1、解读ASH/ADA/NKF三大指南诠释糖尿病肾病的综合防治,全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数翻倍在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有 糖尿病肾病,流行病学,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,患者数,预计,95% CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r2=99.8%,24
2、3,524,281,355,520,240,患者数(千),糖尿病是终末期肾病的主要原因,2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南,2007美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南,2008美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明,NKF-KDOQI,ADA,ASH,三大学科相继推出高血压伴糖尿病/肾病诊治指南,ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1),2008年美国高血压协会(ASH)指南 基于自JNC-7以来最新临床研究证据 更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程 首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件 首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标 首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的抗高血压药物,Geo
3、rge L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(2),2009年美国糖尿病协会(ADA)指南 分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病肾病的治疗建议 2007年美国肾脏基金会NKF 第一个针对糖尿病肾病的诊治指南 修改糖尿病肾病英文名称 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease) 糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面 新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009,
4、32; Supp 1: S1-S61,ASH/ADA/NKF三大指南的共同点,强调多因素综合防治治疗目标一致,生活方式改变 血压30%,生活方式改变 血压130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 无CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d,ASH,ADA,NKF,生活方式改变 血压130/80mmHg血糖HbA1c7% LDL水平 100mg/dl 最佳 70mg/dl 抗血小板治疗 饮食蛋白摄入量为 0.8g/kg/d,高血压伴糖尿病/肾病的降压治疗,George L et al.J
5、Clin Hypertens.2008;10:707-13Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,降低血压可有效延缓糖尿病肾病进展,0,25,50,75,100,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,GFR mL/min,月,抗高血压药物治疗前 ( )抗高血压药物治疗后 ( ),开始治疗,Mogensen CE. Pract Cardiol. 1983;9(4):156-179.,进展速度:- 24 ml/min/yr,进展速度:-
6、 1.3 ml/min/yr,抗高血压药物治疗前后GFR的变化,高血压伴糖尿病/肾病血压控制目标,NKF,ADA,130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI,并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍
7、未达标,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,理想降压药应符合以下标准最好的临床疗效良好的降压疗效最大限度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病药物选择建议,首次强调应选择有效减少蛋白尿的降压药,ADA糖尿病伴高血压治疗建议,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ARB或ACEI， 如果一种不能耐受，则用另一种替代 若需进一步控制血压可加用利尿剂： eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR3
8、0 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂 (C)为降压达标，常需要多个药物(2个) 进行治疗(B),Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI (A)其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。,ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议,Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,应使用ACEI或ARB治疗，常
9、与利尿剂合用 (A) 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,高血压伴糖尿病/肾病患者仅仅降压达标是不够的,109876543210,P0.001,110,110-119,120-129,130-139,140-159,
10、160,当前蛋白尿1g/d,当前蛋白尿1g/d,当前收缩压(mmHg),发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险,在任何血压水平下蛋白尿越严重 肾脏终点事件危险越高,Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252.,起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度与肾脏终点事件危险高度相关,治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45%,Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320,-40,4.03.53.02.52.01.51.00.5.0,-40,-10,10,40,60,肾脏终点事件HR
11、,蛋白尿下降程度(%),基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子,蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%,6040200,0,12,24,36,48,6040200,0,12,24,36,48,心血管复合终点,心血管复合终点(%),月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,心力衰竭终点(%),心力衰竭,月,3.0g/g,1.53.0g/g,1.5g/g,蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算,Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关,蛋白尿每减少50%
12、,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%,心力衰竭,心力衰竭风险比,蛋白尿下降程度(%),心血管复合终点,心血管事件风险比,蛋白尿下降程度(%),Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,降低心血管事件需更严格降低蛋白尿,Ganesevoort et al. JASN 2009; 20:465-468,eGFR Catagories,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件,最终目标,治疗靶点,降低血压,降低蛋白尿,降低心肾终点事件,ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿,Georg
13、e L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,从而有效减少心血管事件延缓心衰进展减少肾脏终点事件,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上,ASH糖尿病伴高血压治疗建议-3,首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标,对于高血压伴糖尿病患者如何筛查蛋白尿？,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR) 血清肌酐和eGFR3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白
14、蛋白升高，才能诊断,NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,NKF尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染ADA 24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果,NKF/ADA糖尿病肾病筛查注意事项,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,NKF蛋白尿定义,A
15、DA和NKF均推荐使用“点收集法”,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,NKF建议微量白蛋白尿筛查流程,检测微量白蛋白尿,白蛋白阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测白蛋白阳性,否,3-6个月内重复检测2次,是,3次中有2次阳性,确诊微量白蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1年内复查,是,以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量白蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变 (B)1型糖尿病病程超过10年 (A),NKF/ADA糖尿病肾病诊断建议,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13
16、-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,ARB兼顾降压和降蛋白尿有效降低心肾终点事件,理想降压药应符合以下标准最好的临床疗效良好的降压疗效最大限度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH高血压伴糖尿病药物选择建议,首次强调应选择有效减少蛋白尿的降压药,应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A) 高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效延缓
17、肾病进展，优于其他降压药物(强)高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI (A)其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。,ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议,Diabetes Car
18、e. 2009, 32; Supp 1: S1-S61,阻断RAS更强效更持久,安博维治疗高血压伴糖尿病的独特优势,降低血压更强效,组织RAS,循环RAS,独立于降压以外的益处肾脏保护贯穿全程,Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73,对AT1受体的阻断率(%),厄贝沙坦,缬沙坦,氯沙坦,厄贝沙坦阻断AT1受体作用大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍,厄贝沙坦阻断AT1受体作用更强效、更持久,使用ARB后收缩压的升高程度(%),氯沙坦,缬沙坦,厄贝沙坦,*P0.05 vs 厄贝沙坦,*,*,*,*,时间(小时),Mazzolai
19、 L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855,Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,(N=134),(N=131),收缩压,舒张压,厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦,5mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10,血压下降值(mmHg),P0.01,P0.01,收缩压,舒张压,厄贝沙坦降压效果显著优于缬沙坦,(N=211),(N=215),Mancia G, et al. Blood Pressure
20、 Monitoring. 2002;7:135-142,6mmHg,收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10,IRMA 2,IDNT,微量白蛋白尿,蛋白尿,厄贝沙坦具有独立于降压以外的肾脏保护作用,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,厄贝沙坦300mg,厄贝沙坦150mg,安慰剂,UAE降低比例(%),P0.001,(n=201),(n=195),(n=194),IRMA-2研究厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):8
21、70-8,随访时间(月),糖尿病肾病发生率(%),P0.001,70%,IRMA-2研究厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率,安慰剂,厄贝沙坦150mg,厄贝沙坦300mg,厄贝沙坦300mg,氨氯地平10mg,安慰剂,UAE降低比例(%),(n=569),(n=567),(n=579),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,IDNT研究 厄贝沙坦降低大量蛋白尿优于CCB,随访时间(月),主要终点事件发生率(%),Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860,vs 氨氯地
22、平P=0.006,IDNT研究 厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB,23%,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,厄贝沙坦(N=579),安慰剂(N=569),氨氯地平(N=567),厄贝沙坦肾保护独具优势的“三个唯一”,1.MIMS 中国药品手册年刊 2007/2008; 2.2007年3月厄贝沙坦被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Eng
23、l J Med. 2001; 345(12):851-860,无大型随机对照临床研究,厄贝沙坦显著降低2型糖尿病肾病患者心衰风险,vs 安慰剂,vs 氨氯地平,P=0.048,P=0.004,心衰风险降低比例,Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.,厄贝沙坦可降低2型糖尿病肾病患者心血管危险,Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-76,0.85(95%CI 0.73-0.98)P=0.034,到达CV终点患者比例(%),安慰剂N=1532,ARBsN=1719,0,15,10
24、,5,20,25,30,荟萃分析IDNT、 IRMA2 和RENAAL研究ARB可降低心血管危险达15%,ICE研究：安博维治疗依从性显著优于其他抗高血压药物,*,P=0.001；,P=0.009,+,vs伊贝沙坦,除安博维以外的ARB 包括氯沙坦,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,34.4,42.0,*,*,43.6,*,44.7,*,49.7,*,51.3,+,60.8,利尿剂,(n=422),血管紧张素转换酶抑制剂,(n=333),钙拮抗剂,(n=466),氯沙坦,(n=188),受体阻滞剂,(n=441),血管紧张素II受体拮抗剂,(n=374),安博维
25、,(n=380),持续服用初始处方单药治疗的患者比例(%),安博维治疗成本最低,最好的临床疗效强效降压最大程度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本,George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,安博维是高血压伴糖尿病/肾病治疗的首选,安博维,总 结,高血压伴糖尿病患者应该每年常规进行蛋白尿筛查高血压伴糖尿病/肾病降压治疗三大指南均建议治疗目标是降低心肾终点事件治疗靶点包括降压和控制蛋白尿目标血压为30% ARB是高血压伴糖尿病/肾病治疗的一线用药安博维是治疗高血压伴糖尿病/肾病治疗的首选降压作用更强效, 全程肾保护证据更充足不良反应最少,治疗成本最低唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB,
