1、社区精神分裂症病例管理,广安市精神病院 袁纯强,2018/7/24,2,亚健康状态 (第三状态),精神健康与精神障碍的关系,精神健康,轻性精神 障 碍,精神病,精神愉快 情绪不稳 神经症 精神分裂症精力充沛 效率下降 人格障碍 情感性精神障碍社会适应良好 人际冲突 适应障碍一种理想和追求,几种状态之间并无严格界限，可以相互转化,2018/7/24,3,精神障碍的分类,三套分类系统：ICD-10, DSM-, CCMD- 0 脑器质性精神障碍与躯体疾病所致精神障碍 1 精神活性物质与非依赖性物质所致精神障碍 2 精神分裂症，其它精神病性障碍 3 情感性精神障碍（心境障碍） 4 神经症与心理因素有
2、关的精神障碍,2018/7/24,4,精神障碍的分类（续）,5 与心理因素有关的生理障碍6 人格障碍、意向控制障碍（冲动控制障碍与性变态）7 精神发育迟滞8 儿童少年期精神障碍9 其它精神障碍及司法鉴定和心理卫生相关的几种情况,2018/7/24,5,社区卫生服务机构职责,1.配合精神卫生医疗机构或精神科专业人员，查清本社区精神疾病的发病人数，建立精神疾病患者的健康档案。2.参与常见精神疾病的早期防治，开展心理健康咨询与辅导，识别常见精神疾病，并指导转诊。3.在精神卫生医疗机构的指导下开展社区精神疾病患者的服药督导和病情监测管理。,2018/7/24,6,精神卫生医疗机构职责,1.负责对社区卫
3、生服务机构进行精神卫生岗位培训，并组织相关考核。2.每月一次指导社区卫生服务机构开展精神疾病的早期防治，提供心理健康咨询与辅导。3.对常见精神疾病进行诊断，拟定治疗方案并随时接受社区服务机构相关人员的业务咨询。,2018/7/24,7,目录,对规范的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复,2018/7/24,8,规范特点,社区医生和专科医生各司其职社区医生在社区开展精神分裂症病例的管理和康复专科医生确定诊断和制定、调整治疗方案，以及对急症（暴力攻击、自伤自杀、拒绝治疗等）患者的处置，并对社区医生提供技术指导社区医生和专科医生之间形成双向转诊的合作制度,2018/7/24,
4、9,规范特点,方法：社区个案管理标准：精神症状是否改善自知力是否恢复社会功能是否恢复目标： 通过提供基本的医疗卫生服务，控制医疗费用，促进精神疾病患者早日融入社会，达到真正的康复。,2018/7/24,10,是在精神卫生医疗机构确定诊断、并有明确治疗方案的精神分裂症患者,社区卫生服务机构管理的对象,2018/7/24,11,社区精神分裂症病例管理流程图,绿色：所有适用对象均应完成的内容；黄色：对患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给予额外关注；红色：患者病情较危急，须引起高度注意，应立即转诊。,2018/7/24,12,随访中的注意事项,根据病情，定期访视，做好随访记录督促服药，注
5、意复发征兆，及时采取措施危机干预：当患者出现肇事苗头时，一方面 加强看管，另一方面需要和专科 医生联系，采取措施,2018/7/24,13,随访中的注意事项,协助并督促转诊提供心理疏导，解决具体困难指导康复鼓励和帮助病人进行生活训练，参与社会活动、接受职业训练科普宣教，指导家属,2018/7/24,14,目录,对规范的理解相关知识精神分裂症基本知识的了解预防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复,精神分裂症（Schizophrenia）,2018/7/24,16,什么“分裂”了？,知,情,意,意,知,情,2018/7/24,17,“分裂”的含义,具有思维、情感、意志行为等多方面的障碍个体的精神活
6、动与环境不协调,2018/7/24,18,Sch.的病因,病因未明“气死人不偿命”精神刺激只是发病的诱因（Inducer），不是病因（cause）有遗传倾向，但不是遗传性疾病,2018/7/24,19,Sch.的危害,患病率高：世界1%，中国0.65%住院率最高：占精神科住院患者的2/3复发率高：首次发作治愈后的两年内，停药复发率高达80%致残率高：五种残疾之一疾病负担（global burden of disease, GBD）：包括本人、家庭和社会,精神分裂症的临床表现,2018/7/24,21,精神活动的三个组成部分,认知： 感觉、知觉、思维、记忆、注意、智力、自知力、定向力情感： 内心
7、体验和外在表现意志行为： 低级意志和高级意志,知,情,意,2018/7/24,22,知觉障碍(disorders of perception),幻听（auditory hallucination） 凭空闻语 评论性 命令性 议论性思维化声(思维鸣响)(thought hearing) 自己的思维变成声音听到了,2018/7/24,23,思维过程障碍,思维松弛不知所云思维破裂词的杂拌思维中断思潮突然中止思维云集异己思想突然大量涌现,2018/7/24,24,思维内容障碍妄想,妄想(delusion)是诊断精神病的分水岭，具有三大特征：歪曲事实、坚信不移、个人独有Sch.常见的妄想有：关系妄想、被
8、害妄想、夸大妄想、罪恶妄想、嫉妒妄想、钟情妄想等具诊断意义的妄想：内心被揭露感、被控制感,2018/7/24,25,自知力(Insight),自知力是指病人对其自身精神状态的认识能力自知力缺失：对所有的症状都否认是病态表现，拒绝治疗自知力不全：有些“病感”，但不能具体分析症状；承认部分症状是病，对其他症状予以否认自知力完全：承认有病，并能透彻地分析症状，有求治愿望,2018/7/24,26,情感障碍（Emotional Disorders）,情感倒错欣快,2018/7/24,27,意志（volition）行为障碍,意向倒错 木僵缄默症 精神运动性兴奋,2018/7/24,28,症状归类,阳性症
9、状（positive symptoms）阴性症状（negative symptoms）认知障碍（cognitive dysfunction）,2018/7/24,29,阳性症状 ：幻觉妄想思维紊乱,阴性症状：思维贫乏( poverty of thought )情感淡漠 ( apathy ) 意志缺乏( abulia ),认知障碍：信息整合能力，执行功能,2018/7/24,30,精神症状的判定,“纵向比较”将病人的目前表现与其既往的一贯表现相比较；“横向比较”与同类人进行比较。有明显的异常，用其他原因不能解释，才可以认定是精神异常。注意：正常人也可以表现短暂的精神异常，而精神分裂症患者也可以保
10、存部分正常的精神活动，因此，要结合患者的人格特征、一贯表现、病因、病史等，才能准确判断。,2018/7/24,31,发病及转归,多起病于青壮年（16-35岁）常缓慢起病病程趋向于反复发作或慢性迁延有慢性化倾向和衰退的可能,2018/7/24,32,症状演变趋势,症状,病程,阳性症状,阴性症状,精神衰退,2018/7/24,33,2018/7/24,34,分型,偏执型(妄想型) - 疑（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后较好)青春型 - 乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢）紧张型 - 僵（木僵与兴奋交替）单纯型 - 懒（起病缓慢，阴性症状为主，预后最差，容易衰退）未分型（又称其它型）,2018/7/24
11、,35,诊断,DSM-IV，ICD-10，CCMD-3症状标准严重程度标准病程标准：1个月排除标准,2018/7/24,36,抗精神病药的治疗作用,缓解阳性症状改善阴性症状改善至少不损害认知功能长期治疗防止复发,2018/7/24,37,精神分裂症疗效判断,症状全部消失自知力完全恢复社会功能复原其中，药物的疗效占70%左右，其他依靠心理治疗、行为训练，家庭和社会支持,2018/7/24,38,结局（Outcome）的影响因素,家族史 发病年龄 精神刺激 起病形式 病前性格 分型,治疗 治疗是否及时 对治疗的反应 维持治疗复发次数 病程长短家庭和社会支持,2018/7/24,39,目录,对规范的
12、理解相关知识精神分裂症如何防止复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复,2018/7/24,40,精神分裂症是高复发率的疾病,世界卫生组织近期在全球范围内的多中心研究显示，精神分裂症的复发率高达50%左右。首次发病治愈后的2年之内，如果不维持治疗，复发率接近80%。相反，经过系统的药物维持治疗，复发率可低于20%。,2018/7/24,41,病情复发的十大危险因素,1 阳性精神病家族史 2 16岁之前起病3 起病前无明显精神刺激 4 缓慢起病 5 病前性格有缺陷,2018/7/24,42,病情复发的十大危险因素,6 治疗不及时 7 对治疗药物不敏感 8 未坚持系统的维持治疗9 以往有过复发 10
13、家庭和社会支持不良,2018/7/24,43,复发的危害,复发次数越多，治愈的可能性越小病情逐渐呈现慢性化，最终导致精神衰退，表现为：生活懒散，不讲卫生思维贫乏，缺乏内心感受情感淡漠，对他人漠不关心对生活、事业无所追求成为家庭和社会的负担,2018/7/24,44,综合措施防复发,家属要定期带患者门诊复查 坚持维持治疗 帮助患者客观认识疾病，理解复发的危害去除诱因，及时疏导患者的心理问题矫正人格缺陷建立良好的家庭支持系统营造宽松的生活环境,2018/7/24,45,识别复发先兆,自知力丧失拒绝服药失眠昼夜节律颠倒情绪波动猜疑发呆发楞，问话不答注意复写症状季节因素,2018/7/24,46,关于
14、药物维持治疗,目的：降低复发率和再住院率维持用药的时间：首次发作1-2年，复发者 2-5年终生服药的一般标准病程持续5年以上未治愈复发次数 3次维持用药的剂量：因人而异，病情稳定的时间越长，维持剂量越小,2018/7/24,47,复发对策,尽快就医增加药量评估危险行为发生的风险保证患者和家人的安全必要时住院治疗,2018/7/24,48,目录,对规范的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复,2018/7/24,49,2018/7/24,50,关于印发社区卫生服务机构用药参考目录的通知卫医发号 2007-9-6 中枢神经系统药物,2018/7/24,51,2018/7/24
15、,52,仨饱倆倒,盐酸氯丙嗪治疗,精神分裂症医院,2018/7/24,53,抗精神病药的适应症,治疗所有精神病性症状，主要是阳性症状幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱等阴性症状思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等认知功能注意障碍、记忆障碍、执行功能对症治疗，而不是对病治疗,2018/7/24,54,抗精神病药的分类,2018/7/24,55,抗精神病药的副作用,1. 镇静作用依靠让病人睡觉来治疗精神病？镇静作用危害：降低警觉性，损害认知功能，加重阴性症状只在必要时（兴奋、不合作、焦虑、自伤、攻击等)才应用镇静作用强的药,2018/7/24,56,2.锥体外系副作用（EPS）,机制：抗精神病药拮抗黑质、纹
16、状体部位的多巴胺2（D2）受体所致表现：类帕金森症：震颤、肌强直（面具脸，颈强直，吞咽困难，四肢强直，碎步等）静坐不能急性肌张力障碍（双眼上翻、扭转痉挛等）处理：以上三种情况可以用抗胆碱药安坦对抗，静坐不能多用安定或心得安,2018/7/24,57,迟发性运动障碍（Tardive Dyskinesia, TD）,表现：多种肌群的不自主运动，多发生于长期用药之后，难以逆转口-舌-颊三联症最为常见肢体的舞蹈样或捻丸样动作肌张力低下麻痹型，可涉及颈肌、腰肌躯干运动不协调 发生率： FGA 3-5%, SGA 1%机制：D2受体的增敏反应多巴胺功能亢进,2018/7/24,58,迟发性运动障碍（续）,
17、治疗减药或换药停用抗胆碱药使用D2受体拮抗剂（氟哌啶醇）或D2受体耗竭剂（利血平）或抗组胺药（非那根）促大脑代谢治疗预防尽量避免长期、大剂量使用D2受体拮抗作用强的药物避免长期服用抗胆碱药,2018/7/24,59,抗精神病药的副作用,3. 心血管系统：心率加快、体位性低血压4. 肝脏损害：转氨酶5. 血液系统：白细胞6. 内分泌系统：泌乳、体重增加、性功能下降、月经紊乱、糖尿病7. 过敏反应：皮疹8. 抗胆碱能副作用：口干、便秘、视物模糊、排尿困难等9. 猝死,2018/7/24,60,恶性综合症（Malignant Syndrome）,表现：意识模糊、肌强直，高热，大汗，磷酸激酶大幅增高，
18、死亡率20% 发生：大量用药、多种药物合用、骤然停药、伴有躯体疾病处理：停药，降温，大量补充液体和营养，松弛肌肉，防治并发症,2018/7/24,61,常用的经典抗精神病药,2018/7/24,62,长效针剂,代表药：氟癸酯，氨棕酯，哈力多等使用方法：急性期1-2周/针，维持期2-4周/针特点：作用持久，使用简便，多用于急性期合并用药或恢复期维持治疗，副作用较轻，但长期应用有蓄积作用,2018/7/24,63,常用的非经典抗精神病药,2018/7/24,64,什么是好药？,疗效：阴性、阳性症状，认知功能提高生活质量（Quality of Life, QOL）副作用（安全性）：过度镇静，长期副作
19、用，可逆性服用简便：依从性（compliance）好经济：药物经济学(Pharmaco-Economics, PE)何为一线用药，FGA, SGA?,2018/7/24,65,抗精神病药物的使用原则,药量 逐渐加量 最低有效剂量 逐渐减量 维持治疗 时间,2018/7/24,66,抗精神病药的使用原则,缓慢加减系统治疗足量：只要未达痊愈，又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量足程：急性期6-8周，慢性期3个月以上尽可能单一用药长期维持治疗：剂量与疗程因人而异,2018/7/24,67,针对不同症状的选药,兴奋：常温冬眠，氟哌啶醇注射，氯硝西泮注射，氯氮平，ECT不合作：五氟利多，长效针剂伴焦虑
20、抑郁：泰尔登，甲硫达嗪，舒必利 伴躯体疾病： SGA，奋乃静，氟哌啶醇阴性症状：SGA, 舒必利，三氟拉嗪 长期维持治疗： SGA，长效针剂,2018/7/24,68,难治性病例的选药,系统回顾既往用药：品种、剂量、疗程、疗效、副作用曾经达到“临床痊愈”的药没有用过的、不同类别的药既往治疗不系统的药合并用药,2018/7/24,69,用药的艺术,选药要讲出理由寻找疗效与副作用之间的平衡时刻注意个体差异探索经验、注重总结以科学指导用药药物并不能解决患者所有的问题,2018/7/24,70,尊重患者的知情权,预期目标：短期和长期副作用及其对策：特别是首次用药之后服药方法及疗程预期费用何时复诊,20
21、18/7/24,71,目录,对规范的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复,2018/7/24,72,严重不良反应的处理,2018/7/24,73,严重不良反应的处理,精神病人危险行为的观察与对策,2018/7/24,75,精神病人的危险行为,危险行为自伤、自杀伤人、毁物出走危险行为的背后是精神病性症状所支配了解和识别症状是预防危险行为发生的基础,2018/7/24,76,易导致危险行为的症状特点及对策,2018/7/24,77,易导致危险行为的症状特点及对策,门诊与住院,2018/7/24,79,精神科门诊,初诊程序：家属患者家属需提供的病史资料：起病时间、诱因、 表现
22、、诊疗过程、疾病转归以及患者的生活、社交、工作、学习等情况。一般30-40分钟复诊：介绍上次就诊以来的变化，包括症状、服药情况、疗效、副作用、生活、工作情况等一般10-15分钟,2018/7/24,80,就诊注意事项,明确就诊目的提供病史要真实、客观叙述简单明了，重点突出最好作书面准备保留病人的文字材料，记录病人的原话与医生谈话时，患者和家属谁在场，谁不在场？,2018/7/24,81,何时需要住院,自伤、伤人倾向严重的情绪抑郁，悲观绝望原有的症状反复出现，有日趋加重的迹象；拒绝治疗，劝说无效；伴有继发性问题，如严重躯体疾病、酒或药物滥用,家庭护理中的常见误区及注意事项,2018/7/24,8
23、3,发病早期（发病接受正规治疗）,2018/7/24,84,治疗中期（接受正规治疗临床治愈 ）,2018/7/24,85,康复期（痊愈之后）,2018/7/24,86,小结,精神病患者的家庭护理任重而道远了解相关知识是护理好病人的根本前提家属的心理健康水平对患者的康复至关重要,2018/7/24,87,目录,对规范的理解相关知识精神分裂症防复发抗精神病药物治疗家庭护理精神康复,2018/7/24,88,精神疾病患者 面临的最大困难是什么？,难以重返社会生活,2018/7/24,89,精神康复,又称社会心理康复目的是使患者的生活、工作、学习、社交等能力全面恢复到病前水平，而绝对不仅仅是去除疾病康
24、复治疗应与临床治疗同步实施,2018/7/24,90,精神康复在医学中的地位,2018/7/24,91,精神康复的内容,医学康复（祛除症状，防止复发）心理康复（客观对待疾病，提高心理承受能力，纠正性格缺陷）社会康复（提高社交技能）职业康复（技能培训、就业咨询等）,2018/7/24,92,康复措施,生活技能训练文娱治疗社会技能训练作业治疗,2018/7/24,93,精神残疾,定义：患精神病一年以上未愈，并且导致患者对家庭、社会应尽的职能出现一定程度的障碍精神病精神残疾该不该办“残疾证”？,精神康复从家庭沟通开始,2018/7/24,95,家庭沟通的意义,了解患者的内心感受建立和谐的家庭气氛介绍
25、知识、提高治疗的依从性帮助患者解决心理问题、调节情绪提高患者的语言表达和情感表达能力帮助家属缓解心理压力,2018/7/24,96,了解患者的感受,病态感受随时出现、无法自控难以区分症状与现实正常人难以想象的主观痛苦既发的紧张、恐惧、敏感注意力难以集中敌视、攻击倾向孤独无助、渴望关心,2018/7/24,97,沟通方式,正式与非正式相结合体态：端庄，平等目光：对视、平视身体接触：拍肩、拉手、拥抱经常给他以微笑和问候，表现你对他的关怀与挚爱,2018/7/24,98,语言表达,尽量中性语言，避免笼统使用术语讲话清晰、平和、中肯，必要时重复所说的话内容简洁、明确，如果要向他提出问题，或吩咐他做事，
26、每次只说一件事对于患者明显脱离现实的想法，不要试图去说服他，更不要同他争辩或嘲笑他,2018/7/24,99,积极的倾听,神情专注，即使他看来注意力分散，也不要忽视他鼓励性短语少打断适时表示同情和理解澄清：“你的意思是”,2018/7/24,100,提问方式,封闭式：只需用“是”、“否”或“好”、“不好”做出选择，如“你今天心情好吗？”这种提问方式多用于问候或澄清事实开放式：给病人自由表述的空间，如“你今天心情怎么样？”这种提问方式有利于了解更多信息尽量避免暗示性提问：如“你是不是今天心情不好？”这种提问方式有可能产生误导，获得不准确的信息,2018/7/24,101,针对不同病情患者的接触技
27、巧,兴奋躁动：口气平和，安抚为主，等待药物起效抑郁自责：态度和蔼，耐心解释，减压依赖型：让他先作决定，启发式谈话，保持距离要求多：坚持原则，话到为止，软中带硬易激惹：出言谨慎，连哄带夸,2018/7/24,102,针对不同病情患者的接触技巧,幻觉妄想：相信其感受的真实性，只关心，不反驳躯体化：淡化不适感，正性暗示敏感多疑：解释、保证、不厌其烦自杀观念：敢于讨论自杀，加强看护,2018/7/24,103,如何与精神病人谈“病”,对于自知力丧失的病人，交谈中尽量回避“病”字，以建立信任的关系对于对疾病过份担心的病人，也要淡化“病”字，以减轻焦虑对于受症状支配，主观痛苦感强烈的病人，应强化疾病的不可
28、自控性，以缓解病人的压力主动涉及症状，不要怕刺激患者 可以通过现实生活中的实例，自然地讨论症状,家庭康复训练,2018/7/24,105,训练内容,规律的饮食起居、个人卫生、生活自理、待人接物、兴趣爱好、注意力、记忆力、语言表达、情感交流,2018/7/24,106,训练步骤,建立观念，不要过分依赖医生 找出病人目前的主要问题 与病人平等交换意见，制定改进计划 实施计划时应有奖惩措施 定期记录、阶段总结,2018/7/24,107,注意事项,期望值适度，只制定短期目标计划尽可能明确具体全家人要保持一致鼓励微小的进步，尽量避免抱怨和责备忽略你无法改变的事实给予他们活动的空间和机会循序渐进，控制情绪，接纳挫折,2018/7/24,108,精神病人如何面对歧视?,对各种歧视现象有充分的思想准备要在生活和工作中找到自己适当的位置，不盲目乐观，也不要自暴自弃 主动关心、帮助别人，从事力所能及的工作，用行动证明自身价值，消除别人的歧视 如果出现心理困扰，不能自行排解，请及时向家人倾诉，或找医生咨询,2018/7/24,109,Thanks,
