1、液体疗法 Fluid Therapy,,Company Logo,Contents,,Company Logo,概述,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。,,Company Logo,体液组成和分布,,Company Logo,体液组成,血浆,间质液,细胞内液,,Company Logo,体液的总量及分布,不同年龄的体液分布(占体重%) 年龄 总量 血浆 间质液 细胞内液 足月儿 78 6 37 35 1岁 70 5 25 40 2-14岁 65 5 20 40 成人
2、5565 5 1015 4045 年龄越小，体液总量相对愈多,变化的是间质液血浆及细胞内液保持相对恒定脂肪含水少,,Company Logo,体液的电解质组成,(1)细胞外液：Na+、Cl、HCO3为主，其中Na+占外液阳离子总量90以上。细胞内液：以K + 、Mg2+ 、HPO42- 和蛋白质等离子为主， K + 处于离解状态。新生儿生后数天内血K + 、 Cl 偏高，血Na+、 Ca2+、 HCO3- 偏低。,,Company Logo,体液平衡,,Company Logo,水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500m
3、L，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,,Company Logo,水的代谢,4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总
4、量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约20002500mL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。,,Company Logo,电解质的代谢,1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量
5、也为4.56g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约35g，正常需要量也是此数值。,,Company Logo,电解质的代谢,3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，
6、引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。 结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾2030mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,,Company Logo,渗透压,渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多
7、，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。,,Company Logo,酸碱平衡,正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与N
8、a+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。,,Company Logo,体液失衡,,Company Logo,脱水,When a person loses more than 10% of their body fluids they can die.,,Company Logo,脱水,定义：指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，同时伴有不同程度的电解质丟失。程度：指患病后的累积体液损失量，即病前体重与诊时体重之差。分轻、中、重度。性质：指现在体液渗透压的改变。分 等渗性脱水（Isotonic Dehydration
9、）:最常见 低渗性脱水(Hypotonic Dehydration)：少见 高渗性脱水(Hypertonic Dehydration)：罕见,,Company Logo,脱水,脱水病因,吐泻液体丢失增加 进食减少 不显性失水增多,,Company Logo,急性胰腺炎的液体失衡,1.第三间隙的增大：a.腹腔及后腹膜大量渗出，胸膜腔反应性积液。b.肠麻痹性梗阻时大量积液。2.恶心呕吐丧失大量液体。3.发热出汗丧失大量液体。,,Company Logo,脱水的判断（程度）,,Company Logo,脱水,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,,Company Logo,脱水,眼窝凹陷，精神萎靡,,C
10、ompany Logo,脱水,等渗性脱水：水和电解质成比例丢失。血 Na+在130-150 mmol/L之间。常由呕吐、腹泻、胃肠引流、短时期饥饿所致。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,,Company Logo,脱水,低渗性脱水：电解质损量失比水多。血Na130mmol/L。多见于严重或长期腹泻;补充非电解质溶液过多;大量利尿后;营养不良并腹泻。,,Company Logo,水向细胞内转移,细胞外液明显减少血容量减少脱水征明显易出现休克,细胞外液渗透压降低,脑细胞水肿头痛、嗜睡抽搐昏迷,特点,,Company Logo,脱水,高渗性脱水：电解质损失量比水少。血Na150mmol
11、/L。多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热者;钠盐摄入过多;钠排泄过少;损失水分过多;使用大量脱水剂。,,Company Logo,水向细胞外转移,细胞内液明显减少细胞内脱水：烦渴、高热、烦躁不安肌张力增高、惊厥神经细胞脱水：脑脊液压力降低脑血管破裂出血、脑血栓,细胞外液渗透压升高,细胞外液量部分补偿循环障碍不明显在失水量相同情况下，脱水症较轻,特点,,Company Logo,脱水的判断（性质）,,Company Logo,低钾血症,病因 1.摄入不足 2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾 脏丢失） 3.其他途径（烧伤、透析治疗不当） 4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）临床
12、表现为精神萎靡四肢肌乏力，肌张力腱反射减弱或消失，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹。心率，心律失常；心肌纤维变性，局限性坏死-心肌收缩乏力，心音低钝。,,Company Logo,低钾血症,心电图三大典型改变: ST-T下 降 T波增宽、低平、倒置 出现U波，UT,,Company Logo,代谢性酸中毒,病因 1. 体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）2. 酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰酮体生成增多；缺氧乳酸堆积；脱水酸性代谢产物储留）3. 摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、水杨酸等）,,Company Logo,代谢性酸中毒,分度：根据血浆CO2CP分为 轻度 1318mmo
13、l/L(30-40VOL%) 中度 913mmol/L (20-30VOL%) 重度 9mmol/L (20VOL%)临床表现轻度：症状不明显，仅呼吸稍快呼吸深快，呼出气有酮味心血管：周围血管扩张，口唇樱桃红色或发绀；心肌收缩无力神经系统:抑制作用，精神萎靡，嗜睡、昏迷,,Company Logo,代谢性碱中毒,代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。,,Company Logo,液体疗法,,Company L
14、ogo,常用的溶液,非电解质溶液：5%和10%葡萄糖(G.S)。 用于补充水分，供给能量；电解质溶液 0.9%氯化钠溶液(生理盐水N.S)：等渗 Na+154mmol/L,与血浆相近 CL-154mmol/L,比血浆高1/3 不含HCO3-，主要用于补充电解质， 纠正体液低渗状态。 氯化钾：10%或15%,用于补钾,,Company Logo,常用的溶液,碱性溶液碳酸氢钠 ：1.4% 等渗 1/6M 5% 高渗 乳酸钠: 1.87% 等渗 1/6M 11.2% 高渗 纠正酸中毒首选碳酸氢钠口服补液盐（ORS）,,Company Logo,常用的溶液,WHO推荐 口服补液盐的配方成分 含量 (克
15、)NaCl 3.5NaHCO3 2.5KCl 1.5Glucose 20Water 1000ml此配方为 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%.,,Company Logo,常用的混合溶液,,Company Logo,输液目的,静脉给药补充液体、营养（晶体/胶体）纠正/维持电解质/酸碱平衡保持静脉通道,,Company Logo,制定补液计划,三补：补充累积损失量 补充继续损失量 补充生理需要量三定：补液总量 补液种类 补液速度 总的原则： 先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,,Company Logo,制定补液计划,补多少？估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕
16、吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。,,Company Logo,制定补液计划,2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。注意：心、脑、肾功能障碍者补
17、液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,,Company Logo,制定补液计划,4、补多少？包括三部分：已丧失量，继续丧失量，当时生理需要量。已丧失量宜在2-3日内补给，第一天补1/2，第二、三天各补余下的1/2的一半，继续丧失量和当日生理量应在当天补给。,,Company Logo,补液原则,1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的
18、总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。,,Company Logo,补液原则,2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。,,Company Logo,补液原则,3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很
19、准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,,Company Logo,补液方法,高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。,,Company Logo,补液方法,高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。低血钾的治疗：
20、先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,,Company Logo,补液方法,原则 见尿补钾或来诊前6小时曾排过尿 浓度0.3% 一日总量不少于68小时输完（0.3mmol/kg/h) 不可静脉推注补钾量轻度低钾血症：200-300 mg/kg.d 2-3ml/kg.d 10% 严重低钾血症：300-450mg/kg.d 3-4.5ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾，静脉补钾需4-6天。,,Company Logo,补液方法,代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消
21、除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。,,Company Logo,补液方法,代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用酸性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。,,Company Logo,安全补液的监护指标,1、中心静脉压(CVP)：正常为51
22、0cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。,
