1、1,损 伤 概 论,2,人体遭受各种致伤因子作用，发生组织损害和功能障，并引起不同程度的局部或全身反应称为损伤。手术也是一种损伤。现代外科学就是在处理损伤的基础上发展和形成的。,3,一. 致伤原因,可概括为4类 （一） 机械性致伤因子： 由机械性外力作用机体造成损伤。如钝物打击，碰撞，锐器切割、重物挤压、高空坠落、子弹，弹片击伤等，都是由各种机械外力作用所致。致伤情况取决于：,4, 外力的大小； 即致伤物的重量和速度。致伤物的重量越大，加速度越快，组织损伤破坏越严重。,5, 着力的面积和暴力作用的角度； 相同的外力作用于机体，着力面积越小，越容易切入组织，造成深部组织损伤。着力面积大，单位面积
2、所受力小，容易引起浅表组织大面积损伤。即锐器损伤与钝性损伤的区别。而相同的暴力可因着力的方向不同而造成不同的损伤，如暴力与机体成切线方向作用，则因力的分解而较垂直着力造成的损伤轻。,6, 受伤组织的可塑性或弹性。 即力在组织内的传导。软组织弹性和可塑性大，对外力作用可产生避让，而骨骼弹性和可塑性小，容易遭受骨折。,7,（二） 物理致伤因子,如高温、寒冷、电流、射线激，光等它们的致伤作用各不相同。高温可使组织细胞变性、凝固、或炭化，引起烧伤的改变。寒冷则使细胞外液，甚至细胞内液形成冰晶，引起局部或全身冻伤。电流作用于人体，一方面可转化为热能，引起可同程度烧伤，还可引起,8,神经损伤，血管内血栓形
3、成、心肌损害等，造成电击伤。放射线可引起体液发生离子化改变，染色体畸变、神经、内分泌和组织细胞代谢改变。,9,（三） 化学致伤因子,如强酸、强碱、黄磷毒气等。强酸、强硷、黄磷均可造成化学性烧伤，黄磷还可被机体吸收后引起磷中毒。毒气有神经毒、细胞毒、或抑制酶的活性等多种不同毒害作用。,10,（四） 生物致伤因子,如虫螫、蛇咬、兽咬等，除可引起一定的机械性损伤外，有的还可带入毒素和致病微生物。如狂犬病毒、破伤风杆菌等。,11,二. 分类,（一） 按致伤原因分为： 机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤和生 物性损伤。机械性损伤又称为创伤或外伤，是最常见的一类损伤。物理性损伤中的热烧伤也 较常见。两种或
4、两种以上不同致伤因子作用机 体造成损伤称为复合伤。,12,（二） 按损伤部位和组织器官分,如颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤、四肢损伤。按组织器官又可分为软组织损伤、骨折、肠穿孔脾破裂等。有两个或以上部位或组织器官同时受损伤时，称为多发性损伤。,13,（三） 按皮肤粘膜是否完整分为：,闭合性损伤和开放性损伤。1. 闭合性损伤： 是指表皮和体表粘膜保持完整的损伤。常见的闭合性损伤有：,14, 挫伤 最常见的是软组织挫伤。常因钝器或钝性暴力所引起。因受暴力作用的体表面积大，皮肤虽未破裂，但有皮脂肪、小血管、肌肉组织或深部组织受损。表现为局部青紫、瘀斑、肿胀、疼痛和触痛，病情一般较轻。,15, 扭伤 是
5、指外力作用使关节活动超过生理活动范围，在牵引力的作用下产生关节囊、韧带、肌腱肌肉等撕裂伤。好发部位为踝关节、腰椎、膝关节等处。表现为局部疼痛、肿胀、青紫以外，还有关节活动时疼痛加重和活动障碍。,16, 脱位 因关节受外力作用，使关节面移位叫脱位。两关节面完全移位称全脱位，尚有一部分关节面保持接触称为半脱位。关节脱位最容易发生在肩关节，其次是下颌关节、肘关节、髋关节。脱位后的关节不能正常活动，并因活动而加重疼痛。,17, 闭合性骨折 一般都是由于外力作用于骨骼造成，少数可因外力牵引所致，使骨或骨小粱连续性发生中断破坏。骨折后使局部软组织失去支持，常呈运动功能障碍和畸形，局部还有疼痛和血肿。,18
6、, 冲击伤 又称为暴震伤。常发生于高能量暴炸时， 由于高压和高速的冲击波造成。冲击波通过空气或水传介对人体施加力，受伤的部位在肺、耳鼓膜、肠等含气器官，而皮肤无损伤。耳鼓膜、肺泡、肠管内含气或液体富弹性，在受高压冲击到减压一瞬间时受到破坏，引起穿孔破裂。,19, 挤压伤 多因建筑物、工事倒塌或车辆、重物挤压，重物作用于体表和肌肉丰富的部位而发生。致伤物与机体接触面积大，皮肤虽未破损，但有大范围的皮下组织和肌肉组织受挤压和破坏。当受伤部位挤压物解除后，会很快出现广泛的出血、血栓形成，组织坏死,20,和严重的损伤性炎症反应，引 起受伤部位显著肿胀、皮肤紧张、 并发休克和急性肾功能衰竭。又 称为挤压
7、伤综合征或挤压性肾功 能衰竭综合征。 除此以外，还有头、胸、腹部的闭合性内脏器官损伤。可引起颅内、胸腔、腹腔内出血或内脏器官破裂穿孔等。,21,闭合性损伤的特点是体表虽无伤口或创面，但可造成深部组织 损伤、甚至内脏器官损伤、出血，不易及时查见；损伤虽大都发生在着力点深处，但有时可能在着力点对侧，如头部受伤后，脑的损伤可在对冲部位；有的可能在着 力点远处如坠落伤时双足着地，可引起腰椎压缩性骨折。因此闭合性损伤时，有时诊断较难，易造成延误诊治或漏诊。,22,2. 开放性损伤： 是指皮肤或体表粘膜发生破损者。常见的开放性损伤有： 擦伤 是最浅表的开放性损伤。由致伤物体与受伤部位发生切线运动摩擦引起表
8、皮剥脱，有少量血液成分自伤面渗出。,23, 刺伤 由锐利而细长的物体，如针、尖刀等穿入组织所致。刺伤的伤口窄小而深，易被凝血块堵塞，可能损伤到深部多层组织或内脏、血管等深部组织。 切割伤 是由刃器或边缘锐利的玻璃片、竹片等切割所致。伤口整齐，深度主要取决于力的大小。,24, 撕裂伤 是皮肤和皮下组织受钝器打击或牵引力作 用引起的损伤。伤口形状不规则，严重者皮肤呈片状撕脱，出血量较多，可引起休克。,25, 火器伤 子弹、弹片击伤所致。高速运行的物体进入机体后，强大的动能转变成压力和热力，造成特殊的伤道。由于高速旋转进入机体子弹的幅射作用，使伤道周围一定范围组织受到严重损害，造成比致伤物体更大的伤
9、道和周围组织破坏。,26, 贯通伤 致伤物体穿入机体组织又穿出机体引起的损伤。皮肤有入口和出口两个伤口，刺伤和火器伤都可引起贯通伤。刺伤出口一般不大于入口，子弹弹片造成的贯通伤，出口往往大于入口而且不一定是直线伤道。,27,开放性损伤的特点是局部有伤口或创面，外伤时常带入异物、病原微生物，容易导致感染。对脑、胸腹、关节、骨骼等处而言，开放性损伤是指体腔或骨骼与伤口相通。如开放性气胸、开放性骨折等。,28,（四） 按损伤的严重程度分,如烧伤，可根据烧伤面积和深度分为轻、中、重、特重损伤等。,29,三. 病理,损伤造成机体组织损害，会引起机体局 部 和全身一系列的反应，这种反应其实质是机体对损伤的
10、防御反应、以恢复机体内环境和对损伤进行修复。轻微的反应有利于损伤的修复，然而过强的反应反而会损害机体。,30,（一） 局部反应,局部病理改变主要是损伤性炎症反应；以及组织细胞变性、坏死、坏疽和功能障碍。组织细胞受损害后，引起多种炎症递质释出：激肽系统释出缓激肽；补体系统释出补体碎片； 肥大细胞释出组织胺；凝血纤溶系统释出纤维蛋白降解产物；组织细胞释出前列腺素E。,31,这些炎症递质能引起血管反应：经过短暂收缩后， 相继扩张、充血、血管通透性增高，导致水、 电解质、血浆蛋白渗入组织间隙；同时中性粒 细胞和单核细胞从毛细血管逸出，到损伤组织 间隙。 损伤性炎症反应对组织修复有利的一面：,32, 中
11、性粒细胞和单核细胞逸出后，在补体和抗体的调理作用下，能吞噬细菌、清除局部组织碎片、异物颗粒，加强局部免疫监视作用、为细胞增生排除障碍；,33, 血浆纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填在组织 裂隙，为以后成纤维细胞、血管内皮细胞增生起支架作用。某些因素影响，如休克和大剂量皮质激素使用，可使损伤性炎症反应受到抑制，而使损伤愈合延迟。 这种损伤性炎症反应过强、范围广泛时，又可产生对机体不利的影响：,34, 大量血浆渗出血容量因而减少； 在闭合性损伤时组织内压增高影响血循环； 大量组织细胞坏死的裂解产物，可被机体吸收，损害其它器官， 并产生严重的全身反应。,35,（三） 全身反应,损伤后神经内分泌效应是机
12、体调节内环 境的主要环节。1. 下丘脑垂体系统受到疼痛、精神紧张、失血失液刺激促肾上腺皮质激素（ACDH）、抗利尿激素（ADH）、生长激素（GH）、胰高糖素等释出增多。,36,2. 交感神经肾上髓质系统，因损伤而兴奋，体内去甲肾上腺素和肾上腺素分泌增多。3. 伤后有效循环血量的减少，组织胺、5羟色胺增多，促使醛固酮生成增多。 上述神经内分泌变化可引起重要器官功能和代谢方面的变化：,37, 重要器官功能变化 心血管：因损伤后失血、失血浆、脱水而致血容量减少。当血容量轻度减少时，可通过 神经内分泌效应进行代偿。肾上腺素、去甲肾上腺素生成增多，使心跳加快、心肌收缩力增强、皮肤、胃肠、肾等血管收缩，从
13、而保证心和脑血流灌注，血压亦可保持基本正常、稳定。如严重损伤，失血、失液过多，则会失去代偿，而导致休克。,38,肺：机体受伤后对能量需要和代谢增加，因而耗氧量增加。体内儿茶酚胺等释放增多，可使肺动脉压增高，血管通透性增高，引起肺水 肿、肺循环和换气障碍，动脉血氧分压因而降低。呼吸常加深加快，以满足氧的需要量增加。损伤并有肺部感染时，肺功能可进一步降低，甚至发展成肺功能衰竭。,39,肾：伤后抗利尿激素和醛固酮生成增多，使肾小管回吸收水增加，保钠排钾，因而尿量减少。若血容量不足或发生休克，尿量更加减少；若有严重挤压伤、或肾缺血时，肾小管缺血受损坏死，则可发生急性肾功能衰竭。,40,脑：脑血管对儿茶
14、酚胺不敏感，但对低血氧甚为敏感。低血氧症，可使脑血管收缩、脑C缺血、缺氧、脑水肿，脑细胞损害，脑功能异常,41,胃肠和肝：胃肠功能在严重损伤后会受到抑制，胃肠功能降低。可能与胃肠血流灌注不足血流减少有关。严重烧伤、颅脑损伤时还可因胃肠缺血而并发胃或十二指肠应激性溃疡，出血、穿孔。肝脏因门静脉血流减少，肝血流减少，肝代谢和解毒功能降低。,42, 全身代谢变化 体液代谢：创伤致出血、血浆渗出及伤后胃肠功能降低，加之发热、出汗、呼吸加快等，可引起水电解质丢失、血容量下降。而抗利尿激素和醛固酮生成增多，可保留水钠。钾在伤后从尿中排出增多，但创伤组织细胞破坏释出K增多，故创伤后体内总钾量减少而血清钾浓度
15、,43,可在正常范围内。如严重少尿无尿时，还会发生高钾血症。伤后早期，如果组织低血灌流不明显，体液血PH值略偏高，常为代谢性和呼吸性碱中毒，但持续时间不长。在较长时间低血灌流存在或有休克时，引起无氧代谢，因而酸性代谢产物堆积，最终很快发展成为代谢性酸中毒。,44,能量的代谢：严重创伤后机体对能量需要增加。而此时进食减少、消化、吸收功能降低，甚至不能进食。能量的外源性补充不足。而一般的输液仅能提供有限的能量。但伤后早期即使是输入大量的葡萄糖亦无益，因在生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素的影响下，也仅能使血糖增高而已。因受这些,45,内分泌激素影响，组织细胞对外源补充的葡萄糖利用率很低。 一
16、方面是能量的需要量增加，另一方面机体又不能有效利用外源性能量供给，机体必然动 用体内能原贮备，体内肝糖源的贮备有限，在 816H即消耗殆尽。因而必须依靠蛋白质和脂肪分解的葡萄糖异生来供给能量的需要。生长激素、糖皮质激素就能够促进脂肪、蛋白质分解，为损伤后的机体提供大量能量消耗。蛋白质和脂肪消耗,46,增多，机体产生氮负平衡，组织细胞群减少，体重减轻。在损伤的初期，除轻伤以外，即使能口服或静脉补充足够的葡萄糖，机体的氮负平衡亦是不可避免的，而是必然的。这段时间称为分解代谢期，分解代谢期一般在伤后68天，以后进入合成代谢期。,47,此后，随着内分泌效应减轻，内环境稳定，重要器官功能恢复正常，消化吸
17、收功能恢复，如果及时供给足够的能量、蛋白质、氨基酸等补充，氮负平衡逐渐转为正平衡，蛋白质合成多于分解，直至机体复原。这段时期称为合成代谢期。通常在伤后一周左右开始到伤后一月。,48,以上损伤性反应，取决于损伤的程度。轻度的损伤后，仅有局部病理变化。中度以上损伤，不仅局部反应明显，而且会出现一系列全身反应。,49,四. 临床表现,（一） 局部表现,50,疼痛 因局部神经末稍受损伤刺激和组织炎 症水肿压迫所致。疼痛的程度与局部水肿程度、 组织紧张度，和神经分布有直接关系。损伤范围越广、深度越深，疼痛越严重。另外还与个体差异和精神状况不同有关。疼痛一般伤后 23天逐渐减轻。但伤处并发感染时，疼痛会持
18、续加重。活动可使疼痛加重，而制动、包扎、固定后减轻。,51,2. 肿胀 为局部出血和组织炎性渗出水肿引起。部位较浅者，局部发红，青紫瘀斑，肿胀明显。在组织松弛或血管丰富的部位，如头、面、颈、 踝关节部的损伤，肿胀和瘀斑多显著。组织致密处则不明显。肢体部位的严重肿胀，可使血管受压，影响远端肢体供血和回流障碍。发生肢体远端肿胀温度降低。肿胀于伤后23天达高峰，以后逐渐消退。,52,3. 功能障碍 功能障碍、活动受限是局部组织结构遭受破坏或炎症影响、疼痛刺激等所引起。如有骨折、脱位、神经损伤，则肢体功能障碍更明显。,53,4. 伤口或创面 是开放性损伤的表现。伤口的形状、大小和深度取决于致伤物的性质
19、和力度的大小。伤口内可有出血和血块，还可能有泥土，竹刺、衣服碎片、弹片等异物，及骨碎片，坏死组织。有时伤口虽小，但可深达深部组织或内脏器官。,54,（二） 全身表现：,体温 伤后体温常有增高，为损伤区出血及死组织分解产物被吸收所致。一般在38左右，属正常反应。若体温过高，多数是继发感染。严重脑损伤时可出现持续性中枢性高热。,55,2. 呼吸、脉搏、血压 呼吸、脉搏在伤后常增快。收缩压一般正常或稍高，但脉压减小。损伤严重或有大出血时，血压下降，出现损伤性休克。,56,3. 口渴、尿量减少 尿量在伤后都有不同程度减少，为抗利尿激素、醛固酮分泌增多，肾血流减少所致。若尿量少于400毫升日，或无尿时，
20、多有肾缺血或肾功能衰竭。,57,4. 其它 伤后早期，多有疲乏、无力、嗜睡、食欲减退、便秘，体重减轻。随着神经内分泌和内脏器官功能恢复，病人食欲增加，体力逐渐恢复体重逐渐复原。,58,（三） 并发症,损伤，尤其是严重损伤，可引起许多并发症。并发症发生后可以延迟损伤的修复，甚至威胁病人生命。,59,伤口化脓感染 任何外伤的伤口都有化脓感染的可能，特别是未经及时彻底清创的伤口。由于外伤伤后存在坏死组织、血凝块或异物， 使侵入的细菌更容易滋生繁殖。 表现为局部疼痛加重，体温增高，伤口周围 红肿触痛，有脓性分泌物。严重的损伤，更引起,60,中性粒细胞功能降低，免疫球蛋白改变，机体抗感染能力降低，更易发
21、生伤口化脓感染。2. 胃肠并发症 较重的损伤可引起胃肠功能降低。如在伤后早期进食较多，可发生腹胀、恶心呕吐、甚至急性胃扩张。严重者可发生应激性溃疡、或粘膜缺血糜烂坏死而引起上消化道出血。,61,除此以外，严重损伤还可引起创伤性休克、挤压伤综合征、创伤后呼吸窘迫综合征（ARDS），多器官功能衰竭（MSOF）等。,62,五. 诊断,损伤的诊断，需要明确受伤部位、性质、范围和程度。 根据受伤史和伤后局部、全身表现，对绝大多数损伤可以作出正确的诊断。必要时还须进行辅助检查。,63,（一） 询问病史：,了解致伤原因、作用部位、受伤姿势。从而了解受伤机理，以判断有可能引起的损伤。如外力的大小、速度，受力的
22、方向、人体受伤当时的姿势等。2. 伤后出现的症状及其演变情况。从而可以了解分析病情变化的实质。,64,3. 受伤后作过何种处理。4. 既往史。对既往身体健康状况和疾病史的了解。也有助于诊断。如原有高血压病史的伤员，可根据原有血压水平估计伤后血压改变的情况。而不能以正常人血压来判断。若患有糖尿病、肝硬化、尿毒症的伤员，应估计到容易发生感染、延迟愈合。,65,（二） 全面体格检查,1. 首先要注意观察病人的呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征，以及意识、面容等。尤应注意有无窒息、休克体表大出血等情况，如有应优先立即进行抢救。在病史询问之前就可进行、以免延误抢救时机。,66,2. 然后根据受伤情况和局部
23、突出体征，先详细检查局部。局部检查时需注意局部有无肿胀、疼痛、瘀紫的范围，有无伤口及创面及其大小、形状、深度、有无污染物等。不同部位的损伤检查时尤须注意：,67, 头部损伤应注意： 瞳孔大小、对光反射、耳鼻道有无出血及脑脊液，意识有无变化、神经反射、肢体运动及肌肉张力情况。有无神经系统损害病理体征，有无颅内压增高的生命体征改变。,68, 胸部损伤应注意： 呼吸、面色、气管位置、胸廓形状和呼吸动度、呼吸音，有无反常呼吸，胸廓挤压试验有无压痛等。 腹部损伤应注意： 须注意有无腹部触痛、腹肌紧张、反跳痛，其部位和范围，移动性浊音、肝浊音界、及肠呜音改变等。,69,四肢损伤应注意： 须注意观察有无肢体
24、肿胀，畸形、异常活动、骨擦音，肢体循环及血管搏动情况等。 在局部检查基础上再进行全身体检，因为严重的损伤可造成多处损伤，有时损伤的部位在着力点远处。只有通过全面而细致的体检，才不会漏诊或误诊。,70,（三） 辅助检查,根据体检的结果，有针对性地选择必要的辅助检查，对损伤的诊断有时可得到关键性的依据。尿液检查 如发现血尿对泌尿系损伤诊断有重要意义。,71,2. 血液检查 血常规、血红蛋白、红细胞压积检查可了解失血情况，有无血液浓缩感染等。电解质、CO2CP 检查可发现损伤后对体液代谢的扰乱情况。,72,3. X线检查 可作透视、平片或造影检查。透视、平片可发现有无骨折、血胸、气胸、气腹、膈肌位置
25、和活动度，从而推断有无内脏器官损伤。怀疑泌尿系损伤、胆道损伤可作造影检查。怀疑腹腔内出血，部位不明确时，可作腹腔动脉造影。,73,4. 诊断性穿刺 胸部损伤、腹部损伤通过诊断性穿刺可明确诊断。5. 导管检查 膀胱、尿道损伤行导尿管插入可以发现其损伤情况。中心静脉压插管检查可帮助了解血容量丧失情况并指导输液扩容。,74,6. 超声波 对肝、脾、胰腺、肾脏损伤诊断有很大价值。并可发现 胸腹腔内有无积血。7. CT检查 尤其对颅脑损伤诊断有帮助，可及时发现颅内血肿。,75,六. 治疗,治疗的目的： 最大限度地保护器官、组织的完整性，促进损伤修复和恢复生理功能。首先是抢救生命，及早预防和减轻并发症，使
26、病人能顺利治愈。在治疗中，要有整体观念，既要重视局部处理，又要针对全身危急重症采取积极的抢救措施。,76,（一） 急救和转运,1. 现场急救 首先是抢救生命。遇有呼吸心跳停止、窒息、体表大出血、开放性或张力性气胸、休克等，必须立即抢救。必须争分夺秒，争取在最短时间内进行。呼吸心跳骤停，就地施行人工呼吸和胸外心脏按压。,77,窒息时须尽力排除上呼吸道阻塞，可以手指取出口咽部血凝块、异物，或纠正舌后坠，或以粗针头穿刺环甲膜，或用尖刀作紧急气管切开。总之应想尽一切办法保持呼吸道通畅。大出血可采用压迫止血，加压包扎，抬高患肢减少出血。四肢大出血，可用止血带止血。使用止血带须记录上止血带时间并作好标记，
27、每隔一小时放松一次，以见到新鲜渗血后再扎紧，以免肢体缺血坏死。,78,开放性气胸必须立即使用凡士林油纱、无菌敷料填塞闭胸部伤口。张力性气胸立即在锁骨中线第二肋间隙穿刺排气减压。休克者，使用休克裤，以保证心、肺、脑的供血。骨折必须初步固定制动。其他损伤也须包扎制动，以免加重损伤，并可减轻疼痛。,79,2. 转送： 经上处理后，争取时间尽快送入医院抢救。搬运时，脊柱骨折病人须使用硬板床，以保持脊柱平直，防止加重脊柱损伤。昏迷病人，头偏向一侧，必要时将舌拉出固定或托起下颌，防止窒息和误吸。严重创伤病人、特别是大出血，多处创伤、断肢，应从现场直接送入手术,80,室，迅速抢救处理。遇有离体的肢体，用无菌
28、或清洁的布类包裹，最好在410低温环境下保存，随伤员一起送入手术室。,81,（二）局部治疗,一般情况下，病人入院后，应积极改善全身情况后，再进行局部手术治疗。不然全身情况将进一步恶化，加重病情，影响损伤的治愈。但如果局部情况不进行及时有效的治疗而无法改善全身情况时，则应在改善全身情况的同时紧急处理局部情况。如腹部损伤有肝脾破裂大出血，就应在加速输液输血的情况,82,下，同时及早剖腹手术探查，控制大出血才能挽救病人生命。多发性损伤，则应根据损伤的轻重缓急，先处理危及生命的损伤，再处理其余的损伤。 局部治疗的措施应根据损伤的具体情况，采取不同的方法：,83,1. 制动固定和包扎 应用而夹板，绷带包
29、扎、牵引、体位姿势固定等办法，限制伤处活动，局部休息、减轻疼痛，并有利于循环，防止加重损伤和出血。受伤肢体应适当抬高1530，以利静脉血回流，减轻组织肿胀。,84,2. 软组织挫伤和关节扭伤 早期冷敷或加压包扎，减轻组织充血和出血。后期采取理疗、热敷或中药外敷，促进肿胀和血肿吸收。较大的血肿可在无菌条件下穿刺抽血，尽量抽尽后加压包扎。如无效血肿继续增大，则应手术切开止血。,85,3. 骨折和脱位 在麻醉下进行复位和固定。4. 颅脑胸腹部内脏器官损伤 要进行手术探查，止血、修复 或切除损伤器官、或作造瘘、引 流等。,86,5. 开放性外伤 对开放性损伤的伤口，都要尽早施行清创术。包括清洁消毒、清
30、除血凝块和坏死组织、止血、取除异物，然后根据伤口情况给予缝合、引流或植皮。骨折内固定。对离体的肢体，局部条件和技术条件允许时，应积极争取再植。,87,（三） 全身治疗,1. 扩充血容量，维持循环。 损伤后血容量减少，特别是严重损伤和大出血病人，应行静脉穿刺或切开，建立通畅静脉 输液，必要时作CVP插管，以指导输液量和速度。一般以维持正常的血压、,88,脉搏和尿量，以及血红蛋白在120gL为宜。休克时，血容量未补足以前禁止使用血管收缩剂。2. 通畅呼吸道。 保证呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽、深呼吸，及时清除呼吸道分泌物和血液、吸氧等。必要时可作气管切开或气管内插管，并加强护理。不能自主呼吸者，应用呼
31、吸机通气、给氧，支持呼吸。,89,3. 维持体液代谢平衡。 由于损伤和饮食的减少，或限制饮食，多有脱水，且多为等渗性脱水。轻症病人经输入等渗盐水或平衡液、葡萄糖液后，一般都可以纠正。重症病人可根据血液生化检查结果，估计水、电解质的输入量和纠正酸硷平衡。在损伤后23天，组织间液开始回吸收，应控制输液量。如原有心肺功能不良、老年病,90,人，脑损伤，应注意控制输液量和速度，以免加重心肺功能损害和脑水肿。,91,4.能量的补充。 损伤后机体对能量的需要量增加，体内蛋白质和脂肪分解增加，要注意适时地供给足够的能量和蛋白质补充。但在损伤的早期，即使是过多的输入葡萄糖也不能被机体所利用，可在一般输液的基础
32、上适当增加脂肪乳剂和蛋白质的输入。而在合成代谢期，要补充足够的能量和蛋白质，为机体损伤修复提供物质和能量的需要。能量的需要可按每公斤体重每天3040Ca,92,估计，蛋白质每公斤体重每天0.81.0g计算。一般的静脉输液远不能满足能量的供给，可输入高渗葡萄糖加入适量胰岛素、脂肪乳剂、蛋白质和氨基酸。营养供给的最好途径是胃肠道。胃肠道摄入受限时，可通过周围静脉或深静脉输入。有昏迷或头面部损伤，胃肠道功能基本恢复后可经鼻胃管给予流汁饮食或要素饮食。,93,5. 感染的防治 防治感染是保证损伤愈合的重要措施之一。除及时正确处理局部损伤以外，使用有效的抗生素。抗生素的使用强调在伤后早期开始应用。开放性
33、损伤还应预防注射破伤风抗毒素或类毒素，动物咬伤后应预防注射狂犬疫苗。严重损伤的病人，还应注意预防肺部感染、尿路感染和褥疮的发生。,94,6. 并发症的防治。 严重损伤容易并发休克、急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、和其他系统器官功能衰竭。而休克和感染是引起并发症的重要因素，因此积极防治休克和感染能降低并发症的发生。在并发症发生后，必须采取措施积极处理，才能提高严重损伤病人的救治成功率。,95,（四） 中医药治疗,祖国医学对损伤的治疗，积累了丰富的经验。认为损伤虽在肌肤、筋骨，但必有瘀血阻遏经脉，使气血运行不畅，经脉瘀阻，影响脏腑功能。治疗必须以局部和全身兼顾，外、内并治。,96,
34、1. 外治法 软组织损伤 使用活血化瘀药物外敷或药酒外搽局部治疗，促进气血流通、舒筋活络，有利于损伤组织修复和功能恢复。 关节扭伤和软组织闭合性损伤 在恢复期采用按摩、推拿治疗，促进功能恢复。,97,闭合性骨折 可用手法正骨复位，小夹板固定。比石膏绷带固定治疗效果好。,98,2. 内治： 根据辨证施治原则，损伤的初期，以血瘀气滞为主，治以行气活血化瘀为主，兼以清热解毒和凉血活血。后期损伤基本恢复，但气血耗损，脏腑功能未能恢复，则以补气养血，调理脾胃，补益肝肾，兼以舒筋活络，促进功能恢复。,99,损 伤 的 修 复,各种组织的修复能力和修复情况是各不相同的。但其修复的过程基本上都要经过炎症反应期
35、、细胞增殖期、组织再塑形期三个阶段。,100,一. 修复的一般过程,（一） 炎症反应期： 损伤后伤处即出现损伤性炎症反应，毛细血管扩张充血，渗出血浆成分。渗出的血浆与血凝块，使组织裂隙粘合起来。如不发生感染，炎症反应于伤后72小时达到高峰，以后逐渐减轻。,101,（二） 细胞增生期：,在炎症反应之后，损伤组织内有很多成纤维细胞和新生的毛细血管增生，沿血凝块内纤维蛋白网生长，成为新生的肉芽组织，充填在组织裂隙。成纤维细胞能合成前胶原，再经聚合成胶原纤维，使肉芽组织内胶原纤维增多，因而伤口的抗张力强度显著增强。大量胶原纤维生成后，使肉芽组织最终变为,102,纤维结缔组织，即瘢痕的形成。而在骨折的断
36、端则有成骨细胞和成软骨细胞增生，形成骨痂，使骨折两断端连接。软组织须12周，骨折须3周时间，使被损伤的组织初步愈合（临床愈合）。,103,（三） 组织塑形期：,经过细胞增生期，虽然损伤可以初步愈合，但由于胶原纤维数量过多，而且排列紊乱不整齐。使瘢痕组织较硬，并且不能适应生理的需要，以后还需要通过再塑形期，多余的胶原纤维在胶原酶的作用下分解吸收。胶原纤维数量减少，并重新排列酗整齐，瘢痕组织逐渐软化。此时胶原纤维虽然减少，但经重新,104,排列后，并不影响组织抗张力的强度，而是更加符合生理的需要。这一过程大约需一年左右时间。骨痂骨小梁逐渐调整重新排列，多余的骨痂也逐渐吸收，使其更符合力学的要求。最
37、后骨痂的痕迹几乎完全消失。骨痂的塑形则须24年时间。至此损伤的修复才最终完成。,105,二. 伤口的愈合,通过三个方面达到伤口的愈合 （一） 结缔组织的修复： 任何开放的伤口、都须经肉芽组织的充填，完成结缔组织的修复。伤口必须通过肉芽组织的充填。肉芽组织由成纤维细胞和新生的毛细血管构成，自伤口底部和边缘开始，逐渐向伤口中心集中最后填满,106,伤口。成纤维细胞能转变成结缔组织纤维和胶原纤维，使肉芽组织最终被结缔组织所代替，使伤口抗张力强度增强。结缔组织的修复，在伤后68天开始，二周左右达到高峰。,107,（二） 伤口收缩：,开放性的伤口，自伤后34天开始，都有伤口全层组织向伤口中心移动靠拢的现
38、象，直到伤口裂隙变得最小为止。皮肤缺损越大收缩越明显。并以伤口纵轴的垂直方向收缩最显著。伤口收缩可以减少伤口的容积，使肉芽组织的充填达到最小量，因而缩短伤口愈合的时间。其机理目前尚不清楚。,108,（三） 上皮再生：,在伤口内肉芽组织充填的同时，伤口边缘的上皮细胞也开始移行增生，向伤口中心不断地生长，并复盖在肉芽组织表面。新生的上皮较正常薄，没有毛囊、汗腺和皮脂腺，感觉迟钝。上皮细胞移行生长的范围有一定限度，一般最大可从伤口边缘向中心移行23Cm，逐渐减慢停止。若肉芽创面过大，,109,中心部位毛细血管减少，血供不足，影响上皮再生，会导致经久不愈的溃疡。所以大的创面必须植皮才能使伤口愈合。,1
39、10,三. 伤口愈合的类型分为,（一）一期愈合 是指伤口经过缝合、或伤口裂隙非常小，创缘对合良好，所需极少量肉芽组织生长，边缘上皮迅速再生连接。愈合时间为一周左右。局部只有很少线状瘢痕，功能良好。一期愈合需具备的条件是创缘整齐，组织循环好，两创缘对合良好无张力，伤口内腔很小，仅需极少量肉芽组织即可填满。,111,（二）二期愈合（瘢痕愈合） 是裂隙较大的伤口，或有感染等不利因素存在的伤口，须经换药处理，待大量肉芽组织生长，伤口收缩，上皮复盖才能达到愈合的伤口。愈合时间长，局部瘢痕组织多，并影响功能，又称瘢痕愈合。,112,（三）三期愈合 是指延期缝合的伤口愈合。通常是为了引流污染伤口的分泌物，伤
40、口经开放引流2472小时，观察确认无明显感染后，再予缝合。这样的处理可以达到近似一期愈合的目的。虽然瘢痕组织稍多，但可缩短愈合时间，且功能比二期愈合好。,113,四. 影响伤口愈合的因素,（一） 局部因素：1. 感染 伤口感染时，细菌能产生溶解蛋白质和胶原纤维的毒素，使肉芽组织不能生长，并可引起小血管出血和血栓形成，因而影响伤口愈合。,114,2. 伤口内血肿、异物、坏死组织和死腔 有这些因素存在伤口都会妨碍伤口愈合。并且还容易继发伤口感染。3. 局部循环不良。 局部组织血供受影响，不能为组织愈合运送所需物质。也不利于伤口愈合。如包扎过紧、缝合结扎过密过紧，影响局部循环，组织愈合能力下降。,1
41、15,（二） 全身因素：,1. 营养状况 营养不良、贫血、低蛋白血症。血浆蛋白低，伤口组织细胞因低蛋白而水肿，影响愈合，并且缺乏伤口愈合的基质。严重贫血，肝硬化、尿毒症、恶性肿瘤等消耗性疾病，均可引起低蛋白血症。,116,2. 维生素缺乏 维生素有参与促进伤口愈合的作用，缺乏时影响伤口愈合：VC参与胶原纤维合成；VA维持上皮正常结构、参与上皮再生；VB维持细胞和酶的正常代谢；VK缺乏时，凝血酶原减少。,117,3. 抑制炎症反应的药物 如皮质激素、抗癌药物、放射线等均影响伤口愈合。皮质激素还可抑制伤口收缩，上皮再生和蛋白质合成。4. 糖尿病 糖尿病病人抗感染能力降低易继发感染、酸中毒，小血管闭
42、塞影响组织循环，不利于伤口愈合。,118,五. 开放性伤口的处理,（一） 开放性伤口分类及处理原则 处理开放性伤口的目的是改变局部组织修复的条件，清除细菌、异物、血肿等不利于伤口愈合的因素，促进伤口早日愈合。通常将伤口分为清洁伤口，污染伤口和感染伤口三类，分别按一定的原则进行处理。,119,这种分类法和处理原则亦适用于手术切口。1. 清洁伤口： 是未受细菌沾染的伤口。如甲状腺切除术、脂肪瘤切除术等无菌切口。严格的说外伤的伤口没有清洁伤口。这类伤口经正确无菌处理缝合后都可达到一期愈合。,120,2. 污染伤口： 指沾染有细菌，但尚未发展成感染的伤口。一般认为，外伤后68小时以内得到即时清创处理的
43、伤口即属于污染伤口。这类伤口处理的原则是及时清创缝合术，将污染的伤口变为清洁伤口，争取达到一期愈合。,121,3. 感染伤口： 是指已有细菌繁殖生长引起炎症的伤口。包括延迟处理的开放性伤口、脓肿切开引流或手术后感染的伤口。周围皮肤有红肿，伤口面有渗液、脓液、坏死组织等。处理的原则必须是而且只能是经换药、引流处理，只能达到二期愈合。,122,（二） 污染伤口的处理方法清创缝合术1. 清创缝合术的目的意义： 清创缝合术是处理污染伤口的一种手术方法。其目的是通过清创，清除各种不利于伤口愈合的局部因素，特别是污染的细菌和造成伤口感染的因素，如伤口内血肿、异物、骨碎片和坏死组织等。使污染的伤口转变为、或
44、接近于清洁伤口，争取达到一期愈合。,123,2. 清创的时间： 清创术最好在受伤后68小时内施行。一般认为，在此时间内，污染的细菌仅在伤口表面存在，尚未大量繁殖和深入深层组织，清创才能起到清除污染细菌的目的。如果伤口污染轻，伤后又早期即时使用了抗生素，清创的时限可延长到伤后12小时以内。但如果伤口污染重，或细菌毒力大，46小时即可变成感染伤口，亦不能按污染伤口处理。,124,3. 清创缝合的步骤： 创口清洁准备和消毒 用无菌纱布复盖伤口，剃除伤口周围毛发。如有油污，可用汽油或乙醚擦洗干净。术者洗手、戴无菌手套，以消毒的无菌毛刷蘸肥皂液，自内向外刷洗伤口周围皮肤，用无菌盐水冲洗23遍。除去无菌纱
45、布，以大量生理盐水冲洗,125,伤口，去除异物、坏死组织，如有活动性出血，即时用血管钳暂时止血。再用3双氧水冲洗伤口。冲洗时特别注意伤口深部有死腔部位。再用盐水冲净，拭干水渍后仍用无菌纱布复盖伤口。 然后进行周围皮肤消毒，铺盖无菌巾手术单。,126, 创口探查和扩创 术者洗手、穿手术衣、戴手套后，开始创口探查。如用局部麻醉，此时由术者施行局麻，如用其他麻醉方法，由麻醉师在创口清洁消毒之前麻醉。首先用镊子提起创口边缘，轻柔仔细地探查伤口，注意了解伤口大小、深度，有无血凝块、游离的骨碎片、有无重要血管,127,神经损伤，创口是否与体腔相通等。在探查的同时， 随时将创口内异物、血凝块全部清除。切除已
46、经坏死无生机的组织，取除游离的骨碎片，创口严密止血。,128, 组织修复 修复深部组织器官损伤。如肌腱 缝合；对血管损伤，仔细找出断端，如不影响循环，可予以结扎。较大的重要血管损伤，应争取作血管修补、吻合或血管移植。神经的损伤，如为切割伤，时间短、污染轻应缝合两断端神经鞘膜一期吻合。如钝挫伤，时间长、污染者，两端,129,应清创后分别用黑粗丝线缝合包膜并固定在附近组织，以备二期手术修复时寻找。然后修整创缘皮肤，彻底止血，再次用大量盐水冲洗去除组织碎屑，清创完毕。更换手术器械、手术衣、手套，重新消毒铺盖无菌单。,130, 缝合伤口安放引流 按组织层次由深到浅予以缝合筋膜、皮下组织、皮肤。称为一期
47、缝合。若伤口大、深，可在缝合之前在伤口深处放置橡皮片引流或软胶管引流，术后2448小时拨除。如果损伤后时间长，污染较重，不能保证一期缝合后伤口不发生感染，清创后在伤口内松松填塞盐水纱布，暂不缝合，术后引流观察35天，伤口,131,分泌物减少，确认无炎症反应，再进行延期缝合。但如果有重要血管神经暴露而又不宜一期缝合时，应设法用深层组织复盖血管、神经，仅延期缝合皮下组织和皮肤。,132,4. 清创缝合的注意事项 必须认真清洁消毒； 扩创时彻底清除血凝块、异物，切除坏死组织，但又要尽量留和修复血管、神经、肌腱。较大的骨折片可清洗后放置原位并加以固定。 缝合之前止血一定要彻底，以免形成血肿。,133, 缝合时注意组织层次分别对合，不留死腔，结扎时松紧适度。 皮肤的扩创要尽量保留。如果皮肤缺损，不能缝合完全消灭创面时，可植皮复盖创面。,
