1、第八章 角 膜 病,金 绘 祥,第一节 概 述,严重致盲性眼病，是我国第二位致盲性眼病炎症、外伤、先天性异常变性、营养不良、肿瘤感染性角膜炎发病率最高，是第一位致盲性角膜病,概 述,角膜的组织结构,角膜的组织结构,角膜从前到后分为5层,角膜的组织结构,角膜内皮细胞：体内不能再生，密度小于临界功能密度（500800个/mm2）时，引起角膜内皮失代偿，导致角膜持续水肿,角膜的生理,透明性：完整的角膜上皮细胞和泪膜、基质层胶原纤维束的规则排列、角膜无血管、内皮细胞密度以及“脱水状态” 神经末梢丰富,营养物质：主要来源于房水中的葡萄糖和通过泪膜弥散的氧；角膜缘血管循环供应的氧,角膜的病理生理,角膜周边
2、部或角膜缘易发生免疫性角膜病；感染性角膜病则易发生于角膜中央区角膜上皮是抵御病原微生物侵袭角膜的第一道屏障 角膜基质层损伤后由瘢痕组织修复填补，使角膜失去透明性双相溶解性的药物方能穿透角膜进入眼内,问 题,角膜炎的基本病理过程？角膜炎的诊断和治疗原则？细菌、真菌和病毒性角膜炎的鉴别诊断？,第二节 角膜炎症,一、角膜炎（Keratitis）总论,病因感染源性：细菌、真菌、病毒、 棘阿米巴、衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体内源性：自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡；全身病引起如VitA缺乏局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体等炎症波及,角膜炎病理转归,致病因子,损伤,浸润灶,治疗吸收,感染,坏死,溃疡,愈合（
3、角膜瘢痕）,穿孔,（云翳、瘢翳、白斑）,愈合（粘连性角膜白斑）,眼内炎,角膜瘘,高眼压,角膜葡萄肿,继发性青光眼,失明,角膜炎病理转归,角膜炎病理浸润期,角膜缘血管网的充血，炎性渗出液及炎症细胞随即侵入病变区，形成局限性灰白色混浊灶，称角膜浸润（corneal infiltration）刺激症状明显，表现为畏光、流泪、眼睑痉挛，视力有下降经治疗后浸润可吸收，角膜能恢复透明,角膜炎病理溃疡形成期,坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡（corneal ulcer）。溃疡底部灰白污秽，病灶区角膜水肿,后弹力层膨出,角膜炎病理溃疡形成期,溃疡穿孔，虹膜嵌顿,角膜溃疡合并眼内炎,角膜溃疡合并前房积脓,角
4、膜炎病理溃疡形成期,浸润减轻，水肿消退，缺损修复，新生血管长入 ，症状和体征明显改善,角膜炎病理溃疡消退期,角膜炎病理愈合期,上皮再生、瘢痕修复；瘢痕性混浊及虹膜粘连；症状减轻、并发症表现,角膜云翳(corneal nebula)浅层的瘢痕性混浊薄如云雾状，通过混浊部分仍能看清后面虹膜纹理,角膜斑翳(corneal macula)混浊较厚略呈白色，但仍可透见虹膜,角膜炎病理愈合期,粘连性角膜白斑 (adherent leucoma)角膜瘢痕组织中嵌有虹膜组织时,角膜葡萄肿 (corneal staphyloma) 。高眼压作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕膨出形成紫黑色隆起,角膜炎病理愈合期,角
5、膜炎的临床表现,症状 视力不同程度下降 眼痛 畏光 流泪 眼睑痉挛 异物感,体征睫状充血较多的脓性分泌物角膜上皮缺损（荧光素染色使缺损区清晰）角膜浸润角膜溃疡房水闪辉前房积脓,角膜炎的临床表现,角膜炎的诊断,病史 角膜外伤史（异物、 擦伤、 角膜接触镜）、使用药物史、既往史、全身情况临床表现 眼部刺激症状 睫状充血 脓性分泌物 角膜浸润混浊或角膜溃疡第一步需确定是感染性的还是非感染性的。注意分析溃疡的形态特征（溃疡大小、深度），是否并发虹膜睫状体炎,角膜炎的诊断,实验室检查 溃疡组织刮片行Gram和Giemsa染色检 查寻病原体 同时进行细菌、真菌培养及药敏实验 必要时进行角膜病变区组织活检
6、共焦显微镜无创性检查（棘阿米巴角膜炎和真菌性角膜炎）,角膜炎的治疗原则,积极控制感染 减轻炎症反应 促进溃疡愈合 防止和治疗并发症 减少瘢痕形成,细菌性角膜炎bacterial keratitis,二、细菌性角膜炎(bacterial keratitis),角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎 病情多较危重 广泛的角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜葡萄肿等后遗症残留，严重影响视力甚至失明 在我国，致病菌以绿脓杆菌、表皮葡萄球菌最为常见,绿脓杆菌 奈瑟氏淋球菌,细菌性角膜炎病原学,细菌性角膜炎的危险因素,眼部干眼状态泪道阻塞睑缘炎大泡性角膜病变倒睫接触镜角膜暴露外伤已有的角膜病污染的眼药制
7、剂,全身免疫抑制 糖尿病风湿病酒精中毒营养障碍严重的烧伤昏迷年老体衰全身长期使用免疫抑制剂,发病急可有外伤史或其他局部及全身因素症状：视力障碍、眼痛、畏光、流泪等体征：脓性分泌物、角膜浸润或溃疡病原体检查阳性：涂片、细菌培养,细菌性角膜炎的临床表现,圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚、基质浸润可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着,革兰氏阳性菌所致角膜溃疡,革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡,迅速发展的角膜液化性坏死，眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血，溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色，大量前房积脓,抗生素治疗,眼液：妥布霉素、氧氟沙星、头孢霉素 广谱抗生素或联合用药 频繁
8、点眼 根据细菌学检查及药敏实验调整抗生素眼膏结膜下注射静脉点滴,细菌性角膜炎治疗,其他药物治疗,睫状体麻痹剂 1%阿托品眼药水或眼膏散瞳 胶原酶抑制剂 依地酸钠、半胱胺酸、四环素 皮质类固醇药物 减少疤痕形成，上皮缺损禁用,细菌性角膜炎治疗,手术治疗,角膜清创术结膜瓣遮盖羊膜移植角膜移植,细菌性角膜炎治疗,绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）,绿脓杆菌性角膜溃疡（术后）,细菌性角膜炎治疗,术前 术后 金黄色葡萄球菌角膜溃疡,细菌性角膜炎治疗,临床特点,常有植物性外伤史或激素抗生素使用史起病相对缓慢刺激症状相对较轻牙膏样病灶：灰白，欠光泽，外观干燥而粗糙可有“伪足” 、“卫星灶”或”角膜内皮斑”浓稠的前房
9、积脓刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性,三、真菌性角膜炎 (fungal keratitis),真菌性角膜炎 fungal keratitis,菌丝苔被：“苔藓样”、“牙膏状”白色高起角膜面病灶,真菌性角膜炎临床表现,伪足：从病灶如树枝状伸出,真菌性角膜炎临床表现,真菌性角膜炎临床表现,免疫环：主要感染灶的外面有一环形或半环形浸润灶,镰刀菌引起的真菌性角膜炎：特征性的干白色基质浸润和羽状边缘,真菌性角膜炎临床表现,真菌性角膜炎诊断,角膜植物性损伤病史，局部或全身长期应用抗菌药、糖皮质激素病史自觉症状轻，病程缓慢24周角膜病灶特征实验室检查,真菌性角膜炎诊断,茄病镰刀菌棉兰染色 40,烟曲霉菌10%
10、氢氧化钾湿片40,真菌性角膜炎的共焦显微镜表现,真菌性角膜炎诊断,局部抗真菌药 多烯类如0.25%二性霉素B、5%那他霉素 咪唑类如0.5%咪康唑 嘧啶类如1%氟胞嘧啶眼水、眼药膏球结膜下注射禁用激素全身抗真菌药手术治疗同细菌性角膜炎,真菌性角膜炎的治疗,真菌性角膜溃疡术前,真菌性角膜溃疡术后,真菌性角膜炎的治疗,PRP术后真菌感染不能控制,真菌性角膜炎的治疗,单纯疱疹病毒性角膜炎 herpes simplex keratitis,原发感染病史 型主要感染眼部、口腔、唇部 型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部病毒潜伏于三叉神经节、角膜组织容易复发 免疫力降低 、感冒发热 应用皮质类固醇、免疫抑制剂 紫外
11、线损伤,病原学及发病机制,1.原发感染急性滤泡性结膜炎 点状或树枝状角膜炎2.复发感染上皮型角膜炎 神经营养性角膜病变 基质型角膜炎角膜内皮炎,HSK临床表现,HSK上皮型,HSK上皮型图示典型的树枝状浸润,误用皮质类固醇或病情加重溃疡融合为地图状,HSK上皮型,HSK基质型,免疫性基质型角膜炎：最常见类型是盘状角膜炎。角膜中央基质盘状水肿，不伴炎症细胞浸润和新生血管,HSK基质坏死型：表现为基质全层的混浊坏死，表面溃疡长期不愈合，伴大量新生血管伸入,HSK内皮型可见大量大小不同的脂状KP沉积在角膜内皮面，角膜基质水肿,HSK内皮型,反复发作病史，常于感冒后发病溃疡特征：树枝状、地图状溃疡，可
12、新老病灶并存， 溃疡面较洁净，无脓性分泌物 特征性的基质病变 实验室检查：PCR技术、病毒培养分离,HSK的诊断,抗病毒药物药物治疗：局部或全身使用 无环鸟苷( Acycloviv ) 1三氟胸腺嘧啶核苷(Ttrifloridine ) 环胞苷( Cyclocytidine ) 辅助治疗：同细菌性角膜炎 盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联合抗病毒 药物控制病毒复制 树枝状或地图状角膜炎禁用激素手术治疗：角膜移植,HSK的治疗,棘阿米巴角膜炎acanthamoeba keratitis,五、棘阿米巴角膜炎,由棘阿米巴原虫感染引起严重威胁视力慢性、进行性的角膜溃疡，病程可持续数月之久 常因角膜接
13、触棘阿米巴污染的水源而发病,棘阿米巴角膜炎临床表现,临床表现,畏光、流泪伴视力减退眼痛剧烈，多数病程长达数月感染初期表现为上皮混浊、假树枝状或局部点状荧光素染色放射状角膜神经炎是棘阿米巴角膜炎的特征角膜呈现中央或旁中央环状浸润,放射状角膜神经炎,中央环状浸润,棘阿米巴角膜炎临床表现,棘阿米巴角膜炎诊断有赖于找到滋养体或包囊,行角膜移植术后角膜病灶组织切片PAS染色可见角膜基质层有圆形的棘阿米巴包囊,棘阿米巴角膜炎诊断,药物治疗：0.02%洗必泰，疗程较长，4月以上禁用糖皮质激素药物穿透性角膜移植：病灶局限，药物治疗失败或形成严重影响视力的角膜基质混浊（感染已完全控制，炎症也已消退）,棘阿米巴角膜炎治疗,Thank You !,
