1、中山大学光华口腔医学院附属口腔医院 沈强,牙及牙槽外科 第一节牙拔除术牙拔除术（extraction of teeth）是口腔颌面外科最基本、应用最广泛的手术也是治疗牙病和由其引起的局部或全身疾病的手段,牙拔除术的影响局部软硬组织：损伤、出血 肿胀、疼痛,牙拔除术的影响全身：不同程度、体温、脉博、血压的波动 有全身疾病的病员 还可引起严重并发症和心理影响,牙拔除术应注意执行无菌操作,一、适应证牙拔除术的适应证是相对的首先应考虑牙的保存考虑拔牙时应极为慎重,常见牙拔除术适应证1、牙体病损 不能有效治疗的牙2、根尖病 不能用根管治疗、根尖切除 或再植方法保存者3、牙周病 牙周骨大部分破坏，极为松动
2、者,常见牙拔除术适应证4、隐裂牙视具体情况5、牙外伤折断线与口腔相通者6、髓壁内吸收牙吸收过多，穿通时,常见牙拔除术适应证7、埋伏牙引起病变或邻牙疼痛8、阻生牙发炎，引致邻牙根吸收，龋坏者9、额外牙使邻牙迟萌、错位、根吸收、拥挤,常见牙拔除术适应证10、融合牙及双生牙乳牙列的融合牙及双生牙11、滞留乳牙12、错位牙不能正畸,致软组织创伤，食物嵌塞,常见牙拔除术适应证13、治疗需要 正畸、义齿修复 恶性肿瘤放疗前 良性肿瘤、囊肿累及不能治疗的牙14、骨折累及的牙,二、禁忌证牙拔除术的禁忌证也是相对的应根据病情牙本身情况，设备，人力情况考虑,一般拔牙禁忌症（一）心脏病心脏功能尚好，为I级或II级一
3、般可以拔牙,以下情况应视为拔牙禁忌症或暂缓拔牙1、有近期心肌梗死病史者（6个月内）2、近期心绞痛频繁发作3、心功能IIIIV级或有端坐呼吸,紫绀 颈静脉怒张，下肢浮肿等症状4、心脏病合并髙血压，血压180/110mmHg 应先治疗其高血压后拔牙5、有III或II的II型房室传导阻滞，双束支阻滞 阿斯综合症史者,（二）高血压140/90mmHg为异常血压介于二者之间为临界血压高血压治疗后血压降至180/100mmHg后再拔牙,（三）造血系统疾病（血液病）1、贫血：血红蛋白：成年男性为低于130g/L（13g/dl） 成年女性为低于120g/L（12g/dl） 孕妇低于110g/L血红蛋白在80g
4、/L以上,红细胞压积在30%以上,一般可以拔牙,门诊常见贫血（1）再生障碍性贫血（2）巨幼细胞性贫血（3）缺铁性贫血（4）溶血性贫血,2、白细胞减少症（leucopenia） 和粒细胞缺乏症（agranulocytosis）周围血白细胞低于4x109/L（4000/ul）称白细胞减少症粒细胞绝对计数持续低于2x109/L（2000/ul）称粒细胞减少症如低于1x109/L（1000/ul）称粒细胞缺乏症,3、白血病（leukemia） 急性白血病为拔牙的禁忌症,4、恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤必须拔牙时应与有关专家配合治疗有效病情稳定后方可进行,5、出血性疾病（1）原发性血少板减少性紫癜 （Idiop
5、athic thrombocytopenic purpura） 拔牙或手术最好在血小板计数高于100x109/L （10万/ul）时进行， 必要时与专科医师合作 治疗后拔牙,（2）血友病（hemophilia） 血浆因子VIII的浓度提高到正常的30%时 可进行拔牙或小手术,（四）糖尿病拔牙时血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下为宜,（五）甲状腺功能亢进拔牙时应在本病控制后静息脉搏100次/分以下基础代谢率在+20%以下方可进行,（六）肾疾病各类急性肾病均应暂缓拔牙对各种慢性肾病应判定肾的损害程度,（七）肝炎急性肝炎期间应暂缓拔牙慢性肝炎肝功能有明显损者 术前应作凝血酶原时间
6、检查,（八）妊娠 在怀孕的第4、5、6个月期间进行拔牙 或手术较为安全,（九）月经期 一般认为应暂缓拔牙,（十）急性炎症期急性炎症期是否可以拔牙应根据炎症的性质炎症的发展阶段，细菌的毒性手术的难易程度，全身健康情况而定,（十一）恶性肿瘤1、牙位于恶性肿瘤或已被肿瘤累及 一般应与肿瘤一同切除2、牙位于肿瘤放射治疗部位 应在放疗前7-10天拔除或完成治疗3、放疗后，一般认为3-5年内不应拔牙,（十二）长期抗凝药物治疗1、停药待凝血酶原时间恢复至 接近正常时可拔牙2、不停药时，术中、术后仔细采用止血措施,（十三）长期肾上腺皮质激素治疗此种病员拔牙可导致危象的发生特别是术后20小时左右,必须及时抢救
7、. 与专科医生合作 . 术前迅速加大皮质激素 注意防护措施,（十四）神经精神疾病主要是合作问题帕金森病癫痫,三、术前准备(一) 病员术前思想准备 医师的思想准备 患者的思想、心理准备 周围环境 周围接触人员,（二）术前检查1、详细询问病史2、对口腔情况及将要拔除的牙作全面细致检查 目的是要明确：拔哪个牙？为什么拔？ 现在能不能拔？应用麻醉方法和药物 术中可能出现的情况及对策？ 准备什么器械，用什么方法拔等,（三）病员体位1、病员拔牙多采用坐位2、术者一般应立于病员的右前方 拔下前牙时应立于病员的右后方,（四）手术区准备1、应用的器械及敷料应严格的灭菌消毒2、术野、术区准备及消毒3、术者洗手，浸
8、泡戴无菌乳胶手套,（五）器械准备应根据手术准备相应的器械,四、拔牙器械（一）拔牙钳（dental forceps）由钳柄（handle），关节（joint）及钳喙（beaks）三部分组成,（二）牙挺（elevator）由刃（blade）柄（handle）和杆（rod）三部分组成是一种协助牙钳拔牙的器械,1、牙挺的类型(1) 牙挺 用以挺出整个牙齿(2) 根挺 用以挺出在龈缘外折断的牙根 及挺出在中部折断的牙根(3) 根尖挺 用以挺出在近根尖端1/3折断的牙根,根据形状（1）直挺（2）弯挺及横柄挺（三角挺）,2、牙挺的工作原理（1）杠杆原理 牙挺类似杠杆,（2）楔原理楔力与橇力常结合使用,（3）
9、轮轴原理使用原理与杠杆原理相似,3、牙挺使用时的注意事项（1）绝不能以邻牙作支点，除非邻牙也需同时拔除（2）龈缘水平处的颊侧 和舌侧骨板一般不应作为支点（阻生牙除外）（3）必须以手指保护，以防牙挺滑脱（4）用力有控制，挺刃的用力方向必须正确,（三）刮匙（curette）刮匙有直弯两种用于前牙或后牙拔乳牙时不应用,（四）牙龈分离器用于拔牙前分离牙龈以免拔牙时牙龈撕裂,（五）微创拔牙器械,为了减轻拔牙术中的创伤，微创拔牙的理念也由此产生 微创拔牙器械最常见的形态是以原有牙挺为雏形，其挺刃部分薄且有锐利刃端；宽度为适应不同直径的牙根而成系列，并有不同的弯角；其握持手柄部分更符合人体工学要求，握持舒适
10、，易于控制，并最大限度地发挥杠杆省力作用。,五、一般牙拔除术一般牙拔除术指不复杂的牙拔除术即用钳挺就能顺利地将牙拔除。,（一）基本方法及操作步骤完成术前准备各项工作及麻醉效果肯定后按下列步骤操作1、分离牙龈2、挺松患牙3、安放牙钳4、拔除患牙：摇动，扭转，牵引5、拔牙创的检查与处理,6、拔牙注意事项（1）拔牙当日不要漱口或刷牙，以防出血（2）拔牙后2小时可进食，食物不宜过热 避免用拔牙侧咀嚼（3）拔牙后勿用舌舔伤口，更不宜反复吸吮（4）压迫伤口的棉卷30分钟后弃去（5）拔牙后不宜做剧烈运动，有缝合伤口者 57天拆线,（二）各类牙的拔除方法由于每个牙都有自己的形态特点和不同位置故在拔除时亦各有特
11、点,1、上颌切牙上颌切牙均为单根牙，根似圆锥形唇侧骨板较薄。拔除时用摇动及旋转力量,2、上颌尖牙上颌尖牙牙根为口内最长牙根之横切面为椭园形并略呈三角，唇面较宽拔牙时先使用摇动力量唇腭侧向反复摇动然后再加用旋转力量并向唇侧向合面拔出,3、上颌前磨牙上颌第一前磨牙牙根的近颈部2/3多为单根横切面似哑铃形在近根尖的1/3或1/2处分为二根均较细易折断，断后取出不易上颌第二前磨牙多为单根拔牙时应控制力量开始向颊腭侧摇动的力量应较小用力应向颊侧较大，避免用旋转力,4、上颌磨牙上颌第一磨牙为三根牙，拔除较困难 拔除该牙时主要用摇动力量 向颊侧的力量应较大，不能用扭转力 牵引拔除的力量向颊侧，向合面上颌第二
12、磨牙形态与第一磨牙相似 但根较短，上颌第三磨牙多为锥形根 拔除都较容易,上颌第一、二磨牙拔除术,上颌第三磨牙拔除术,5、下颌切牙及尖牙下颌切牙及尖牙形态类似 切牙较短较细。 拔除时必须在唇舌侧向充分摇松后始 用牵引力量拔除，拔除下尖牙时 可稍加旋转力,下颌切牙及尖牙拔除术,6、下颌前磨牙下颌前磨牙牙根多较直并略呈锥形有时较细，颊侧骨板较薄拔除时主要摇动力量为颊舌向向颊侧力量较大也可试加旋转力牵引拔牙的力量为颊侧和合面,7、下颌磨牙下颌磨牙一般有近中，远中二根。下颌第一磨牙根分叉较大，故拔除较难下颌第一磨牙拔除时主要摇动力量为颊舌向 并向舌侧加大力量并向舌侧、向合面拔除 牛角钳可用于拔此牙下颌第
13、二、三磨牙 拔除方法基本同下颌第一磨牙,下颌磨牙拔除术,（三）牙根拔除术牙根拔除术包括残根和断根的拔除二者情况不同，残根拔除较易术中断根的拔除较难，故应尽量避免,较常应用的方法1、根钳拔除法 用根钳夹持牙根时 应尽可能推进根钳挟住较多的牙根,2、牙挺拔除法使用牙挺的力是为楔力 旋转及橇力的配合使用常用牙挺有：根挺和根尖挺 可分为直、弯两种,用牙挺拔除残根时应注意（1）牙挺插入部位应在根面与牙槽骨之间（2）使用牙挺开始用楔力及旋转力，但主要为楔力（3）使用橇力时，应以牙槽间隔为支点，（4）拔除两个以上残根时，应先挺出一根 再将剩余牙根向牙槽已空方向挺出（5）多根牙之残根连合未分开且牢固者 应用牙
14、挺分开或凿开，再分别取出,牙挺拔除断根时应注意（1）取断根时应光线明亮，视野清楚 器械合适，切忌盲目操作（2）断根时，如为一斜面，根挺应从斜面较高一侧插入（3）根尖部断根者，可试用牙科探针 或根管扩大针插入根管内，将根尖带出（4）多根牙的断根使用牙挺无效时 可将牙槽中隔去除至根断面以下，再用牙挺（5）下颌磨牙的断根如一根已拔除 另一根用挺无效时，可选一三角挺挺出,3、翻瓣去骨法对于难拔的残根断根可用此法拔除,常用翻瓣去骨法步骤（1）切开 作一“L”形或梯形切口 注意缝合的缝线下方要有骨支持 以利伤口愈合，同时防止损伤神经（2）翻瓣 用骨膜分离器剥离粘骨膜（3）去骨拔根 去骨高度一般为断根长度的
15、1/2（4）修整骨缘及缝合伤口,4、进入上颌窦内的牙根拔除法牙根进入上颌窦者多见于上颌第一、二磨牙拔牙时以上颌第一磨牙的腭侧或第二磨牙的近中颊根最为常见,进入上颌窦的牙根有三种情况（1）牙根完全进入上颌窦内（2）牙根位于窦底粘膜下（3）牙根穿破窦底粘膜 但牙根仍粘附在窦底粘膜上,取出方法（1）翻瓣去骨法 如断根为上述后二种情况 在去骨后直视取出（2）冲洗法或碘条填充拉出法 （断根进入上颌窦时）（3）上颌窦根治术,第二节 阻生牙拔除术阻生牙（impacted tooth）指由于各种原因（骨或软组织障碍等）只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙常见的阻生牙为下颌第三磨牙上颌第三磨牙及上颌尖
16、牙,一、下颌阻生第三磨牙拔除术下颌第三磨牙（简称智牙）是阻生牙中最常见的此牙最常引起反复发作冠周炎,（一）应用解剖 下颌阻生牙常被包埋于厚的颊侧牙槽突 （还有外斜线加强的） 和较薄的舌侧牙槽突骨板之间。下颌阻生牙的牙根多较邻牙短 有2根、3根，合并根，锥形根及u形根5种,（二）适应症与禁忌证1、预防第二磨牙牙周破坏2、预防龋病3、预防冠周炎4、预防邻牙牙根吸收5、预防牙源性囊肿及肿瘤发生6、预防发生疼痛7、预防牙列拥挤以上为拔除阻生牙的适应证其禁忌证与一般牙拔牙禁忌证相同,（三）临床分类1、根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系可分为三类第I类在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间 有足够间隙可以容纳阻生
17、第三磨牙冠的近远中径第II类 下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大 不能容纳阻生第三磨牙冠的近远中径第类 阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内,2、根据阻生牙在骨内的深度，可分三种位置（1）高位牙的最高部位平行或高于合平面（2）中位牙的最高部低于合平面 但高于第二磨牙牙颈部（3）低位牙的最高部低于第二磨牙颈部 包括骨埋伏阻生,3、根据阻生智齿的长轴 与第二磨牙长轴的关系分为七种垂直阻生水平阻生近中阻生远中阻生颊向阻生舌向阻生倒置阻生,4、根据在牙列中的位置 分为三种位置 颊侧移位 舌侧移位 正中位,（四）术前检查 询问病史详细检查 1、口外检查 2、口内检查 3、X线检查,（五）阻力分析
18、 1、牙冠部阻力 2、牙根部阻力 3、邻牙阻力,（六）拔除方法1、常规消毒麻醉铺巾2、切开及翻瓣3、去骨4、劈开,（七）各类不同阻生牙的拔除 1、垂直阻生 2、近中阻生 3、水平阻生,（八）拔牙创的处理 1、避免唾液进入牙槽窝，与血液混合 形成质量不佳的血凝块 影响拔牙创愈合 2、清理干净创口 3、切口缝合,二、上颌阻生第三磨牙拔除术（一）分类1、上颌阻第三磨牙可根据其在骨在深度分类为低位阻生牙牙冠与第二磨牙合面平行，中位阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙合面与颈部之间，高位阻生牙牙冠的最低部位低于第二磨牙牙颈部或与之相平,2、根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系 可分为七种 垂直阻生 水平阻生
19、 近中阻生 远中阻生 颊向阻生 舌向阻生 倒置阻生,3、根椐阻生牙与牙弓之间的关系 可分为 颊侧错位 舌侧错位 正中位,4、根据阻生牙与上颌窦的关系 可分为 与窦接近（SA） 不与窦接近（NSA）,上颌第三磨牙阻生的各种情况,（二）适应证1、牙本身龋坏2、与邻牙间食物嵌塞3、无对合牙而下垂4、部分萌出，反复产生冠周炎5、咬颊或磨擦颊粘膜6、有囊肿形成7、妨碍下颌运动8、压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛9、妨碍义齿的制作及戴入,（三）拔除方法1、嘱病员半开口，使颊部松驰及易拉开口 然后切开翻瓣，2、用骨凿去除复盖牙冠的骨质 使牙冠暴露至少达最大周径以上3、牙挺从近中颊角处插入 将牙向颊侧向远中方向挺
20、出4、处理拔牙创后缝合,上颌阻生第三磨牙拔除方法,三、上颌阻生尖牙拔除术尖牙对牙颌系统的功能和美观甚为重要故对其拔除应持慎重态度,（一）阻生原因1、发育和萌出过程的影响2、解剖因素的影响,（二）上颌阻生尖牙的分类第I类 阻生尖牙位于腭侧，可呈水平位 垂直位或非垂直位第类阻生尖牙位于唇侧，亦多呈水平位 垂直位或半垂直位，第类阻生尖牙位于腭及唇侧，如牙冠在腭侧 而牙根在唇侧第类阻生尖牙位于牙槽突，多为垂直位 在侧切牙和第一前磨牙之间第类无牙颌的阻生尖牙,（三）拔除方法，临床确诊及X线定位 1、消毒麻醉铺巾 2、翻瓣去骨 3、处理创口及缝合,四、下颌阻生尖牙拔除术下颌阻生尖牙多为垂直位，接近唇侧 偶
21、亦位于下切牙牙根之下，横位 与下颌下缘形成45度，水平位罕见位于舌侧者亦罕见 拔除方法原则：分析阻力所在，用去骨 将牙横断，解除阻力,第三节 心血管病患者的牙拔除术原因：1、无法治疗的牙齿疾患 2、义齿修复的需要,一、心血管病患者拔牙门诊的设置（一）环境：安静、通风、室内空间较为宽敞（二）设备和器械 心电血压监测仪、心脏除颤器、吸引器、 氧气瓶（袋）、气管插管器械、输液器 一张可调整放平的牙椅（或硬板床） 及镇静降压和各种抢救药物,（三）医护人员配备1、操作熟练的口腔颌面外科医师、护士2、有经验的心内科医师和麻醉师3、医护人员应熟悉仪器设备、药物的应用,二、术前准备1、拔牙术前，应由内科医师对
22、其心血管病作出评估2、详述各种反应及注意事项3、针对不同情况，术前给予适当的药物治疗4、血压180/100mmHg5、伴有慢性心衰者，术前即应吸氧6、局麻药，2%的利多卡因7、在心电监护下进行手术,三、术中、术后注意事项1、心电监护，发现危急即刻停止手术，进行抢救2、准确、快速地完成操作3、术后观察30分钟以上,第四节 拔牙创的愈合拔牙创的愈合过程可分为四个阶段（一）拔牙创出血及凝血块形成（二）凝血块机化（三）骨组织修复（四）上皮复盖拔牙创,第五节 牙拔除术的并发症拔牙术中和术后都可能发生一些并发症,一、牙拔除术中并发症（一）软组织损伤（二）骨组织损伤（三）口腔上颌窦交通（四）下颌骨骨折（五）
23、颞下颌关节脱位（六）邻牙或对合牙损伤（七）神经损伤（八）断根或牙移位（九）术中出血,二、牙拔除术后并发症（一）拔牙术后出血（二）拔牙术后感染（三）拔牙术后疼痛（四）面颊部肿胀（五）术后开口困难（六）皮下气肿,（七）干槽症（dry socket）命名：Crawford于1896年首先提出不同命名：牙槽痛、坏死性牙槽、牙槽炎 局限性骨炎、局限性骨髓炎 纤维溶解性牙槽炎目前常用名：干槽症和纤维溶解性牙槽炎 全口牙发生率为0.94.4 下后牙 占5892,1、组织病理学表现主要表现为牙槽骨壁的骨炎轻微的局限性骨髓炎,2、病因（1）感染学说（2）创伤学说（3）解剖因素学说（4）纤维蛋白溶解学说（5）其他原因,3、临床表现及诊断诊断标准（1）拔牙窝内空虚 或有腐败坏死的残留血凝块 有恶臭（2）拔牙2-3天后仍有剧烈疼痛 并向耳颞部、下颌区、头顶部放射 一般镇痛药不能止痛,4、治疗（1）治疗目的 迅速止痛 减轻患者痛苦,（2）方法彻底清创及隔离外界对牙槽骨壁的刺激促进肉芽组织生长麻醉3%H2O2 多次清洁牙创生理盐水冲洗填入碘条10天后去除碘条待其延期愈合,（3）预防 术前清洁、消毒 手术无菌操作，减少创伤 牙创置入药物，碘仿海胶 医用明胶，抗菌素 抗纤维蛋溶解药物，激素,
