1、肠 结 核Intestinal tuberculosis,武汉大学中南医院消化内科李 瑾,定义 (definition),肠结核是由结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染大多数继发于肠外结核，特别是开放性肺结核或喉结核本病发展中国家常见，发达国家少见本病多见于青壮年，女性多见于男性,病因与发病机制(Etiology and pathogenesis),多由人型结核杆菌引起，占90%以上饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品，也可因牛型结核杆菌感染致病结核杆菌肠道感染的途径 1）经口感染：主要途径 2）血行播散：粟粒型肺结核可血行播散 3）直接蔓延：腹腔内结核病灶,机体免疫力 (human immuni
2、ty),人体和结核杆菌相互作用的结果入侵的结核杆菌数量较多，毒力较大，并有机体免疫功能低下或肠功能紊乱引起局部抵抗力减低,病理 (pathology),主要发生于回盲部，其次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠，少见直肠，偶累及胃、食管由于回盲瓣的生理作用及结肠近端的反蠕动使肠内容物滞留于回盲部的时间较长，从而增加了结核杆菌和肠黏膜接触的机会回盲部富含淋巴组织，易为结核杆菌所侵犯,病理变化,随人体对结核杆菌免疫力与过敏反应而定人体的过敏反应强，病变以滲出性为主感染菌量多、毒力较强，可发生干酪性坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核机体免疫状况良好，感染菌量少，毒力较弱，则表现为肉
3、芽组织增生及纤维化，成为增生型肠结核兼有这两种病理变化者，称为混合型或溃疡增生型肠结核,病理:溃疡型肠结核,早期发生在肠壁集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿渗出性病变，结核结节融合，干酪样坏死黏膜坏死脱落后形成边缘不齐、大小不一的潜行性溃疡，底层可达黏膜下层、肌层，甚至浆膜层由于肠壁淋巴管环绕肠管纵轴分布，故潰疡形成亦呈环形扩展，并可累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性腹膜炎或肠系膜淋巴结结核,病理:溃疡型肠结核,在慢性病变过程中，病变肠段与邻近的肠外组织发生粘连，因此，急性穿孔少见慢性穿孔多形成腹腔脓肿或肠瘘在病变修复过程中，有大量纤维组织增生与疤痕组织形成，使肠段收缩变形，
4、肠腔环行狭窄，失去正常肠管形态和角度由于溃疡边缘和基底发生闭塞性动脉内膜炎，出血者少见,病理：增生型肠结核,病变多局限于盲肠，有时可累及升结肠近端或回肠末端大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚变硬，可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，导致肠梗阻,腹痛腹泻和便秘腹部肿块肠外结核表现并发症,临床表现（manifestation),最常见症状部位 大多位于右下腹，其次脐周和其他部位性质 较轻，呈隐痛、胀痛、阵发性绞痛胃回肠反射或胃结肠反射 进餐时或进餐后可诱发疼痛，回盲部病变者较常见，疼痛可随排便而缓解,腹痛 (abdominal pain),腹泻与便秘(diarrhea and cons
5、tipation),溃疡型肠结核 腹泻，排便约24次/日，粪性状呈糊样，不含粘液和脓血。如病变严重、涉及范围广，则粪次数增多，达10余次/日，可含有粘液和脓液，但血便少见，无里急后重增生型肠结核 以便秘为主腹泻与便秘交替 肠功能紊乱的表现,腹部肿块(abdominal mass),主要见于增生型肠结核溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎时，其病变肠段可和邻近组织粘连，或伴有肠系膜淋巴结结核，亦可出现腹部肿块腹部肿块常位于右下腹，中等硬度，比较固定，不易推动，表面不平，可有轻度或中度压痛,肠外结核表现(extraintestinal presentations),结核毒血症 午后低热、不规则热、驰张热或
6、稽留高热，盗汗，乏力，消瘦，维生素缺乏，营养不良性水肿等可有活动性肺结核的临床表现增生型肠结核全身情况一般尚好，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据溃疡型肠结核常有肠外结核表现,并发症 (complications),肠梗阻 常见肠瘘及腹腔脓肿肠出血 较少见急性肠穿孔 偶见结核性腹膜炎 常见并发症，互为因果,实验室检查(laboratory examinations),血液检查 可有中度贫血，无并发症者白细胞计数多正常，淋巴细胞相对增高。病变活动期血沉明显加速，可作为估计结核病活动程度指标之一结核菌素试验 结核菌素1/10000试验呈阳性反应，对肠结核的诊断有参考价值粪便检查 溃疡型肠结核的
7、粪便多为糊状，一般不含粘液和脓血，显微镜下可见少量脓细胞和红细胞,PPD试验判断标准：以硬结大小作为判断反应的标准。 阴性：注射部位无硬结或硬结平均直径5mm。阳性：硬结平均直径5mm。 5-9 mm为一般阳性； 10-19mm为中度阳性； 20mm(儿童15mm)为强阳性； 直径20mm但有水泡、坏死、双圈、淋巴管炎等均为强阳性。,X线检查(X-ray examination),方法 钡餐，钡灌肠检查溃疡型肠结核 X线钡影跳跃征（stierlin sign)；回肠末段钡剂积滞；病变肠段黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则锯齿状，可见肠腔狭窄、缩短畸形，回肠盲肠正常角度丧失增生型肠结核 盲肠或其他肠段
8、充盈缺损、黏膜皱襞紊乱、肠壁增厚僵硬、肠腔狭窄，狭窄上段肠腔扩张和不完全肠梗阻,结肠镜检查(colonoscopy examination),可直视大肠及末端回肠病变，可活检病变肠黏膜充血、水肿、溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄溃疡大小形状不一，形态不规则，但环行溃疡，溃疡边缘呈鼠咬状有一定特征活检找到典型的干酪样肉芽肿或结核杆菌，可确定诊断,溃疡型肠结核,增生型,切除后,增生型肠结核,诊断 (diagnosis),诊断要点青壮年患者有肠外结核特别是开放性肺结核病史；有腹痛、腹泻等消化道症状，有右下腹压痛、肿块、不明原因的肠梗阻；伴有发热、盗汗等全身症状；X线钡餐检查显示回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段缩短
9、变形等征象；结核菌素试验强阳性；内镜检查发现病变肠段溃疡、狭窄等，活组织检查提示干酪样肉芽肿或结核杆菌，可确定诊断高度怀疑肠结核的病例抗结核治疗有效（26周），亦可确诊,鉴别诊断 (differentiation),Crohn病 结肠癌阿米巴肠病肠血吸虫病 溃疡性结肠炎其他 肠道恶性淋巴瘤、yersinia肠炎、非典型分枝杆菌感染、性病淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病、伤寒、副伤寒等,治疗 (treatment),治疗目的消除症状、改善全身情况、促进病灶愈合、防止并发症肠结核早期病变是可逆的，若病程已至后期，既使给予合理、规范的抗结核治疗，亦难避免并发症的发生,休息与营养(rest and
10、 nutrition),休息与营养可增强患者抵抗力病变活动者，必须卧床休息发热、消瘦、摄入不足、营养不良者，宜给予静脉内高营养治疗,抗结核化学药物治疗(anti-tubercular chemical therapy),关于剂量、用法和不良反应，可参阅“肺结核”章。过去多以链霉素、异烟肼、对氨水杨酸为首选，进行长程标准化疗，疗程一般为11.5年目前多采用短程化疗，疗程为69个月。一般采用具有杀菌作用的异烟肼和利福平联合使用;对严重肠结核或伴有严重肠外结核者，宜加用吡嗪酰胺或链霉素或乙胺丁醇三药联合2个月，以后继续用异烟肼与利福平联合治疗7个月,常用化疗药物及方案,1,异烟肼(INH,H)2,利
11、福平(RFP,R)3,吡嗪酰胺(PZA,Z)4,乙胺丁醇(EMB,E)5,链霉素(SM,S)对氨基水杨酸钠(PAS,P) 方案: HRZE/HR,对症治疗 (symptom treatment),腹痛可用阿托品或山莨菪碱（654-2）等其他抗胆碱能药物摄入不足或腹泻严重者应补充液体与钾盐，保持水、电解质和酸碱平衡不完全性肠梗阻患者，除按上述对症治疗外，需进行胃肠减压，以缓解梗阻近段肠曲的膨胀与潴留,手术治疗 (surgery),适应症 (indications)完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻经内科治疗无效者急性肠穿孔，或慢性肠穿孔引起腹腔脓肿、肠瘘经内科治疗不能闭合者肠道大量出血经积极治疗不能满意止血者增生性肠结核可考虑部分肠切除术,预后 (prognosis),本病早期诊断、及时治疗可以完全痊愈，预后良好晚期出现并发症时，内科治疗效果不佳抗结核药物的临床应用已改善肠结核的预后。合理用药、剂量及足够疗程也是决定预后的关键,预防 (preventions),肠结核的预防应着重在肠外结核，特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快阴转肺结核患者不可吞咽痰液，保持排便通畅牛奶应经过灭菌消毒加强公共卫生宣传教育，爱护环境,谢 谢,
