1、1处方医嘱的审查与点评要点反冲力整理编辑说明1、按住 ctrl 键 并单击鼠标以跟踪目录链接，可以快速找各节内容。2、鼠标点击右上角第七个按钮，可以搜索全文相关内容。3、所有内容可以复制，方便组织处方点评文字。4、资料多来源于临床药师论坛 ，非原创并在此一并感谢原创作者。5、由于时间关系，虽然经过校对与编辑，可能有很多不当或错误，请斧正。反冲力2010 年 9 月 22 日目录一 审核与点评过敏试验 .2（一） 处方管理办法要求 .2（二） 2005 年版中国药典临床用药须知规定 .3（三）药品说明书中有关皮试的规定 .4二 审核与点评处方使用权限 .6（一） 麻醉药品和精神药品管理条例要求
2、.6（二） 抗菌药物使用指导原则要求 .6（三） 糖皮质激素类药物临床应用指导原则使用要求 .62三 审核与点评注射剂分散媒 .73.1 不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品 .73.2 不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品 .83.3 不适与钙制剂配伍的抗菌药注射剂 .93.4 溶媒使用量或配制的药物浓度 .113.5 输液速度 .113.6 输液配制六注意 .113.7 附带溶媒注射液 .123.8 药品可用溶媒 .13四 审核与点评用药与临床诊断的一致性 .184.1 年龄禁忌 .184.2 临床不对症用药问题 .214.3 涉药医疗纠纷 .224.4 药师的注意义务 .234.5 用药与临床诊断不
3、一致的处置 加强沟通 .23五 审核与点评给药剂量 .24（一）药物剂量与效应关系 .241 药物量效关系 .242 药物量效关系的个体差异 .253 量效关系与连续用药 .264 量效关系、药物剂型和给药途径 .265 量效关系与年龄、性别 .273（二）处方用量差错与超剂量 .272.1 治疗窗大的超剂量问题 .282.2 治疗窗小的超剂量问题 .292.3 非线性药物动力特征的药物超剂量问题 .29附 1. 老幼用药剂量折算方法 .31附 2. 成人常用药物极量表 .33附 3. 新生儿抗感染药物的用法、用量 .35六 审核与点评剂型与给药途径 .356.1 口服与静脉或肌肉注射给药 .
4、366.2 局部与全身给药 .366.3 临床常见剂型不合理使用 .36七 审核给药次数(使用频率 ).38（一）匀速给药 .38（二）非匀速给药 .40（三）抗菌药使用 .42八 审核是否重复给药 .43九 审核相互作用和配伍禁忌 .43药物配伍基础知识 .43配伍定义 .43药物相互作用 .43药代动力学的相互作用 .44药效动力学的相互作用 .454体外药物的相互作用 .46中西药之间的相互作用 .46常用注射药物配伍禁忌参考表 .47静脉滴注药物配伍禁忌表 .53中西药配伍禁忌表 .58药物相互作用引起的严重不良反应 .63致命性药物相互作用 .64药物相互作用 .69抗菌药相互作用
5、.100十 有关问题的讨论 .10110.1 临床不规范用药问题 .10110.2 患者和家属不同意更改药疗方案或拒绝治疗 .10210.3 药师调配处方的要求 .102处方管理办法对药师如何审核处方用药的合理性提出了详细的指导意见，对药师药学专业素质提出了更高的要求。医院应该重新制定了处方审核制度，将工作重点逐步由对处方书写规范方面的审核转向对处方用药合理性的审核。现就如何审核门诊抗菌药物处方用药的合理性进行讨论，供参考。一 审核与点评过敏试验（一） 处方管理办法要求处方管理办法要求：注明皮试结果。皮试结果的注明：皮试应该写(阴性) 不应该以（）表示，皮试阴性后需要连续使用可以写 “续用”或
6、“免皮试” 。依据：药品说明书 、 临床用药须知 、 诊疗常规等。1 可用青霉素皮试剂做皮试的药物包括：注射用青霉素钠、注射用哌拉西林钠、注射用美洛西林钠、注5射用氨苄西林钠舒巴坦钠、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用替卡西林钠克拉维酸钾2 对青霉素过敏而禁用的头孢菌素包括：舒普深、新瑞普新、马斯平；3 对青霉素过敏，应慎用其它头孢菌素及碳青霉烯类抗生素；4 药典中明确规定了使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用；对青霉素过敏病人应根据病情权衡利弊使用头孢菌素类药物。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头菌素。5 药典规定对其他 -内酰胺类曾发生过敏性休克等即刻反应者禁用噻肟单酰胺菌
7、素（氨曲南） ；6 药典规定对青霉素与头孢发生严重全身过敏反应或过敏性休克者禁用亚胺培南西司他丁钠（泰能） 。7 药典、药品说明书是国家有关部门批准备案的具有法律意义的文书，是临床或患者用药的基本依据。药典和药品说明书中明确要求进行皮试的，必须进行，不能简化。对说明书及有关规定必须做皮试的抗菌药物，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果的判定，如注射用青霉素钠、注射用头孢唑林钠、注射用阿莫西林钠、注射用头孢噻肟钠等，如未注明皮试(阴性) 或皮试(免)或续用，绝对不允许发药。（二） 2005 年版中国药典临床用药须知规定 2005 年版中国药典临床用药须知规定必须做皮试的药物 细胞色素 C 注射
8、液注射剂：使用本品前，须作皮内试验。治疗结束后再需本品，必须重新皮试，阳性反应者禁用。将本注射液以 0.9%氯化钠注射液稀释成 0.03mg/ml 浓度，注入皮内 0.030.05ml，20min 后仍显阴性者方可用药。降纤酶注射剂：用药前应做皮试，以本品 0.1ml 用 0.9%氯化钠注射液稀释至 1ml，皮内注射 0.1ml，皮试阴性者才可可使用。鲑降钙素：对蛋白质过敏者可能对本药过敏，因此类患者在用前最好选做皮试。青霉素钠注射剂：用前必须皮试，皮试液浓度 500u/ml，皮内注射 0.1ml， （小儿注射 0.020.03ml） ；等20min 后，如局部出现红肿，直径大于 1cm 或局
9、部红晕或伴有小水泡者为阳性；对可疑阳性者，应在另前臂用 0.9%氯化钠注射液做对照试验。青霉素钾注射剂：同青霉素。青霉素 v 钾片剂：给药前须仔细询问有无药物过敏史，并作青霉素皮肤试验，即往有青霉素过敏史者及6皮试阳性反应者禁用。普鲁卡因青霉素注射剂：用药前必须选做青霉素皮肤试验及普鲁卡因皮肤试验。苄星青霉素注射剂：用前必须先做青霉素皮肤试验，阳性禁用。苯唑西林钠注射剂：用药前必须先进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。氯唑西林钠注射剂、胶囊、颗粒：用药前必须先进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。氨苄西林钠注射剂、胶囊：用药前必须先进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。阿莫西林片剂、胶囊、注射剂： 用药前必须先进行
10、青霉素皮肤试验，阳性禁用。羧苄西林钠注射剂：用药前必须先进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。哌拉西林钠注射剂：用药前必须先进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。磺苄西林钠注射剂：用药前需详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，阳性禁用。胸腺素注射剂：注射前或停药后再次注射时须作皮试。 白喉抗毒素注射剂：注射前必须先作过敏试验，阴性者方可给药，阳性者必须采用脱敏注射法。破伤风抗毒素注射剂：注射前必须先作过敏试验，阴性者方可给药，阳性者必须采用脱敏注射法。多价气性坏疽抗毒素注射剂： 注射前必须先作过敏试验，阴性者方可给药，阳性者必须采用脱敏注射法。抗蛇毒血清注射剂：使用前应询问马血清制品注射史和过敏史，并做皮肤
11、过敏试验。过敏试验法：取本品 0.1ml 加氯化钠溶液 1.9ml，在前臂掌侧皮内注射 0.1ml，以 2030min 判定结果。可疑阳性者，预先注射扑尔敏 10mg（儿童酌减） ，15min 后再注射本品。抗炭疽血清注射剂： 注射前必须先作过敏试验，阴性者方可给药，阳性者必须采用脱敏注射法。抗狂犬病血清注射剂：注射前必须先作过敏试验，阴性者方可给药，阳性者必须采用脱敏注射法。肉毒抗毒素注射剂：注射前必须做过敏试验并详细询问既往过敏史，过敏试验阳性反应者慎用。青霉胺片剂：青霉素过敏患者，对本品有可能有过敏反应。严防过敏反应的产生，使用前先进行青霉素皮试。玻璃酸酶注射剂：用前要作皮试，方法如下：
12、取 150u/ml 浓度药液，皮内注射约 0.02ml。如 5min 内出7现具有伪足的疹块，持续 2030min ，并有瘙痒感，示为阳性。但在局部出现一过性红斑，是由于血管扩张所引起，则并非阳性反应。-靡蛋白酶注射剂：本药肌内注射前需做过敏试验，并禁止静脉注射。鱼肝油酸钠注射剂：使用前应做过敏试验。用 0.1%溶液 0.10.2ml 皮内注射，观察 510min，周围红肿者忌用。（三）药品说明书中有关皮试的规定药品说明书中有关皮试的规定商品名称 通用名 剂量 生产厂家 警示语注射用青霉素钠160 万 u 华北制药股份有限公司应用本品前必须进行青霉素皮肤试验，呈阳性反应者禁用。注射用哌拉西林钠
13、2 克 齐鲁制药厂 必须先进行青霉素皮试，呈阳性反应者禁用。特治星 注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5 克 美国立达哌拉西林公司禁用于对任一 -内酰胺类药物，或 -内酰胺酶抑制剂有过敏史的病人。用前需仔细询问对头孢菌素类、青霉素类以及其它抗原过敏史。一旦出现过敏反应立即终止用药。邦达 注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠1.125 克 齐鲁制药厂 禁用于对头孢菌素类、青霉素类药物或 -内酰胺酶抑制剂有过敏史的病人。用前需仔细询问对头孢菌素类、青霉素类以及 -内酰胺酶抑制剂过敏史。一旦出现过敏反应立即终止用药。力扬 注射用美洛西林钠1g 山东瑞阳制药有限公司对青霉素类抗生素过敏者禁用。用药前须做青霉素皮
14、肤试验，阳性者禁用优立新 注射用氨苄西林钠舒巴坦钠0.75 克 辉瑞制药有限公司 用前需做青霉素钠皮内敏感试验，呈阳性反应者禁用。凯兰欣 注射用氨苄西林钠舒巴坦钠1.50g（2：1）华北制药集团北元有限公司对青霉素类抗生素过敏者禁用；用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用；交叉过敏反应：对一种青霉素类抗生素过敏者可能对其它青霉素类抗生素也过敏，也可能对青霉胺或头孢菌素过敏； 安灭菌 注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2 g（1：0.2）华北制药股份有限公司必须先进行青霉素皮试特美汀 注射用替卡西林钠克拉维酸钾3.2 g（3：0.2）SmithKline 在使用特美汀治疗前，需进行 -内酰胺类抗生素敏
15、感试验（如：青霉素、头孢菌素）8泛捷复 注射用头孢拉定1g 施贵宝 对头孢菌素过敏者禁用。头孢菌素类和青霉素类有部分交叉过敏，对青霉素过敏者慎用西力欣 注射用头孢呋辛钠0.75g Glaxo 对头孢菌素过敏者禁用。虽曾有交叉反应报道，头孢菌素一般均可安全用于对青霉素过敏患者，但应加以特别注意。凯帝欣 注射用头孢呋辛钠1.5g 深圳九新药业有限公司对头孢菌素类药品过敏者禁用；对青霉素药品过敏者慎用本品。新福欣 头孢呋辛钠 0.5 克 广州天心药业股份有限公司对本品及头孢菌素类药品过敏者禁用。对青霉素过敏者权衡利弊，有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。噻吗灵 注射用拉氧头孢钠0.
16、5g 海南省海灵制药厂 对本品及头孢菌素类有过敏反应史者禁用；对青霉素过敏者慎用。凯福隆 注射用头孢噻肟钠1g 德国赫司特 严格禁用于对头孢菌素曾有速发性过敏史的患者。罗氏芬 注射用头孢曲松钠1g 上海罗氏制药有限公司对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。与其它类头孢类抗生素一样，尽管已获得病人的全部病史，但亦不排除过敏性休克之可能性，过敏性休克需要紧急处理。泛生舒复 注射用头孢曲松钠1g 台湾泛生制药厂 对青霉素过敏的病患，对本品亦会产生过敏。本品不能使用于对泛生舒复过敏的病人。复达欣 注射用头孢他啶1g Glaxo 对头孢菌素过敏者禁用用前需仔细询问对头孢他啶、头孢菌素类、青霉素类过敏史。对青霉素
17、或 -内酰胺类抗生素曾有过敏反应的患者应给予特别关注。只在备有特别谨慎措施时才可在对青霉素有 I 型或即发过敏反应的病人应用头孢他啶凯复定 注射用头孢他啶1g 美国礼来 对凯复定及头孢菌素有过敏的病人禁用。使用本品前，应详细询问病人是否对头孢菌素类、青霉素类或其它药物的过敏史，如病人对青霉素过敏，应小心使用凯复定。注射用头孢他啶1g 齐鲁制药厂 对头孢菌素类抗生素有过敏的病人禁用。对青霉素过敏者权衡利弊，有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。注射用头孢哌酮钠1g 太洋药业 对头孢菌素类抗生素有过敏的病人，禁忌使用头孢哌酮钠。使用本品前，应详细询问病人是否对头孢菌素类、青霉素类或
18、其它药物的过敏史，如病人对青霉素过敏，应小心使用头孢哌酮钠。曾有某种过敏病例史，尤其对药物过敏的病人，抗生素的使用应特别小心。美士灵 注射用头孢米诺钠1g 日本明治制果株式会社对本品或成分或头孢烯类抗生素过敏者禁用；对本品或成分或头孢烯类抗生素有过敏症既往史者，建议禁用，必要时慎用。9铃兰欣 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠0.5g 哈药集团制药总厂 对本品或头孢菌素类过敏患者禁用；对青霉素类抗生素过敏患者慎用。舒普深 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1g（1：1）辉瑞制药有限公司 已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素过敏者禁用新瑞普新 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1 5 克（2：1）珠海经济特区丽康医
19、药有限公司对青霉素或头孢菌素类过敏者禁用优普同 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠4g 沈阳中国医科大学制药有限公司对本品或头孢菌素类过敏患者禁用；对青霉素类抗生素过敏患者慎用。马斯平 盐酸头孢吡肟 1 g 施贵宝 禁用于对本品、L-精氨酸、头孢菌素类、青霉素或其他 -内酰胺类抗菌素过敏的病人泰能 注射用亚胺培南西司他丁钠0.5 g 默沙东 禁用于对本品过敏患者。对 -内酰胺类抗生素过敏者慎用。倍能 注射用美罗培南0.5g 深圳市海滨制药有限公司对本品成分及其它碳青霉烯类抗生素过敏者禁用。对青霉素或其它 -内酰胺类抗生素过敏的病患，对本品亦会产生过敏，慎用。美平 注射用美罗培南0.5g 住友制药株式会社
20、 对本品成分及其它碳青霉烯类抗生素过敏者禁用。对 -内酰胺类抗生素过敏的病人慎用，可能引起过敏性休克，用前询问过敏史。菌刻单 氨曲南 0.5 g 施贵宝 对氨曲南或 L-精氨酸有过敏史者禁用。过敏体质及对 -内酰胺类抗生素过敏者慎用。胸腺肽注射液 40mg 白求恩医科大学制药厂生化分厂对于过敏体质者，注射前或治疗中止后再用药须做皮内敏感试验注射用胸腺肽 10 mg 北京四环科宝制药有限公司对于过敏体质者，注射前或治疗中止后再用药须做皮内敏感试验河山胸腺肽 注射用胸腺肽 西安迪赛生物药业有限责任公司过敏体质者慎用荧光素钠注射液0.3g 广州明兴制药有限公司少数病人对本品可发生过敏反应。推荐做过敏
21、试验。二 审核与点评处方使用权限（一） 麻醉药品和精神药品管理条例要求麻醉药品和精神药品管理条例 、 处方管理办法要求：处方权资格考试，对开取特殊管理药品有医师处方权限制。10（二） 抗菌药物使用指导原则要求抗菌药物使用指导原则要求：分线分级管理。审核处方医师是否根据临床诊断及患者的病情来选择适合级别的抗菌药物进行治疗：1.一般对轻度与局部感染应首选用非限制使用抗菌药物进行治疗；2.对严重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只时限制使用抗菌药物敏感患者，才能选用限制使用抗菌药物进行治疗，其处方应经具有主治医师以上专业技术职称任职资格的医师同意并签名；3.如需要应用特殊使用抗菌药物进行治疗时，
22、患者病情应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，其处方经具有高级专业技术职称任职资格医师同意并签名；4.紧急情况下，处方医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于 1 天用量。（三） 糖皮质激素类药物临床应用指导原则使用要求（征求意见稿）1）冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。2）长程糖皮质激素治疗方案，需相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3）先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4）严格限制没
23、有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。5）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的糖皮质激素，但仅限于 3 天内用量。三 审核与点评注射剂分散媒3.1 不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品 1磺胺嘧啶钠注射液本药为磺胺嘧啶加氢氧化钠的灭菌水溶液，pH 为 9.511.0，若加人 GS 中静滴，前者为碱性、后者为弱酸性，混合后转温度又较低时，易析出磺胺结晶，进人血液可造成栓塞。国内已有两者混合致死的报道。但也有实验狂明，两者配伍仍保持溶液澄明而不产生结品。2. 青霉素类及其酶抑制剂 除苯唑西林等异噁唑青霉有耐酸性质，在葡萄糖液中稳定外，其它青霉素类不耐酸，如氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾等在近中性(pH67)条件下较稳定，其酸性或碱性增强均可加速其 -内酰胺环催化水解失活，还能产生聚合物，增加过敏反应，宜选用 0.9%氯化钠等中性注
