲张剥除术”，现右下肢红肿，胫前伴肉芽肿凸起形成，大小
5、约3cm4cm，伴有渗血、渗液。患“冠心病”10余年，间断出现心前区不适，平时口服“复方丹参滴丸、通心络胶囊”。3年前行“左转子间骨折钢板固定术”。,心电图报告：,提示：完全性右束支传导阻滞，心肌呈广泛缺血型改变,辅助检查,心脏彩超： 室间隔增厚，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能下降，二、三尖瓣及主动脉瓣少量返流，EF59%双下肢动脉彩超： 双下肢动脉内膜不均增厚并多发斑块形成；双下肢静脉彩超：深静脉未见明显异常；,CT ：,1.桥脑、双侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗2.脑白质变性，脑萎缩3.右侧上颌窦炎（真菌性）4.双肺间质性炎症合并感染，左侧少量胸腔积液，两侧局限性胸膜增厚5.胆囊结石,初步诊
6、断：,1.一过性意识不清原因待查：心脑血管疾病？电解质紊乱？代谢性疾病？ 2.冠心病 广泛心肌缺血型改变 心功能3级 3.高血压病2级 极高危 4.右下肢静脉曲张伴结节增生 5.左转子间骨折钢板固定术后,路在何方？,术前准备时应注意的几个问题,1.老年病人手术风险和预后主要取决什么2.术前评估及准备3.下肢静脉血栓4.医患沟通问题,1.老年病人手术风险和预后主要取决：,年龄:独立危险预测因素患者的生理状况及合并症：营养不良、抑郁、 制动、脱水、酗酒、慢性疼痛等急诊：手术不良结局一个独立预测因素手术类型：低风险、中等风险和高风险,WHO标准The young old: 60-74The old
7、old: 75-89The very old: 90,中华医学会标准老年人：60老年老人：80长寿老人：90百岁老人：100,年龄:,我国老年人口以每年1000万人的数量递增,2011-2013年郑州大学第一附属医院老年病人下肢手术,主要疾病诊断：骨折（股骨粗隆、股骨颈、股骨干等）股骨头坏死膝关节退行性变,麻醉设备、药品开发+麻醉技术提高原“不能麻醉”麻醉,麻醉与外科相关的死亡率：术后30天内的死亡率,年龄:是临床一项独立危险预测因素,F.Jin, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J of An
8、esth 2001;87(4):608-624,贮备能力和应激能力-生理功能代偿完全,应激时,表现储备功能不足心血管系统-动力不足(心肌收缩力) +能源缺乏(能量储备) +易血栓形成(血液粘滞度 +红细胞变形能力)呼吸系统-胸廓弹性+呼吸肌减弱+肺泡交换面积 +残余气量等神经系统-脑重量15%-50%+脑血流10-20%+脑灌流+神经递质、 受体+保护性喉反射迟钝肝肾功能内分泌系统-易并发糖尿病、高血钾、低体温、骨质疏松、骨质增生、关节僵直,病例1,心血管系统高血压病3级，极高危； 冠心病；多支病变 PCI术后呼吸系统慢支、肺气肿；两下肺间质改变（COPD)（胸部CT ） 神经系统帕金森氏病；
9、周围神经病变？ 肝肾功能-药物性肾损伤？糖尿病肾病；低蛋白血症 内分泌系统-2型糖尿病并糖尿病足大血管病变眼底病变周围神经病变？,心脏危险因素评估,低危因素： 高龄、ECG异常（左室肥厚，左束支传导阻滞，ST-T改变）、异位心律（如房颤）、心力储备低下、卒中史及控制不佳的高收缩压。中危因素： 慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有Q波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等。高危因素： 不稳定型心绞痛、心肌梗死730天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞竭、潜在的心脏病表现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。,病例1 ：2012及2013年做CAG+PCI,手术时机
10、:原则上1M内不实施择期手术！支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需34W!24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期) 除脑外、胸外、脊柱外科、眼科，可继续使用拜阿司匹林,心脏储备功能的评估,射血分数（LVEF）： 正常左室射血分数为50；右室射血分数为40。若术前射血分数35，手术危险性较高体能状态评估： 心脏功能用代谢当量（MET）表示 4 METs代表患者能上一楼或上小山坡，能短跑，中 等体育活动（保龄球等）。 小于4 METs，心脏储备功能差，手术危险性较大,高血压危险因素评估,3级高血压（收缩压180 mm Hg，舒张压110 mm Hg），危险程度与脏器受损程度直接相
11、关除血管紧缩素转换酶（ACE）和血管紧张素拮抗剂之外，抗高血压药物一直用至术晨长期用-受体阻滞剂突然停药可产生急性缺血术前抗心肌缺血应持续到整个围手术期，注意撤药综合征（反跳性冠脉痉挛，发生急性心梗或猝死）,术后肺部并发症的评估,风险指数： 1. 已经存在的肺部疾病（慢性阻塞性肺病术前 咳嗽、活动期或急性发作的老年哮喘）、年龄 60岁、抽烟、ASA分级 2. 手术时间3小时、全麻气管插管、急诊手术 3. 1M内体重下降15%,麻醉心血管和呼吸事件上升25% 4. 屏气15s以下心血管耐受力低;10s以下常不能耐受麻醉和手术预防措施： 1. 控制呼吸道感染，确定最佳治疗时间和治疗方案 2. 完善
12、的疼痛控制 3. 减轻呼吸道刺激 4. 缩短手术时间,神经功能评估,谵妄术前危险因素：高龄（70岁）、认知功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。 认知状态：简易心理状态测试表（ 1.限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛 2.呼吸道分泌增多、体位性低血压等。 3.左旋多巴可转化为多巴胺，引起快速性心律 失常，血容量减少，恶心呕吐和精神障碍 注意事项： 1. 多巴胺对抗作用丁酰苯类药（氟哌利多） 和丙嗪类药避免使用 2. 围术期继续用药，停512h可症状复发或加重 术中和术后追加左旋多巴半衰期极短(一般23h) 术中和术毕给予美多芭和安坦,用胰岛素积极控制血糖 血糖11.1 mmol/L禁食不
13、易超过8小时监测血糖低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖）血糖超过14mmol/L，胰岛素510U静注,病例1-糖尿病,3.下肢静脉血栓,血液流变学：血液粘滞度+红细胞变形能力血小板质量和功能改变血浆纤维蛋白原水平和凝血因子+抗凝血酶+纤溶活性围术期:老年人容易并发血栓形成！-猝死、慢性肺动脉高压等下肢静脉超声重点检查股静脉和腘静脉,4.医患沟通问题,有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。-美国特鲁多医生的墓志铭 医务处备案，多学科讨论,优点：适合大多数病人，优势为呼吸管理病人术中可耐受不同体位病人术中无需接受手术室的不良刺激存在问题：机械通气对术中术后肺损伤大，拔管延迟全身麻醉药对循环系统
14、的打击大（术中SBP 1 min）,全身麻醉,麻醉选择应注意的几个问题,优点：曾是我国超高龄病人下肢手术的首选麻醉方式对呼吸影响较少，术后肺部并发症较少镇痛较完全，肌松较好深静脉血栓的发生率比全麻大大减少存在问题：凝血功能异常穿刺失败率较高，局麻药剂量差异大病人配合性差，术中难耐受特殊体位持续、严重的低血压，需要大量血管活性药支持术后尿潴留,椎管内麻醉,病例1椎管内麻醉？,可选理由：凝血功能基本正常不选理由：震颤 脊柱后凸 体位摆放困难 长期服用波立维,优点：全身影响小、镇痛时间长术前移动改变体位时的镇痛不受术后使用抗凝剂的限制充分控制疼痛以便及早活动可减少失血和静脉栓塞的发生率存在问题解剖畸
15、形、效果不确切镇静镇痛药对呼吸抑 制局麻药中毒过敏发生中枢毒性,麻醉选择-神经阻滞麻醉,下肢阻滞主要特点和内容,腰丛股神经隐神经坐骨神经胫神经腓总神经,与臂丛相比有两个特点分散 两个以上的注射位置位置深 超声显示质量差,腰丛的组成和分布,骶丛的组成和分布,植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常平均动脉压 70 mmHg时，慎用丙泊酚. 低浓度+小剂量+分次注射血管活性药-小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素 0.050.1g/(kg.min) ；苯肾上腺素（40g/ml),麻醉诱导应注意的几个问题,病例1、2全麻？困难气道,牙齿缺失（面罩通气困难）牙齿松动颞下颌关节功能不良颈椎关节病注意事项：避免颈
16、部过度后仰（基底动脉供血不全）避免环状软骨侧向加压（颈总斑块脱落）插管时交感兴奋的危险增加,“最适心率及血压”:患病前日常活动无不适HR及Bp“70准则”：年龄70岁，舒张压70mmHg， 脉压低于舒张压，心率维持在70次/分控制心律失常药 -如-受体阻滞剂病人必须处于光线暴露下，利于评估机体氧合状态必须开启脉搏音，使低限报警处于正常工作状态局麻或镇静，必须PETCO2监测通气是否充分注意保暖 -术中心律失常，术后苏醒延迟,麻醉维持应注意的几个问题,手术室22-25，湿度50%-60%。 辐射占60%，蒸发占20%，对流占15%，传导5%,术 中,非必要时尽量不暴露患者，裸露部位注意保暖血液转
17、流控温，体表保温，体表升温（升温毯、热辐射）输入加热液体，库血回暖后方可输入冲洗液体注意加热，防止冲洗时溢出术中配合熟练，减少手术时间注意体温监测,保温措施,适宜的输液策略,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml用胶体液补充血浆容量的丢失小量均分滴注，满足维持足够心排血量所需血容量,全髋关节置换术 1）创面大，失血多，有创监测 2）侧卧位腋垫及股部固定架，减轻对血管和神 经压迫 3）置入骨粘合剂前收缩压大于90mmhg,以免骨水 泥反应 4）脂肪栓塞,麻醉维持应注意的几个问题,膝关节置换术骨水泥反应综合征止血带注意事项： 1）控制压力上肢300mmHg、下
18、肢500mmHg（止血带压和收 缩压力梯度为150mmHg）；上肢1h、下肢1.5h（放松 10min） 2）上肢置于上臂上1/3处，下肢置于大腿上1/3 3）一过性血压下降：在放松前，适当加速补液，两个肢 体不可同时放松 4）禁忌：患肢恶性肿瘤及感染性病变 5）心功能不良者，抬高患肢和驱血应慎重 6）疼痛-阿片类无效（细胞内酸中毒）,全膝置换术术中止血带失血量较少，术后引流每侧平均达5001000ml拔管前使用气雾剂扩张支气管，人工肺复张开放肺死腔早期活动和良好止痛有助于降低肺并发症发生,苏醒期及术后应注意的几个问题,骨科患者术中回收血与麻醉前外周血红细胞具有相似的携氧能力,骨科患者术中回收血红细胞携氧能力的研究.临床输血与检验.2012,14:248-249,自体血Cell salvage blood,库血Blood bank unit, stored 17 days,洗涤后Washed,Stored, 15 days,Reimer L. Raster-Elektronenmikroskopie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1977,
