1、第四节 肺部感染性疾病,授课内容,一、肺炎概述二、肺炎链球菌肺炎三、葡萄球菌性肺炎四、肺炎支原体肺炎五、病毒性肺炎六、真菌性肺炎七、护理,一、肺炎的概述,肺炎 pneumonia包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的肺实质炎症。近年，虽应用强力的抗生素和有效疫苗，肺炎总的死亡率不再下降，而有所升高。,发病率和病死率高发的原因,1.病原体的变迁2.人口老龄化，吸烟3.医院获得性肺炎发病率增高4.病原学诊断困难5.不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加6.部分人群贫困化加剧7.伴有基础疾病和免疫功能低下有关,发病机制,病原体 宿主因素 病原体数多、毒力强 宿主免疫防御损害社区获得性肺炎病原体入侵途径： 空
2、气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸医院获得性肺炎病原体入侵途径： 误吸胃肠道的定植菌 人工气道吸入环境中的致病菌,病 理,病原体抵达下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等 肺组织的坏死性病变空洞一般肺炎治愈后多不遗留瘢痕,分 类,1、病因分类2、患病环境与宿主状态分类3、解剖分类,分 类,1、按病因分类（1）细菌性肺炎（2）非典型病原体所致肺炎（3）病毒性肺炎（4）真菌性肺炎：白念，曲霉，（5）其他病原体所致肺炎：（6）理化因素： 放射性肺炎 胃酸吸入引起的化学性肺炎 类脂性肺炎,2、按患病环
3、境和宿主状态社区获得性肺炎（院外肺炎）(CAP) 是指医院外患的感染性肺实质炎症，肺炎球菌约40%；革兰氏阴性杆菌约20%。医院获得性肺炎（医院内肺炎）(HAP) 是指病人在入院时既不存在也不处于潜伏期，而是入院48小时后在医院内发生的肺炎，也包括出院后48小时内发生的肺炎。,分 类,3、按解剖分类（1）大叶性（肺泡性）肺炎（2）小叶性（支气管性）肺炎（3）间质性肺炎,分 类,（1）大叶性（肺泡性）肺炎 肺泡炎变肺段或叶炎变，肺实质炎变，不累及支气管，主要致病菌是肺炎球菌，肺部X显示肺叶或肺段的实变阴影。,（2）小叶性（支气管性）肺炎A.病原体经支气管入侵，引起细支气管和终末细支气管及肺泡的炎
4、症。B.常可闻及湿罗音，无实变体征。C.X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征。,（3）间质性肺炎支气管壁及周围组织、肺泡壁增生及间质水肿；呼吸道症状轻；X显示不规则条索状阴影，从肺门向外伸展。,诊 断 要 点,1、肺炎的诊断（1）症状和体征 咳嗽 咳痰 或原有症状加重 出现脓痰血痰胸痛、发热、呼吸困难等体征：重症呼吸增快、鼻翼扇动、发绀。 肺实变体征 并发胸腔积液体征肺部G-杆菌感染的共同点 肺实变或病变融合,组织坏死易形成多发性脓肿。可波及胸膜。,（2）胸部X片有肺炎的征象：以肺泡浸润为主。（3）实验室检查：病原学检查，血清学检查,诊 断 要 点,2、评估严重程
5、度三个因素 局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度 (1)病史：年龄65岁 ；基础疾病或相关因素 （2）体征：R30次/分；P 120次/分；BP90/60mmHg；T 40 或35 ，意识障碍，存在肺外感染 （3）实验室和影像学3、确定病原体,诊 断 要 点,重症肺炎诊断标准（我国） 意识障碍； R30次/min BP90/60mmHg 少尿：尿量20ml/h或80ml/4h 或急性肾衰需要透析 PaO2 60mmHg PaO2 /FiO2300 胸片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变扩大50%,治 疗,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节1、抗菌治疗 敏感抗生素。2、对症、支持治疗3
6、、重症肺炎的治疗首选广谱的抗生素，足量，联合用药。,患病环境不同，选择抗生素也不同。1.青年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等2.老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等3.HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类等,抗生素治疗48h72h对病情进行评价 体温下降、症状改善、白细胞降低或恢复正常 72h症状无改善原因：（1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；（2）特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒等（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）（4）非感染性疾病误诊为肺炎（5）药物热,二、肺炎球菌肺炎,(pneum
7、ococcal pneumonia)由肺炎球菌（肺炎链球菌）所致寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变,病因：1.肺炎球菌为革兰氏阳性双球菌，有荚膜。以第3型毒力最强。2.肺炎球菌为寄生在口鼻咽部的正常菌群。3.免疫功能受损，肺炎球菌侵入人体而致病。4.少数：菌血症或感染性休克。,发病机制：1.发病以冬季和初春为多。2.上呼吸道免疫功能受损-细菌侵入下呼吸道、肺泡繁殖。3.肺炎球菌不产生毒素，不引起组织坏死或空洞。,病理分期：充血期：1224小时，肺泡毛细血管扩张、充血。红色肝变期：发病后12天，肺泡内渗出物以红细胞为主。灰色肝变期：发病后35天，肺泡内渗出物以白细胞为主
8、。消散期：35天，病灶吸收，消散，肺脏复张。病变消散后不留纤维瘢痕。机化性肺炎：肺泡内纤维蛋白吸收不完全,临床表现,1.诱因2.症状3.体征4.并发症,受凉、淋雨、醉酒、疲劳、病毒感染,临床表现,1.诱因2.症状3.体征4.并发症,起病急，寒战、高热肌肉酸痛，脉快，患侧胸痛，咳嗽，铁锈色痰，气促,临床表现,1.诱因2.症状3.体征4.并发症,急性面容，口角疱疹，气急、紫绀。早期：R运动减小，轻度叩浊，R音低及胸膜摩擦音肺实变体征：叩浊，语颤强，管状R音消散期：湿罗音,临床表现,1.诱因2.症状3.体征4.并发症（现已少见）,感染性休克：血压降低、四肢厥冷、多汗、心动过速、心律失常胸膜炎：脓胸：
9、心包炎：脑膜炎：关节炎：,实验室检查,白细胞计数有1020109/L中性粒细胞在80%以上核左移或中毒颗粒痰涂片G+带荚膜的双球菌、痰培养PCR检测和荧光标记抗体检测可提高诊断率10% 20%合并菌血症，重症患者做血培养有胸液者做胸腔抽液培养,早期（充血期）肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。肝变期大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。消散期密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影或斑片、点状影。有“假空洞”征。,X线检查,诊 断,1、症状2、体征3、X线检查4、病原体检测-主要依据 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。,治 疗,1、 抗菌药
10、物治疗：青霉素为首选。 青霉素240万U/d 肌注 q8h 青霉素240480万U/d静滴 重症 青霉素10003000万U/d静滴 分4次过敏者，头孢唑啉46g/d；氟喹诺酮类药物。头孢噻肟或头孢曲松；万古霉素。疗程：一般14天或在退热后3天停药或在退热后由静脉用药改口服用数日。,2、支持与对症治疗1）卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2）密切监测病情，注意防止休克。3）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。4）鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na 145mmol/L。,治 疗,2、支持与对症治
11、疗,5）中等或重症患者（PaO 2 60mmHg或发绀)应吸氧。6）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。7）有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。8）烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药,3、休克型肺炎的防治补充血容量：低右或平衡盐溶液以减低血粘，预防DIC。提升血压：血管活性物质如异丙肾上腺素，维持收缩压90-100mmHg。在补充血容量的前提下使用扩血管药物。控制感染：头孢类或23种广谱抗生素联用。纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。激素：短期、大量使用以稳定溶酶体膜，同时抗炎、抗过敏。,治 疗,预后,肺炎球菌肺炎预后良好。
12、预后差： 年老 原有慢性心、肺、肝、肾疾病者 病变广泛、多叶受累者 严重并发症者,三、葡萄球菌肺炎,葡萄球菌 急性肺部化脓性感染易患者： 糖尿病、血液病、肝病、营养不良、酒精中毒、艾滋病、支气管-肺病患者,病因和发病机制,葡萄球菌,金黄色葡萄球菌 凝固酶（）表皮葡萄球菌凝固酶（）腐生葡萄球菌凝固酶（）,病因和发病机制,金葡菌致病物质主要是毒素和酶：如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等具有溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛等作用； 致病力用凝固酶来测量 院内感染占1125%,临床表现,症状：高热、寒战、胸痛、脓痰，带血丝 ，毒血症明显，重症者早期出现周围循环衰竭体征：不明显，血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病
13、灶。胸部X线：胸片肺部多发性浸润病灶，可形成空洞，有易变性。,实验室检查：WBC 152510 9 /L（高达5010 9 /L）N90%，核左移并有中毒颗粒。血、痰、胸液、迁徒性病灶培养可为金葡菌，凝固酶阳性。,诊 断,全身毒血症状咳嗽、脓血痰白细胞计数增高，中性粒细胞比例增多X线表现痰、胸液、血和肺穿刺物培养,治疗,早期引流原发病灶选用敏感的抗菌药物： 耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素（苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等） 联合氨基糖苷类（阿米卡星） 对MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) ，应选用万古霉素、替考拉宁等疗程68周,四、肺炎支原体肺炎,在无细胞培养基上生长的最小微生物之一无
14、细胞壁菌落呈煎蛋状,肺炎支原体肺炎,CAP重要病原体，占5-30%,由口、鼻分泌物经空气传播，较多。主要见于儿童和青少年，常于秋季发病。有自愈性，轻症预后较好。可引起严重双肺肺炎和其他系发症，并可导致死亡。,肺炎支原体肺炎-临床表现,* 无症状，上感，气管支气管炎和肺炎。* 体检少有阳性表现，与主诉不成比例。*乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛肺外症状多见。* 肺部影象改变多样。最常见的是支气管周围肺炎，局限于下叶的斑片样侵润影、实变影，可有间质改变，也可呈多叶段性分布。,肺炎支原体肺炎-诊断依据：,1、新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变
15、体征和（或）湿性罗音。4、白细胞升高或不高。5、冷凝集试验阳性，效价大于1：32；血清支原体 IgM 抗体测定：阳性。6、胸部X线检查显示斑片状浸润影或间质改变，可有胸腔积液。,首选大环内酯类抗生素如红霉素 0.25 g qid， 疗程2-3周 罗红霉素、阿奇霉素,肺炎支原体肺炎治疗,五、病毒性肺炎,吸入性肺炎病毒：腺病毒、流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、鼻病毒、巨细胞病毒。临床症状：发热、头痛、全身酸痛、倦怠等白细胞计数正常，或稍高或偏低，中性粒细胞增多。痰培养：无菌生长,X线检查：肺纹增多，小片状浸润或广泛浸润严重者显示双肺弥漫性结节性浸润。确诊：有赖于病原学检查治疗：对症
16、治疗病毒抑制剂：,病毒唑无环鸟苷阿糖腺苷金刚胺,六、真菌性肺炎,由于抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用，肺真菌感有增多趋势。,症状、体征及X线均无特征性变化治疗消除诱因用两性霉素B、氟康嘧啶、 氟康唑消除诱因,常见肺炎和症状、体征、X线征象和抗生素的选用,致病菌 症状、体征 X线征象 首选抗生素,肺炎球菌,寒战、高热、胸痛、铁锈痰肺实变体征,肺叶或肺段实变，无空洞,青霉素G,葡萄球菌,寒战、高热、脓血痰、毒血症状,肺叶或小叶浸润，多变，早期空洞，脓胸、肺气囊,耐酶青霉素加氨基甙类,支原体,缓起病、发热、乏力、肌痛,下叶间质性、支气管肺炎,红霉素,常用护理诊断,1、体温过高2、清理
17、呼吸道无效3、潜在并发症 感染性休克,体温过高的护理,（1）休息和环境：（2）饮食护理：（3）口腔护理（4）病情观察：（5）高热护理：（6）用药护理：,卧床休息，环境安静，室温1820，湿度5560%,足够热量、蛋白质、维生素足量饮水流质或半流质,生命体征、热度和热型、病情进展情况,退热时防虚脱,清理呼吸道无效护理,1.观察痰液2.排痰3.减轻胸痛,潜在并发症感染性休克,抢救与配合1）病情监测：2）感染性休克的抢救与配合 体位 吸氧 补充血容量3）用药护理血管活性药物4）控制感染5）纠正水、电解质和酸碱失衡,保健指导,注意休息、营养避免诱因按时服药，保证药效,END,痰标本送检注意事项,器皿洁净无菌用药之前收集避免污染取深部咳出的脓性或铁锈色痰漱口后取痰,
