1、心理健康问题的全科医学处理吉林油田总医院急诊科韩英,第一节全科医学须全面重视心理健康问题,目前全球有近4亿人患有精神疾病！ 目前患有不同类型和不同程度的精神障碍的人占人群的1015% ！四分之一的家庭有至少1名家庭成员有心理障碍或行为障碍 ！大学生中有焦虑、恐惧和抑郁的人数高达16%以上 ！美国的一项研究显示，27%的全科医生患有抑郁障碍，其中11%的人症状严重，13%的人有自杀意念（Caplan，1994)！,为什么？,一、心理健康问题的含义,Karl Menninger 对于心理健康的含义有一个十分充满人性化的论述。他提出，对于一般人来说不能用“健康”或“异常”这两个极端的概念来评判，取而
2、代之的应是相对的，比较的概念。他认为每个人都处在一条直线上，这条直线的一端是完全健康而另一端是完全异常。人们都不是处在完全健康和完全异常的两个端点上，而是在这条直线上不固定地游移。,二、心理健康问题的层次,（一）心理困扰（二）心理障碍（精神疾病）,（一）心理困扰,一种心理方面的亚健康状态。 如果情绪波动较大，行为适应出现问题，而且持续时间也较长，开始影响到生活、学习、工作及其他的社会功能。向心理障碍方面转化 普遍，却往往被所忽视 CCMD3对于恶劣心境的诊断标准是：持续存在的心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。符合症状标准和严重标准至少2年，在这2年中很少有持续2个月的心
3、境正常的间歇期。,（二）心理障碍（精神疾病）,定义分类,定义,这是指在各种生物、心理以及社会环境因素的影响下，大脑机能受到影响或损害，导致认知、情感、意志、行为等精神活动不同程度障碍的疾病。,分类,非精神病性精神障碍：这类患者意识清楚，无幻觉妄想，没有严重脱离社会生活，有求医的愿望 。精神病性障碍：实际上，具有精神分裂症终身患病的病人只占很少的比例，人群中的患病率只有5.188.18。,三、心身健康和身心健康,心身疾病（psychosomatic disorder）又称为心理生理疾病(psycho-physiological disease)，是指由于心理因素所致的躯体器质性疾病。 身心反应：
4、当病人在患有某种躯体疾病时会出现因躯体疾病本身所致的心理反应，或者病人患有躯体疾病后继发出现的心理问题或心理障碍。,躯体化障碍 （somatization）,一种经多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。,胃肠道症状呼吸循环系统症状神经系统症状泌尿生殖系统症状皮肤症状疼痛症状女性生殖系统症状男性生殖系统症状,通过体检和实验室检查都不能发现躯体疾患的证据，对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害也难以做出合理的解释。优势观念使病人万般痛苦，不断求医，或要求进行各种检查，但检查后的阴性结果和医生的合理解释，均不缓解病人的病情。,第二节 心理问题的评估与诊断,自我功能评估境遇问题评估 来
5、访动机评估 紧急状况和危机评估 处理方法评估 心理问题的全科医学分类及诊断,自我功能评估,指标实施,自我功能的评估指标,能善待自己和善待别人，对他人具有爱心，能和别人建立稳定持久的良好人际关系。能敏锐地感受自己喜、怒、哀、乐的情绪状态，并能贴切地表达这些感受。 能认识和维护自己合理权益。 能确定自己持续努力的目标，在达到目标后能获得一定的满足感。 能做到在工作中持之以恒，克服困难，努力学习，不断进取，尽心尽力。,自我功能的评估指标,能合理安排时间，做到有张有弛，劳逸结合。 能适应不同的环境，同时又有在一定范围内改变不良环境的想法和行动。 能做到自我控制，对己既不放纵也不过于苛刻。 能独立对事物
6、做出判断及决定，并能对所作决定的结果承担责任。 能合情合理地评价环境、评价自己及评价未来。,自我功能评估的实施,环境适应 人际关系 成熟程度 应对能力 自我认同,境遇问题评估,引起来访者心理困扰的引发因素或事件产生心理问题的程度在各种压力下来访者自我功能损害的程度,来访动机评估,来访者求助愿望强烈程度来访者领悟自我问题的能力能否与全科医师建立良好医患关系的可能性,紧急状况和危机评估,紧急情况：是指一种突如其来的、出人意料的情境和事件，并需要立即对此做出应对。- （擦亮眼睛）危机：在临床心理学中则是指来访者在自己的生活中面临重大转变或挫折，失去心理平衡的状态，急需得到强有力的心理支持和帮助。,心
7、理危机的判断,对于心理危机的判断一般比较明确，只要来访者遭受重大挫折，心理创伤严重，感到束手无策，悲观绝望，自杀行为，无制约地泄愤，情绪失控等都属于心理危机。危机干预十分紧迫！-认真、果断、冷静,处理方法评估,能否给来访者作心理咨询？是否能让来访者接受某些短程心理治疗或是药物治疗？还是转介到综合性医院或专科医院接受诊疗？,通常的处理方法,实施相应的心理测验 做医学方面的有关检查 转介 环境方面的调整 自己实施心理咨询或短程心理治疗,心理问题的全科医学分类及诊断,ICD10，1990临床描述与诊断要点第10版DSMIV，1994 精神障碍诊断统计手册第4版CCMD3 ，2000中国精神障碍分类方
8、案与诊断标准,根据CCMD3分类,精神病性障碍 非精神病性精神障碍,精神病性障碍,临床中患者有严重的精神疾病症状，如有妄想、幻觉，情感淡漠或不协调，意志障碍和行为严重反常，没有自知力等。精神分裂症、脑器质性精神障碍、躯体疾病所致的精神障碍、偏执性精神病、情感性精神障碍等。,非精神病性精神障碍,患者主要表现为不具备精神病性症状，而是出现焦虑、紧张、恐惧、抑郁、强迫、疑病等症状或有人格方面的改变。起病与心理社会因素有关。病人能了解和认识自己的患病情况，有求医的愿望。神经症（焦虑、恐惧、强迫、疑病症）、躯体形式障碍、抑郁、适应障碍、创伤后应激障碍、睡眠障碍、饮食障碍、心因性性功能障碍、人格障碍等。,
9、最常见的心理障碍（一）神经症,人群中的发病情况很普遍这是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、躯体形式障碍等精神障碍。有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力。自知力完整或基本完整，病程多迁延。,（二）恐惧症,以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。可分为场所恐惧症，社交恐惧症和特定的恐惧症,（三）焦虑症,是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性
10、焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的。继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。,（四）强迫症,一种以强迫症状为主的神经症有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦,（五）躯体形式障碍,一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍也不能解释所诉症状的性质、程度，或其疼痛与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。常否认心理因素的存在。此障碍男女均有，为慢性波动性病程。躯体化障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍等。,（六）轻性抑郁症,症状
11、程度较轻的抑郁症。表现为心境低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝。通常表现为兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退等。不非常严重，有主动的求治愿望。,（七）适应障碍,. 因长期存在应激源或困难处境，加上病人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损。病程一般不超过6个月。通常在应激性事件或生活改变发生后1个月内起病。有抑郁、焦虑、害怕等情绪症状和退缩、不注意卫生、生活无规律
12、等适应不良的行为，同时常伴有睡眠不好、食欲不振等生理功能障碍。随着时过境迁，刺激的消除或者通过一定的调整适应了新的环境，精神障碍随之自行缓解。,（八）创伤后应激障碍,这是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致和出现长期持续的精神障碍。主要表现为反复发生闯入性的创伤性体验重现、梦境，因面临与刺激相似或有关的境遇而感到痛苦和不由自主地反复回想，持续的警觉性增高，持续的回避行为或对创伤性经历的选择性遗忘，对未来失去信心等。,（九）失眠症,是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠。包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒时不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起病人焦
13、虑、抑郁或恐惧心理，导致精神活动效率下降并影响社会功能。,（十）气功所致精神障碍,气功是我国传统医学中健身治病的一种方法。通常做法是维持一定体位、姿势，或做某些动作，使注意集中于某处，沉思、默念、松弛及调节呼吸等，可出现某些自我感觉和体验。由于气功操练不当，处于气功状态时间过长而不能收功的现象，表现为思维、情感，及行为障碍，并失去自我控制能力，俗称练气功“走火入魔”。,（十一）病理性赌博,病人有难以控制的赌博和浓厚兴趣，并有赌博行动前的紧张感和行动后的轻松感。赌博的目的不在于获得经济利益。通常表现为，自己诉说具有难以控制的强烈赌博欲望，虽然努力自控，但不能停止赌博。专注于思考或想象赌博行为或有
14、关情境。病人知道这些赌博发作没有给个人带来收益，对社会、职业、家庭均有不利的影响，但仍然不愿放弃赌博。,（十二）注意缺陷与多动障碍,发生于儿童时期（多在3岁左右），与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合（如家里、学校和诊室），男童明显多于女童。主要表现为，学习时容易分心，不专心听讲，上课时常做小动作，做作业拖拉，常常出现粗心大意的错误，经常丢失或特别不爱惜东西，难以始终遵守指令，做事难于持久，难以遵守集体活动的秩序和纪律，干扰他人的活动，容易兴奋和冲动，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎等。,（十三）性心理障碍(性变态),有
15、异常性行为的性心理障碍。特征是有变换自身性别的强烈欲望（性身份障碍）；采用与常人不同的异常性行为满足性欲（性偏好障碍）；不引起常人性兴奋的人物，对这些人有强烈的性兴奋的作用（性指向障碍）。除此之外，与之无关的精神活动均无明显障碍。不包括单纯性欲减退、性欲亢进，及性生理功能障碍。,（十四）人格障碍,人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能造成对社会环境的适应不良病人为此感到痛苦并已具有临床意义。病人虽然无智能障碍但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年以
16、后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。偏执性、分裂样、反社会性、冲动性、表演性、强迫性、焦虑性、依赖性等多种类型。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。,（十五）精神分裂症,一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈状态。主要症状表现为，反复出现的言语性幻听；明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维内容贫乏；思想被插入、
17、被撤走、被播散、思维中断或伴有强制性思维；有被控制或被洞悉体验；原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；思维逻辑倒错、有病理性象征性思维或语词新作；情感倒错或明显的情感淡漠；有紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；明显的意志减退或缺乏。有自知力障碍，社会功能严重受损。偏执型、青春型、紧张型、单纯型、未定型等多种类型。,第三节 心理问题的一般干预,心理干预药物干预,心理干预,目标旨在提高来访者发现问题和解决问题的内在动力，增进自我功能，及社会功能，调整个人的情绪，理清曲解想法，指导行为技巧以及提供合理建议等。主要方法是谈话-会谈,心理干预,会谈概述初次心理会谈设定目标实施心理干预,(一
18、)会谈概述,做好一个聆听者 做好一个引导者 做好一个启发者,（二）初次心理会谈,消除戒心切入正题探索问题 明确意愿 了解背景结束初谈,初次谈话结束后通常可有以下情况,对来访者实施系统的心理干预 安排下次谈话继续评估合并用药 转介,(三)设定目标,全科医生的心理干预应以短程干预为主适合接受短期心理干预的来访者一般有以下3种类型：来访者是因当前某些生活事件的压力构成心理方面的困扰，但以往心理健康，社会适应良好。（丧偶、离异、失业）来访者虽有心理方面的障碍，但只是暂时性的社会功能退化，能够正常生活，能与医生沟通交流，接受医生的帮助。来访者的问题已属于心理医生或精神科医生的治疗范围，需要转介。但在转介
19、前须作进一步的评估。,(四)实施心理干预,危机干预行为干预认知干预家庭干预,1.危机干预（1）危机的基本概念,危机是一个人遇到被认为是充满危险的事件，以个人通常的解决方法无法奏效，因而感到无助，并影响个人的功能。 A冲突期B应变期C危机解决期D适应期,（2）危机干预的方法和步骤,A了解主要问题 B估计危险程度 意念 姿态尝试 C稳定情绪状态 D探讨可行选择 E实施具体计划 来访者能积极参与，成为计划中的主角；能符合来访者的功能和需要，虽然在危机状态下，来访者的功能有所低下，但计划能促进他们的功能恢复；计划是针对当前的最主要的现实问题而不是某些危机的成因或人格问题；接纳与来访者密切相关的亲朋好友
20、，充分利用更多的社会资源；有明确的时限和实施的细节。,2.行为干预,（1）系统脱敏 （2）厌恶疗法 （3）问题解决疗法,（1）系统脱敏,此方法是通过逐步暴露的方法使来访者消除恐惧或焦虑。具体步骤包括：学习全身肌肉放松；由轻到重制订接触恐惧或焦虑事物的进度表；让来访者用数秒钟时间想象接触某个恐惧或焦虑的事物；松弛和想象交替练习，逐渐减轻恐惧或焦虑的程度；根据进度表提升练习的难度，最后达到完全消除恐惧和焦虑。,（2）厌恶疗法,通过不愉快刺激与不良行为建立条件反射，以达到制约某种不良行为的目的。实施厌恶疗法应注意以下要点：厌恶疗法有一定的危险性，可以构成对被治疗者的伤害；治疗必需接受过专业训练的人才
21、能实施；在实施过程中帮助来访者以适应的行为方式代替不良的行为。,（3）问题解决疗法,这是培养来访者以逻辑和理性方法按部就班地解决问题。通常的步骤是：医生对于治疗过程、检查失效的问题解决方法和日常问题记录等向来访者进行指导；辨别问题所在及设定目标；从多方面多角度地提出解决问题的各种可能性；鉴别各种可能性，寻找利大弊小的方法及策略，做出付之于行动的决定；检验行动实施的效果，能否成功地解决问题，再不断修订，不断行动，不断总结。,3.认知干预,（1）认知干预的基本概念 （2）认知干预的方法,（1）认知干预的基本概念,Werner（1982） 指出人类行为不完全受无意识原动力的影响，也不是对于外来刺激的
22、简单反应，而是基于个人的自决，这称之为“第三动力”。人类有说话、思考、推理、记忆、选择和解决问题的能力，所以人们存在可以控制和管理外部环境及自己的驱动力。,Kendall (1983)和Beck (1985) 对认知的内涵作了概括：认知事件：是指一些可被人们意识及认识的思想，是自动的反应。它是出现于一瞬间，没有反省和推理。是一种非常习惯和非自主的内在对话，会不停地影响人的情绪和行为；认知结构：是人对自己和外界环境的一些假设概念。当人遇到新的刺激时会将信息容纳到认知系统中，一旦被确认，就会变得稳定和坚固，不易改变。 认知过程：人们通过此过程知觉及过滤外来的刺激，从而构成自己的计划和行动。,认知学
23、派认为人们的思想、情感、行为和非自主的生理反应相互联系。外环境和人的内心世界是密切关联的。当人受到外来刺激时，他们就会根据既定的认知结构来理解和定义事物。思维过程包括判断、评价、确定、解释、推理，同时也产生相应的情绪反应、自主性生理反应及行为反应。因此，如果当人们的认知结构和认知过程中含有曲解的成分，整个认知功能就会失调，情绪、生理反应及行为都会随之受到负面的影响。,（2）认知干预的方法,重点介绍Meichenbaum (1985) 所创导的“压力应对训练方法”。一套能处理各种不同问题的治疗程序，可有效地应对愤怒、焦虑、恐惧、一般的压力反应、痛苦及躯体健康等问题。具体的实施分为四个步骤。,A构
24、思阶段B再构思阶段 C应对技巧训练阶段 D应用与实践阶段,A构思阶段,在此阶段中医生应努力与来访者建立良好的治疗性合作关系。医生应做到倾听、关心、真诚、接纳、理解、同感等。在收集资料的过程中，医生应通过交谈了解来访者压力的来源。产生压力的过程、所有压力的共性，压力对生活工作的影响。来访者自己应对的方法以及来访者接受医生帮助的期望。来访者在放松的氛围下能够表达出各种想法、感受、经验及行为。医生在这阶段还应不断消除给医患关系带来不良影响的因素。,B再构思阶段,帮助来访者对待压力进行重新构思是压力应对训练的主要策略。医生努力使来访者了解压力和应对的交互关系。让他们认识到认知评估是如何影响人的情绪及行
25、为反应。同时也需要引导来访者理解，通过认知的调整能使压力得到缓解和控制。,C应对技巧训练阶段,松弛训练可以帮助来访者放松情绪及身体。认知重建法是认知调整中的主要方法。此方法包括：收集在有压力的情况下出现的自动想法；详细记录出现的想法以及伴随的情绪和行为反应；检验想法的有效性及对情绪行为带来的负面效应；探寻新的有减压功能的替代想法；不断操练和巩固有效的新想法以及体会情绪和行为的相应改变。在此阶段中常用的方法有：离中法(decentering)、扩展观点（enlarging perspective）、重新归因等（reattribution）。,D应用与实践阶段,在此阶段中来访者把学得的应对压力的技
26、巧应用于日常生活，以强化应变能力。常用的方法有：想象应对练习。在医生的辅导下来访者选择一个与治疗目标对象类似的社会生活事件，想象如何通过循序渐进的方法处理和消除内心的压力；模拟行为练习。医生与来访者进行角色扮演，重演日常社会中有压力的片断，然后进行应对的探索，寻找有效的策略和方法。实际生活练习。通过想象练习，有经过角色扮演便可进入到具体的日常生活中去进行实际练习。医生需给来访者布置详尽的家庭作业，在指导和督促下让他们努力完成有一定压力但尚能克服的作业。,4家庭干预,方法很多比较适用于我国国情的是结构式家庭治疗。,1）结构式家庭治疗基本概述,由美国的Minuchin 和他的同事在20世纪60年代
27、创立的。 它注重于人际交往过程，而不只是谈话的内容。运用核心家庭的理论去分析家庭结构和家庭组织。通常一个家庭是以角色、功能、权力架构而组织起来。家庭成员有清楚的分工、界线，并要有适当的组织才可运作得宜，发挥它的功能。,到了80年代，研究的结果证明结构式家庭治疗应用于治疗有心身疾病病人的家庭的成功率很高。Minuchin的贡献是他很早引入了结构的理念，而治疗的目标是去除阻扰家庭功能发挥的结构，取而代之以较健全的结构，使家庭功能得以有效发挥。,结构式家庭治疗是基于一些对于家庭动力以及其组织的假设而展开的治疗方法。它假设个人问题与家庭的动力和组织有着密切的关系。改变家庭动力与家庭组织的过程，可改变个
28、人及家庭。,结构式家庭治疗的特点,以家庭作为治疗的单位。注重于过程超过行为表现。注重目前情况而不去追溯陈年旧事和家庭的影响。相信行为问题是一个重要的问题，是不显眼家庭问题的表露。不把个人问题作为治疗的焦点，治疗的目标和焦点是改变家人交往的方式。治疗过程不是一对一的谈话方式，二是多元化和多层次的家庭组织的互动。家庭治疗中借助了心理动力学理论，还有系统论、学习理论、沟通理论、反馈理论、认知行为理论等。,常见的家庭压力来源有：家人与外界的接触；家庭与外界的接触；家人在成长过程中的压力；家庭独特问题所带来的压力。,有些家庭出现功能上的失调这是由于家庭在有压力的情况下因结构的僵化无法进行良好的沟通，失调
29、的沟通方式的不断重复使僵化的结构更趋凝固，导致成员出现症状。,家庭功能失调与家人出现病症存在一定的关系。一方面，不和睦的家庭气氛和环境可能成为孕育病态家庭的基础。另一方面，若在家庭中某个成员是因功能失调的家庭环境引起的症状，家庭状况在未能得到改善之前，家庭成员的病症会被强化而加重。,（2）治疗方法和技巧,进入（joining）评估（assessment）干预（intervention）,进入 ：全科医生实施家庭治疗首先要进入家庭，接触家人，深入家庭，成为家庭系统的一分子。了解每个家庭成员自己却保持中立。这是一个特殊“家庭成员”，所以其立场应该是含蓄的，中间的立场，同时又能在一定的情况下分离出家
30、庭圈而成为一个有主见的公正人。,评估 评估的目的是收集资料了解家庭功能失调的症结。通常评估的内容有：家庭的状态和结构，家庭系统的弹性，家庭系统的反响，家庭生活的环境，家庭生命周期，家庭成员的症状问题和沟通的方式。,干预 目标是调整不良的家庭结构，家庭能正常地运作和发挥健全的功能，通过改变家人的交往方式从而使有病症的家庭成员得到治疗和改善。具体的方法是：通过重复信息，控制音调，运用语言，营造感觉等技巧使每个成员改变对家庭原来的看法。通过划清界线，否定有损的家庭结构，补充有益的理念来向原来功能失调的家庭的结构挑战。在医生的引导和协助下通过诘难、强调优点等方法使家庭成员挑战家庭观，建立新的家庭观念。,二、精神药物干预,精神药物按临床应用分类可分为抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药及抗躁狂药等。抗精神病药物的主要作用部位是脑干；抗抑郁药物主要作用于间脑；抗焦虑药物主要作用于边缘系统；这些药物的作用部位既有侧重，又有重叠。,（一）全科医生合理应用精神药物的原则：,选用熟悉药物 使用剂量适当 用药尽量单一 更换药物慎重 谨慎使用新药 警惕媒体误导,（二）全科医生应用精神药物的常见问题及应对,副作用依赖性,问题,危机干预的具体方法心理干预中初次会谈的结构和内容,谢谢！,
