专利实施许可合同备案申请表 许可专利 专利名称 专利（申请）号 许可方 名称 电话 地址 邮编 被 许 可 方 名称 电话 地址 邮编 代 理 人 机构名称 姓名 电话 地址 邮编 合同信息 许可种类 独占许可 排他许可 普通许可 交叉许可 分许可 专利许可 地域范围 使用费用 人民币 美元 支付方式 生效日期 终止日期 许可方声明 专利实施许可合同符合专利实施许可合同备案 办法相关规定 不存在违反专利法第 15 条相关规定的情形 许可方签章： 年 月 日 代理机构签章： 年 月 日 审查意见： 年 月 日 办理专利实施许可合同备案手续及填表说明 1、办理专利实施许可合同备案需提交的文件： （ 1） 专利实施许可合同备案申请表； （ 2） 专利实施许可合同； （ 3） 许可方、被许可方的身份证明（个人需提交身份证复印件 ,企业需提交加盖公章的营业执照复印件、组织机构代码证复 印件，事业单位需提交加盖公章的事业单位法人证书复印件、组织机构代码证复印件）； （ 4） 许可方、被许可方共同委托代理人办理相关手续的委托书； （ 5） 代理人身份证复印件。 2、申请表一般由许可方签章；许可方或被许可方为外国人的，可由其委托的代理机构签章。 3、许可方为多人以及许可专利为多项的，当事人可自行制作申请表附页，将完整信息填入 。
