1、NCCN05中性粒细胞减少并发热治疗指南,内 容, 定义 风险评估 初始治疗 进一步治疗 特殊部位治疗 05湖北省药敏监测,定 义,中性粒细胞计数1h,Febrile Neutropenia,风 险 评 估,最初风险评估 治疗地点 治疗选择 高风险(下列任一因素): 住院病人发热时生活状态差 存在严重的伴发病或伴发病处在临床不稳定状态 预计中性粒细胞计数:0.1109/L并7天 住院 IV治疗 血肌酐2.0 mg/dL,肝功能3倍正常值 肿瘤未控制/进展 IV治疗 肺炎或其他复杂的感染 或 或 持续IV/口服治 最初的评估 MASCC风险评分小于21分 住院 口服治疗 低风险(无上述因素和存在
2、以下多数因素): 或 门诊病人发热 考虑门诊就医 未伴有严重伴发病需要住院治疗或密切观察 或 参考低风险患者 预计中性粒细胞减少时间(7天) 对于低风险病人 门诊疗法 体能状态良好 (ECOG 0-1) 有完善的门诊基 血肌酐2.0 mg/dL,肝功能3倍正常值 础设施可在家治 MASCC风险评分 21分 疗,MASCC风险指数,特 征 指 数 疾病负荷 没有或轻微症状 5 中等度症状 3无低血压 5无慢阻肺 4肿瘤不伴真菌感染 4无脱水 3门诊病人 3年龄60岁 2,Fever in Neutropenic Patients Etiology,%,Picazo JJ. Int J Hemat
3、ol 1998;68 (Suppl 1):S535-538.,初 始 治 疗,单药静脉疗法(选择其中一种): 头孢吡肟 头孢他定 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 初始治疗选择根据: 哌拉西林/他唑巴坦（半乳甘露聚糖） 感染风险评估 抗生素联合静脉治疗 潜在感染的病原体 氨基糖甙+抗假单胞青霉素（哌拉西林、替卡西林） 感染部位 -内酰胺酶抑制剂 当地抗生素的耐药情况 或广谱头孢菌素类(头孢吡肟、头孢他定) 器官功能不全/药物过敏反应 环丙沙星+抗假单胞青霉素选择广谱、高效抗生素 如有需要,在单独给药或联合给药时,静脉之前抗生素的治疗情况 应用万古霉素 对于低风险病人,可口服抗生素进行联合治疗 环丙
4、沙星+阿莫西林/克拉维酸 (对于青霉素过敏的患者,可服用环丙沙星+ 克林霉素),万古霉素的选用 为防止耐万古霉素菌株的产生，万古霉素的应用不作为常规初始 经验治疗，除非以下临床情况的严重感染 临床明显、严重的导管相关感染 广泛的粘膜受损和感染抗青霉素的草绿色链球菌的 高危人群（尤其是接受沙星类和复方新诺明预防的 病人） 血培养最初鉴定为G+菌 已知的耐青霉素和头孢的肺炎球菌定植或MRSA 培养阴性而出现低血压或感染性休克 如果应用万古霉素23天无效，应停用,进一步治疗,每日继续治疗原则 反应 发热趋势减退 感染症状及体征稳定 每日具体部位检查 或改善 每日追查实验室培养结果: 患者血液动力学稳
5、定 反复做血培养以提供细菌 及真菌的清除情况 评估对治疗和药物毒性的 评估在3-5天经验 反应: 治疗的整体反应 发热进展 (72-120h) 感染症状和体征 药物毒性的评估包括器官 未反应 衰竭的毒性(肝功能和肾功 持续或间断性发热 能检测至少2次/周) 感染症状及体征未改善 患者血液动力学可能不 稳定 持续血培养阳性,进一步治疗,针对有反应的患者 继续采取的治疗方案 已证实的感染 菌血症 单纯(没有组织器官) 复杂(并有组织器官的感染) 不改变最初的经验治疗方案 肺炎 如果患者在开始适当治疗时 皮肤/软组织 选用万古霉素,继续此治疗方案 鼻窦炎 最初的抗生素治疗方案至少 霉菌 需要继续保留
6、直到中性粒细胞 病毒 计数0.5109/L或以上 不明原因的发热,进一步治疗,反应 总指南 建议具体治疗的持续时间 皮肤/软组织:7-14天 血行感染(不复杂) 革兰氏阴性:10-14天 革兰氏阳性:7-14天 最初的抗生素治疗方案需要 金葡:在第一次血培养阴性后两周 继续保留直到中性粒细胞计 酵母菌:在第一次血培养阴性后两周 数0.5109/L或以上 鼻窦炎:14-21天 抗菌治疗期间可能依据个人 细菌性肺炎:14-21天 情况而定: 霉菌:已证实 中性恢复情况 假丝酵母: 在第一血培养阴性后最少两周的感染 体温迅速恢复正常 霉菌(如: 曲霉菌): 最少12 周 具体部位的感染 病毒: 感染
7、的病原菌 带状疱疹:7-10天 患者的基础疾病 CMV:14-21天 病毒血症:口服更昔洛韦或IV更昔洛韦或 磷甲酸 肺炎:IV更昔洛韦或磷甲酸加IV 丙球 完成抗CMV感染2-3周后考虑维持抗病毒治疗2-4周 流行性感冒,进一步治疗,反应 建议治疗持续时间 中性粒细胞 中断治疗 0.5109/L不明原因发热 继续目前治疗方案直到中性粒细胞恢复 改为口服抗生素直到中性粒细胞恢复 中性粒细胞 (环丙沙星500mg+阿莫西林/克拉维酸 7天;allo-HSCT;高剂 量糖皮质激素应用) 已证实的感染 依药敏确定适当的抗生素 病情稳定 继续目前抗生素治疗:除非持续发热 停止万古霉素 治疗的持续时间
8、取决于临床治疗不明原因发热 过程、中性粒细 胞恢复情况、毒 根据临床表现,覆盖所有可能微生物,革兰氏阳性及 性及感染科会诊 不稳定 革兰氏阴性耐药菌 在某些高风险患者注意弓形虫病,特殊部位治疗,口腔黏膜 食道 鼻窦 腹痛 肝脏各部位具体评估及治疗 直肠痛/腹泻 导管相关感染 肺浸润 皮肤/软组织 尿路感染 中枢神经系统,最初的临床 表症 评估 最初经验治疗的内容 部位(DAY 0) 培养、革兰氏染色 考虑抗厌氧菌治疗 坏死、溃烂/ 细菌 考虑抗病毒治疗 齿龈炎 真菌 考虑局部或全身抗真菌治疗 口腔 真菌性口炎 局部或全身抗真菌治疗黏膜 培养和直接荧光检查 泡状损害 单纯疱疹病毒、 抗单纯疱疹病
9、毒治疗 带状疱疹病毒 抗真菌治疗 大扶康（如未用过） 胸骨后烧灼感 检查口腔(真菌) 卡泊芬净或伏力康唑食道 吞咽障碍 培养口腔分泌物 （如用过大扶康或可疑耐药） 持续恶心 病毒 备选两性霉素 /呕吐 真菌 无环鸟苷 如果存在CMV感染高危因素, 考虑更昔洛韦或磷甲酸 压痛 高分辨鼻窦CT 两性霉素B备选或直接针对侵袭性 眼眶周围 /眼眶MRIl 霉菌鼻窦 蜂窝织炎 五官科检查 考虑联合用药(两性霉素B, 鼻溃疡 培养和染色/火检 伏力康唑,卡泊芬净 单侧眼睛痛 检查 加万古霉素(眼眶周围蜂窝织炎),最初的临床 表 症 X光拍摄结果 最初经验治疗的内容 部位(DAY 0) 考虑另外的经验治疗覆
10、盖非典型 痰培养检测细菌和真菌 肺炎伴有 肺炎病原（阿奇霉素等） 局灶损害 针对真菌考虑抗真菌治疗 血气分析 细菌、衣支 胸部CT（晕轮征结节） 原体、真菌 血半乳甘露聚糖(针对 结核 高危真菌感染患者) 经验治疗覆盖非典型肺炎病原体肺浸润 鼻部灌洗液作 考虑经验性用复方新诺明（高危 呼吸道病毒检测 卡氏肺囊虫病人） 军团菌 间质性浸润 考虑经验性抗CMV治疗 支气管灌洗液检查 非典型病原菌 更昔洛韦或磷甲酸(在流行季节) 各种病原菌 病毒（CMV）、 流感：扎那米韦、金刚乙胺 如支气管灌洗液不 肺囊虫 (在流行季节) 能诊断的行活检,最初的临床部位 评 估 最初经验治疗的内容 (DAY 0)
11、 病原菌：G-（需氧、厌氧）、肠球菌、念珠菌、难辨梭菌、CMV 腹部CT或超声波 碱性磷酸酶, 转氨酶,胆红素, 覆盖厌氧菌治疗 腹痛 淀粉酶,脂肪酶 考虑覆盖肠球菌治疗 伤寒杆菌(大便)培养和 难辨梭状杆菌、寄生虫检查 腹部CT或超声波 避免肝脏毒性药物应用肝脏 评估药物 抗厌氧菌治疗碱性磷酸酶升高 淀粉酶, 脂肪酶 考虑覆盖肠球菌治疗胆红素升高 病毒肝炎 根据实验结果考虑抗真菌或 转氨酶异常 对适合的患者查CMV,VZV,EBV 抗病毒治疗 和弓形虫 移植病人VOD/GVHD 直肠检查 考虑覆盖厌氧菌和和抗铜绿假单胞青霉素 直肠痛 伤寒病原体(大便)培养和 考虑覆盖肠球菌治疗 难辨梭状杆菌
12、检查 局部护理（坐浴），软化大便 考虑腹部/骨盆CT 伤寒病原体(大便)培养和腹泻 难辨梭状杆菌检查 如果怀疑难辨梭状杆菌可 对合适的病人考虑CMV 口服甲硝唑 (allo-HSCT病人) 考虑大便寄生虫检查,最初的临床 表 症 评 估 最初经验治疗的内容 部位(DAY 0) 皮肤擦拭培养 最初加万古霉素 入口部位炎症 或当经验治疗48h后无反应时加 导管处血培养 万古霉素导管相关感染 皮肤擦拭培养 埋植物感染 拔掉导管并做培养 导管处血培养 包括万古霉素 * 行心B 超检查（金葡菌）,初始临床表现 评 估 经验性治疗 (DAY 0) 蜂窝组织炎 考虑抽吸或活检进行培养 考虑万古霉素 不需另外
13、治疗直到能识别具体 创伤 培养 病原学微生物 考虑万古霉素 水泡状损害 抽吸或刮除行VZV或合胞病 阿昔洛韦, 泛西洛韦,或 毒萤光抗体检查、疱疹病毒 伐昔洛韦 培养 播散性丘疹 抽吸或活检作细菌, 真菌, 考虑万古霉素和抗真菌治疗 或其它损害 培养和病检 尿道症状 尿液培养 不需另外治疗直到能确定 尿液分析 病原学 传染、神经科会诊 能透过血脑屏障的-内酰胺酶类 中枢神经 CT和/或MRI (头孢吡肟、头孢他定、 系统症状 腰穿(若可能) 亚胺培南、美罗培南) 考虑加万古霉素 若考虑李斯特菌,加氨苄西林 考虑增加高药量无环鸟苷 (10-12 mg/kg/ tid, 同时 进行水化和监测肾功能),
