1、,宫缩抑制 科学管理,早产的定义,目前我国的早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠满28周至不足37周间分娩者国外有学者认为早产定义上限提早到孕20周，孕24周,乐杰等, 第7版妇产科学：第86-87页,早产的定义,妊娠满28周至不足37周间分娩称早产自发性早产未足月分娩未足月胎膜早破治疗性早产妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者，即医源性早产WHO定义早产：妊娠大于20周至37周分娩2027周末：超早早产(very extreme preterm labor)2831周末：早早产( extreme preterm labor) 3233周末：轻微早产(mild preterm labor)
2、3436周末：近足月早产（near term labor),乐杰等, 第7版妇产科学：第86-87页,早产的发病率,美国（2001年） 12.1（2437wks)法国（1998年） 5.3（单胎） 47.8（双胎）中国 早产： 515（28 37wks) 1 先兆早产：28 3早产率上升的原因主要是多胎妊娠的增加、医源性早产(对产科并发症干预的增加)及超声准确估计胎龄等,3 曾蔚越等，早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报2002；33（4）：658660,早产的转归,早产儿死亡占围产儿死亡的75，存活早产儿中有14以上遗留神经系统后遗症1，尤其28周或1500g并发症发生率增高妊
3、娠24周之前对产科医生和儿科医生是困难时期，此期分娩的新生儿存活率极低;对于早产新生儿，孕龄较体重的意义更为重要2 32周后肺表面活性物质开始增加，所以32周前早产儿的NRDS发生率较高；早产儿肺发育不良高达25-100%,1 李小毛等，早产治疗的进展。实用妇产科杂志2002；18(4)：207-92 杨孜等，早期早产的研究进展。实用妇产科杂志2005；21（11）：6524,早产的危险因素,病史 既往流产、早产史 孕妇的年龄 低社会经济状况不良生活习惯: 吸烟10支/日子宫异常(畸形、肌瘤)子宫颈机能不全 外伤,妊娠过程 孕妇感染绒毛膜羊膜炎 菌尿症 肾盂肾炎 生殖道（细菌性阴道病、支原体、
4、衣原体、VVC、滴虫等）肺炎 胎膜早破子宫张力过大 双胎妊娠，羊水过多医源性:妊娠并发症及合并症,早产诊断,1997年美国儿科学会和ACOG提出诊断2037wks早产的标准 宫缩4次20分钟或8次60分钟， 伴宫颈变化 宫口开大1cm 宫颈消失80,治疗的目的与原则,目的：延长孕期，促胎肺成熟，改善新生儿预后原则:抑制宫缩卧床休息病因治疗和支持疗法促胎肺成熟抗生素应用,宫缩抑制剂的选择,2肾上腺素能受体激动剂硫酸镁钙离子通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂催产素受体拮抗剂,硫酸镁用于阻止早产疗效不确定12受体激动剂利托君（安宝）被许多国家和地区列为治疗早产的一线药物，效果显著2,1, 李小毛等,宫缩
5、抑制剂利托君治疗早产的Meta分析.循证医学 2002;2(3):141-1452, David A.Grimes,MD. Magnesium Sulfate TocolysisTime to Quit. Obstetrics 108(4): 986-989,安宝与硫酸镁的比较,适应症,硫酸镁抗惊厥、抗高血压药物,安宝预防妊娠20周后的早产、先兆早产FDA和SFDA批准的应用于抗早产的宫缩抑制剂,药代动力学特点,硫酸镁分布并作用于全身平滑肌,安宝选择性作用于子宫平滑肌2受体半衰期1.7-2.6h,抑制宫缩需要冲击量抑制宫缩起效慢抑制宫缩作用弱全身扩血管副反应大,可以低剂量起始静点抑制宫缩起效快
6、抑制宫缩作用强,药理学特点,硫酸镁血镁浓度2.1-2.9mmolL 抑制宫缩5mmolL 抑制呼吸 心率失常 12mmolL 抑制心跳安宝对心肌1受体有部分激动作用,治疗窗与中毒窗很接近,可作为起效的标志,硫酸镁抑制宫缩的有效性分析,硫酸镁是全身分布，其药代动力学决定了其抑制宫缩显效慢，作用温和药物在靶器官子宫达到一定的浓度才可发挥作用，达到有效浓度需要一定的时间,硫酸镁抑制宫缩的有效性分析,国外冲击量46g，维持量26gh国内冲击量4g，维持量12gh国内不用大剂量用的原因：中国人的耐受性：硫酸镁全身副反应较多发生，患者感觉难受，包括剧烈头疼等血管扩张作用。有的患者低剂量就不能耐受国内不常规
7、监测血镁浓度患者镁中毒的个体差异大，也与肾脏排泄功能相关，不可预知,安宝的有效性,安宝防止极低体重早产儿（VLBW）级脑室出血（IVH），较硫酸镁更有效,试验目的：研究在VLBW中，IVH发生与宫缩抑制剂之间的关系。试验方法：以色列国家VLBW早产儿数据库中，对263例应用安宝（利托君）的病例 与341例应用硫酸镁的病例进行分析,P0.01,Weintraub, Effect of maternal tocolysis on the incidence of severe periventricular/intraventricular haemorrhage in very low birt
8、hweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:F13-F17,安宝较硫酸镁具有明确的疗效,安宝与安慰剂相比，延长孕龄较硫酸镁具统计学差异,1966年-2003年中，选定14个RCT研究的统计学分析结果,分析结论：硫酸镁与安慰剂相比，延长孕龄不具有统计学差异,Tan T C, Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a systematic review. Singapore Med J 2006;47(5): 361-366,安宝较硫酸镁显效快、作用
9、强,安宝较硫酸镁显效快,安宝较硫酸镁延长孕周长,P0.001 P=0.005,P0.005 P=0.01,李小毛等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析.循证医学 2002;2(3):141-145 朱宝馀等,羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。中华妇产科杂志1996;31(12)：721723,安宝较硫酸镁显效快、作用强,安宝较硫酸镁降低24小时内分娩率,安宝较硫酸镁降低7天内分娩率,李小毛等,宫缩抑制剂利托君治疗早产的Meta分析.循证医学 2002;2(3):141-145 Tan T C, Tocolytic treatment for the management of preterm
10、 labour: a systematic review. Singapore Med J 2006;47(5): 361-366 朱宝馀等,羟苄羟麻黄碱治疗早产的临床观察。中华妇产科杂志1996;31(12)：721723,P140次/分钟子痫多胎妊娠多种静脉药物与糖皮质激素合用,临床处理注意事项,肺水肿防治记录总入液量，控制液量不超过2000ml/日同时应用糖皮质激素、多胎妊娠等因素时注意减少输液量同时应用其他输液药物时应注意减少输液量必要时应用微泵加强监测产妇体位是否不能平卧？产妇是否胸闷气喘？产妇肺部是否有啰音？是否有泡沫痰？处理：立即停用安宝，应用利尿剂,临床处理注意事项,其他副反应
11、震颤：不用处理胃肠道反应：对症处理：半流食物，少吃多餐，或暂缓进食严重者视情况停药便秘:对症处理,临床处理注意事项,静点安宝一周以上测血钾，每周2次如低血钾则补钾静点安宝超过一个月测肝功能如有损害，进行保肝治疗长期5-10滴/分钟滴速静点，输液量控制在1000ml/天以下防治新生儿低血糖,临床处理注意事项,结束妊娠如可以选择时间结束妊娠，则停止安宝应用24小时后，进行剖宫产如需要即时结束妊娠，建议手术结束之前用宫缩剂，防止产后出血,安宝口服维持治疗的有效性,P0.05,需要重新注射给药的病例数试验组显著少于对照组开始口服给药至复发宫缩或分娩的间隔时间试验组显著长于对照组,Creasy RK,
12、Oral ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol.1980;137(2):212-219,远期随诊,美国资料随诊20名孕期用安宝母亲的儿童，79岁，体格发育 、智力发育和未用药组儿童无差异,Evaluation of Seven-to Nine-Year-Old Children Exposed to Ritodrine In Utero.Obstetrics 1984,64(4):485-488,应用安宝与患者的沟通,在用药前、后向孕妇耐心、细致地讲解安宝治疗必要性、效果及用药过
13、程中会出现的心率增快。提前告诉患者可能会出现心慌、胸闷的情况，这是药物起效的表现应用注射剂告诉患者医生会加强对患者的监护，使患者对该药做到心中有数而配合治疗如果发现心悸、胸闷、气急而不能忍受者, 一般经吸氧或左侧卧位后缓解；或以每0.5小时5滴分钟的速度减小滴速并保证宫缩得到抑制,安宝临床应用优势,FDA唯一批准和ACOG推荐，中华医学会早产的预防和治疗推荐指南推荐的预防早产的药物 具有明确的作用机理2小时显效，延长孕周减少宫缩复发，降低24小时及7天内分娩率，降低严重IVH发生率较硫酸镁安全，降低围产儿死亡率,宫缩抑制 一步到位,控制先兆早产症状有效延后分娩时间,什么是先兆早产,宫缩每次间隔
14、10分钟宫颈口扩张2cm？宫颈管消退32周臀位子宫敏感,先兆早产的主要危险因素,子宫畸形前置胎盘双胎妊娠羊水过多腹部外科手术史发热性疾病孕12周后阴道出血等,早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658-660,先兆早产危险因素预测价值,非工薪阶层（P0.05）、低社会经济状况、子宫敏感、紧张繁重的工作以及双胎具有统计学意义（P0.01）其中子宫敏感占88.7%，具有重要的临床意义关注流产、早产史,早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658-660,先兆早产的治疗,卧床休息,药物抑制宫缩,16周后,2激动剂,2激动剂
15、孕激素,寻治病因,先兆早产的门诊干预,这类患者需要保胎药物进行治疗卧床休息：有研究显示，仅仅卧床休息并不能减少早产发生，并增加患者心理压力, Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003581 Health Care Women Int. 2001 Jan-Feb;22(1-2):29-47,先兆早产的门诊干预,先兆早产早期发现，及时处理非常关键,试验目的：了解早产危险因素对先兆早产的预测价值试验方法：门诊184例孕妇进行评分并追踪有无先兆早产发生及其妊娠结局试验结果： 53例孕妇发生先兆早产，经治疗后,试验结论：产前检查注意有无子宫敏感的因素存在，早期
16、发现先兆早产，及时指导孕妇休息加保胎药，对防止早产的发生具有重要意义,早产危险因素评分对先兆早产的临床预测。华西医大学报 2002;33(4): 658-660,药物干预对于门诊患者治疗的意义,对于产科门诊先兆早产的孕妇，症状轻微，不需入院治疗，可以直接口服安宝片剂，随访患者反应，收到良好的疗效先兆早产患者应用安宝片剂，可减轻子宫张力，缓解症状；减少宫缩引发胎膜剥离而出现的阴道不规则出血,李小毛等，盐酸羟苄羟麻黄碱防治早产的临床应用及其评价。Herald Medicine.2002;21(10): 660-661,门诊药物干预的目的和时机,应用目的控制先兆早产症状以针对病因积极治疗，预防早产的
17、发生诊断性治疗抑制宫缩的同时，判断早产发生的可能性应用时机当患者出现先兆早产症状时，尤其合并早产高危因素的产妇更应关注fFN检测,门诊对于先兆早产患者的药物治疗,口服2受体激动剂硫酸舒喘灵是孕妇禁用的，并且FDA分级属于C类安宝是具有明确治疗先兆早产、早产适应症的药物，FDA分级属于B类孕激素解决激素水平问题，并不能完全、直接的抑制宫缩各种中药疗效？,安宝的适应证,预防妊娠20周以后的早产、先兆早产安宝片剂也可用于以下临床领域羊膜腔穿刺术后发生的宫缩,安宝片剂药代动力学,片剂：单次口服10mg，30-60分钟血药浓度达到最高5-15ng/ml，初始半衰期为1.3小时，终末半衰期为12小时。 9
18、0在24h内经尿排出。生物利用度约30%,安宝片剂治疗先兆早产有效性,分组 显效时间（h）,安宝组 8.470.78 对照组 12.020.87,P0.05,马仲秋, 口服安宝治疗先兆早产的疗效观察。中国妇幼保健杂志 2009; 24(29): 4179-4180,对照组：口服其他保胎药物,显效快，控制先兆早产症状,安宝片剂治疗先兆早产有效性,分组 延长孕期（d）,安宝组 51.2410.50 对照组 32.529.820,P0.05,马仲秋, 口服安宝治疗先兆早产的疗效观察。中国妇幼保健杂志 2009; 24(29): 4179-4180,对照组：口服其他保胎药物,作用强，有效延后分娩时间,
19、安宝片剂门诊治疗的应用方法,一个疗程10天第一、第二天1片4小时（6片天）第三至第十天2片8小时（6片天）,安宝片剂门诊应用注意事项,孕妇和胎儿心率加快 评价疗效的指标之一受体衰减效应使孕妇胎儿心率可趋于平稳门诊应用时心血管反应发生的比例远远小于注射剂可通过调整给药剂量和服药间隔时间得到平衡控制患者在口服应用后12小时心血管反应可耐受适当卧床休息,安宝片剂门诊应用注意事项,血糖增高原因：影响肝糖原、肌糖原分解处理查询病史未控制的糖尿病患者禁用,安宝片剂门诊用药其他注意事项,掌握适应证和禁忌证初用患者低剂量开始口服；曾用患者（出院或门诊）可适当增大每次用量或缩短服药间隔必要时减量，或增大服药间隔口服片剂最大量不超过12片天,安宝片剂临床应用优势,中华医学会早产的预防和治疗推荐指南推荐的宫缩抑制剂 显效快，控制先兆早产症状作用强，有效延后分娩时间,积极干预 尽早治疗,THANK YOU,
