1、,问题聚焦,众所周知，手卫生是导致医源性感染最重要的手段。同时手卫生也是控制感染最有效、最方便、最经济的方法！但是要经常和适时的洗手？什么时候洗手？看似容易简单的事情，做好绝不是件容易的事情！,现状分析,1.手卫生为我院二甲评审A条款项目；2.虽然全院进行过多次手卫生培训，正确性及知晓率均有大幅度提高，但是依从性仍没能够显著激发起来；3.2017年我科向全院18个科室发放200份手卫生调查问卷表（其中重点科室101份），调查数据表明：工作太忙、时间紧，洗手池位置不方便，缺乏手卫生考核标准，用戴手套代替手卫生，缺乏手卫生考核机制，怀疑洗手的作用等成为手卫生依从性差的主要原因，这些情况亟需改善；4
2、. 重点科室手卫生依从性为56.82%，与等级评审要求的手卫生依从性95%相差甚远。,主题选定,选题背景,选题依据:依据医务人员手卫生规范，降低医院感染发生率。目标考核追踪指标：重点科室医务人员手卫生依从性总体80%。等级评审要求的手卫生依从性95%：但根据医院手卫生依从性现有问题，设定目标值为80%。指标计算公式：随机跟随科室工作过程，现场观察工作人员在五个重要的手卫生时机，记录医护人员手卫生时机总次数，执行手卫生总次数。,启动 PDCA 循环,PLAN计划,为了让手卫生项目落到实处，我科做了以下工作：讨论制定手卫生活动计划进程表甘特图表示，包括项目确定、手卫生调查问卷、手卫生自评表及手卫生
3、基线调查表设计、数据分析、督查、培训、再督查和持续追踪。讨论制定手卫生基线调查表、手卫生培训内容、手卫生考核标准、考核指标、考核频次及方法。明确5W1H的内容。,PLAN计划 Who,PLAN计划 When,PLAN计划 What,第一轮PDCA结束重点科室手卫生依从性达到80%,我们的目标是：,PLAN计划 Where,手卫生认知情况调查问卷,PLAN 工具运用,问卷关注点：手卫生依从性自评、 手卫生影响因素,手卫生自评表,PLAN工具运用,根据不同科室手卫生时刻特点设计不同的手卫生基线调查表,PLAN数据采集,结论：被调查医生总体的手卫生依从性自评要高于被调查的护士总体； 被调查医生与护士
4、共同选择“几乎不洗”的情况是：“从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位”、“进行无菌操作前”； 被调查医生中有在“接触清洁、无菌物品前”选择“几乎不洗”的情况。,PLAN数据采集,手卫生自评统计（数据来源于重点科室填写的自评表）,PLAN数据采集,（向重点科室发放手卫生调查问卷共101份，其中有效问卷数为96份）,1.超过75%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“工作太忙、时间紧”；（突出因素）2.超过30%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“未、“洗手设施不方便或数量不够”、“科室对手卫生没配备干手用具，如擦手纸”有足够的重视”、“未对手卫生效果进行有效的监控”、“缺乏可参考
5、的手卫生考核标准”、“无针对手卫生的奖惩措施”、“个人对手卫生没有足够的重视”、“不赞同有关手卫生的要求、规定”；3.超过20%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“手看起来不脏”、“同事中缺少手卫生的榜样”；4.少于20%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“担心频繁洗手引起皮肤的干燥”。,PLAN数据分析 Why,PLAN数据采集,向重点科室发放手卫生调查问卷共101份，其中有效问卷数为96份。,PLAN数据分析 Why,1.超过70%的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为：“工作太忙、时间紧”；（突出因素）2.超过30%的被调查医生认为对手卫生影响很大的因素为：“未配备干手
6、用具，如擦手纸”、“洗手设施不方便或数量不够”、“科室对手卫生没有足够的重视”、“未对手卫生效果进行有效的监控”、“缺乏可参考的手卫生考核标准”、“无针对手卫生的奖惩措施”、“个人对手卫生没有足够的重视”、“不赞同有关手卫生的要求、规定”；3.超过20%的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为：“手看起来不脏”、“同事中缺少手卫生的榜样”；4.少于20%的被调查护士认为对手卫生影响很大的因素为：“担心频繁洗手引起皮肤的干燥”。,PLAN数据分析 Why,根据科室手卫生自评调查表统计结果发现如下突出问题： 妇产科医生手卫生依从性自评为50.00%； 外二科护士手卫生依从性自评为40.00%； 重
7、点科室医生手卫生依从性自评均值为70.86%，护士为77.14%，远低于重点科室的手卫生依从性要求。,排在前五位的影响因素：“工作太忙、时间紧” “个人对手卫生没有足够的重视” “科室对手卫生没有足够的重视” “未配备干手用具，如擦手纸” “缺乏可参考的手卫生考核标准” 被调查人员中认为以上5条影响因素“影响很大”的比例超过40%，除“担心频繁洗手引起皮肤的干燥”外，剩余影响因素被认为“影响很大”所占的比例也都超过20%。故以上影响因素是影响我们手卫生依从性的重要因素，即亟需解决的问题。,PLAN数据分析 Why,采用鱼骨图进行原因分析,头脑风暴,提高手卫生依从性,头脑风暴,PLAN提出改进策
8、略 How,针对以上问题，我科手卫生PDCA活动小组进行了头脑风暴，得到以下改进策略：对策一：提供便捷的口袋装速干手消剂，病区走廊手卫生提示语，改善手卫生设施，便于工作人员使用；对策二：基线调查、督查，了解人员的增加，降低因工作忙、时间紧对手卫生依从性的影响；对策三：感染办对调查科室的医护随机各抽取1名进行手卫生前后采样检测，反馈检测结果，用事实说明 手卫生的重要性和必要性。对策四：成立院科两级手卫生小组，加强管理，感染办将科室手卫生依评价效果纳入 质量考核管理中。对策五：手卫生再培训培训，对手卫生依从性差的人群采取针对性、多形式培训。对策六：将手卫生纳入医院质量考核，与奖金挂钩。对策七：建议
9、科室开展手卫生榜样人物评选，树立手卫生榜样，以提高手卫生依从性，感染办予以技术指 导。对策八：建议科室再次进行手卫生培训，明确手卫生重要性及对医护人员的危害性。对策九：给各科室发手卫生考评标准。对策十：加强手卫生宣传力度及督导力度，与科室人员进行有效沟通，以促使理念一致。,DO实施 改善手卫生设施,配备口袋装手消剂,DO实施 改善手卫生设施,改善前手卫生设施,病区走廊手卫生标识醒目,改善后手卫生设施,DO实施 随机调查,DO实施 感染办督查,感染办下科室检查督导手卫生执行情况并进行现场反馈,DO实施,感染办参加晨会反馈手卫生执行情况,DO实施 手卫生采样,手卫生前,手卫生不规范,手培养回报单,
10、手卫生后,DO实施 手卫生采样,分析：本次手卫生病原微生物共随机抽查采集18人，洗手前微生物培养合格人数为5人，合格率为27.78%，洗手后微生物培养合格人数为15人，合格率83.33%。通过微生物培养说明，规范的洗手可以明显减少手部皮肤表面细菌暂居。综合科对采集人员手卫生超标进行原因分析，发现以下问题：1.七步洗手法不规范，两手十指未并拢，揉搓时间太短；2.采样后用剪刀剪去外露的棉签部分时，使用的剪刀已污染。随后在8月25日重新采样，结果合格，合格率100%。,将培养结果反馈给科室，明确手卫生重要性。,DO实施 成立科室手卫生质控小组,成立科室手卫生质控小组，科院双管齐下，提高效果。,DO实
11、施 培训,对手卫生依从性差的人群进行再培训,实习及见习医生护士培训,新员工培训,DO实施 培训,对手卫生依从性差的人群进行再培训,后勤保洁、护工培训,DO实施 培训,感染办对重点科室手卫生现场培训,DO实施 纳入医院质量考核,核工业417医院医院感染管理质量控制指标考核表检查科室： 检查时间： 得分：,DO实施,感染办给各科室发手卫生考核标准,CHECK检查,CHECK检查,改善后,改善前,CHECK检查,ACTION效果评价,我们的目标是：,第一轮PDCA结束重点科室手卫生依从性达到80%,ACTION效果评价,第一阶段目标线,改善前,改善后,ACTION效果评价,在整个手卫生PDCA开展过
12、程中，感染办调查完善科室手卫生设施；对执行力差的人群如实习生、新员工、护工、保洁员集中培训，下科室现场培训；院感人员参加科室晨会反馈问题；制定手卫生考核标准；将手卫生纳入医院质量考评，与经济挂钩；对检验科带手套指征不明确的问题、手术室和供应室特殊性的问题，制定手卫生标准sop并调研其他3家二级医院的实际情况，及时修订我院的检查标准，坚持持续追踪检查等等。经过1个月持续收集数据显示，手卫生依从性总体水平稳步提高，由原来的56.82%，提升到现在的83.86%，增加了27.04 %，达到预期设定目标。,ACTION效果评价,但是，还是存在一些问题：检验科手卫生依从性提高的速度较慢，第一次调查为56.67%，采取整改后依从性为58.82%，仅提高2.15%，外一科第一次调查为63.30%，采取整改后依从性为66.67%，仅提高了3.37%，%; ；手术室、供应室在随后的调查中对卫生员的调查明显减少，虽然卫生员不属医务人员，但是仍是工作人员，对阻断医院交叉感染的传播起到非常重要的作用，因此要引起重视；接下来应该将患者、陪人的手卫生纳入科室管理，加大科室健康宣教和督查。该项目的长期目标是全院手卫生依从性达到95%。因此，我们将提高手卫生依从性作为我院的长期目标，将存在问题及有效的措施，纳入下一轮全院手卫生PDCA中，期待质量持续改进！,手卫生我们在行动！,
