1、,糖尿病酮症酸中毒的急救The Emergency Rescue of Diabetic Ketoacidosis,马鞍山市人民医院急诊科 姜萍,目录,1、定义,糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA) 体内胰岛素严重缺乏而胰岛素的范调节激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的高血糖、高血酮和代谢性酸中毒的临床综合症。,2、病因,3、诱因,感染,胰岛素治疗中断或不适当减量,饮食不当（2013急诊科抢救糖尿病酮症酸中毒重症共18例，其中有7例在过年期间）,4,创伤、手术、妊娠和分娩、严重刺激等应激状态（2014.1.27一例妊娠合并DKA）,胰岛素缺乏绝对或相对,
2、蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,游离脂肪酸,葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,4、病理生理,5、诊断,依据临床表现以及化验检查，以化验检查为主。,5、诊断临床表现,病情加剧,病情发展,血浆pH降低至7.2或更低，出现深而快的Kussmal呼吸，呼气中带有丙酮味（3例）。病人的神智状态改变，淡漠、嗜睡，乃至昏迷。,明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷，舌面干红，尿量减少，这时失水约为体重的5%。继续脱水如达到体重的10%以上，则血容量减少，心率增快，四肢厥冷，血压下降，呈休克状态。,部分少年儿童
3、发病的1型糖尿病人，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。,5、诊断临床表现,补充,5、诊断化验检查,血糖升高，一般均超过17mmol/L （300mg/dl）；若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达56mmol/L(1000mg/dl)。,1、血糖,酮症酸中毒病人，尿糖阳性，尿酮体强阳性。,2、尿酮,5、诊断化验检查,反映酸中毒的程度，一般的血 pH 低于7.35，严重者血PH值在7.0以下；碱剩 余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。患者秦秀昆，男，81岁，糖尿病酮症酸中毒
4、。血气：PH7.10，Paco234mmHg,Pao2 51mmHg,乳酸15mmol/L,细胞外剩余碱-19.2mmHg，SB9.9mmol/L，AB10.6mmol/L分析：代酸,3、血气分析,5、诊断化验检查,酮症酸中毒时，尿糖与尿酮体从尿中排出，渗透性利尿，带走大量钾离子，因而总体钾丢失很多。但脱水，血容量不足，细胞外液量减少的情况下，测定血清中的钾离子可能正常或增高。钾离子从尿中丢失，而酮症酸中毒时由于恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足，血钾常偏低或正常。,4、低血钾,5、诊断化验检查,直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示血浆渗透压升高。血浆渗透压正常值 280-310mOsm/L
5、(毫渗压/升）2013.2.10，患者秦秀昆，钠149.2mmol/L,钾4.63mmol/L，葡萄糖33.5mmol/L，尿素氮30.45mmol/L血浆渗透压为371.61mmol/L,5、血浆渗透压,6、治疗,低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液的原则是先快后慢、先盐后糖。补液量和补液速度应视临床情况而定。一般来说，开始的1-2h的液体量为1-2L等渗的盐水，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。胃管补液：心脏病和老年人静脉输液速度和量受限制，可给予插胃管补温生理盐水.当血糖降为250-300mg/dl（14-16.7mmol
6、/L）时改为5%葡萄糖或5%糖盐水（同时应用胰岛素）补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。,6、治疗补液,6、治疗补液,Kitabchi：严重脱水并有休克，第一小时给NS1000ml,此后视脱水情况200-1000ml/h。Carroll氏说：头4小时快速补液非常重要，若头4小时补液速度300ml/h,生存率26%，300-1000ml/h,生存率58%，大于1000ml/h生存率18%。JOSLIN：前4小时输NS,之后适当输0.45%氯化钠。开始30min-1h输1L,第2h输1L，第3h输500ml-1L，第4h输500ml,第5h输500ml-1L，前5h共3-5L，第6-12
7、h输250-500ml/h。老年患者、心衰、肾功能不全者酌情调整补液速度和种类。,6、治疗补液,患者无名氏，男，成人。2013.2.23上午11：45因意识模糊半天入抢救室，BP110/79mmHg，P119次/分，电脑血糖24.8mmol/L，酮体阳性。遵医嘱予以NS250+RI10U，静滴50滴/分，RI 5U静推，12:15开通另一路静脉通路予以平衡液500ml静滴分析：补液量不足，应在降糖的同时开通第二路静脉通路予以补充生理盐水(前1-2h予以NS1000-2000ml），平衡液含糖，不适合此时应用。,病例,首次静推及随后每小时维持剂量1、可以0.15U/kg.h一次性静脉冲击，随后静
8、脉输注胰岛素按0.1U/kg.h2、根据血糖值,6、治疗胰岛素治疗,采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法开始剂量为 0.1U/kg.h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注（或每小时给予胰岛素5-10U/或首次静推一个剂量胰岛素随后静脉维持小剂量），直到血糖降至14-16.7mmol/L。改为5%葡萄糖溶液并减少胰岛素输液量至0.050.1U/kg.h。每小时血糖下降3.95.6 mmol/L，可维持原滴注速度。,提示：静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的。一般来说血糖降至250-300mg/dl需要4-5h ，而酮体的消失大约需要12-24h。,6、治疗胰岛素治疗,周小强，男，47岁
9、，2014.2.4上午9:25因发热伴头痛2天入抢救室，糖尿病史。来时烦躁，查体不配合，BP119/90mmHg,P95次/分，电脑血糖27.6mmol/L，酮体阳性。予以两路静脉通路，一路NS500ml快速静滴，一路NS250+RI12U静滴60滴/分，一小时复测血糖20.1mmol/L.约80分钟滴完胰岛素后于10:20续NS250+RI12U静滴30滴/分.10:30收入内分泌科住院分析：生理盐水补充及时，前1小时补液量达到1000ml，胰岛素应用合理。不足：血气分析未做,未补钾。,病例1,6、治疗胰岛素治疗,唐金兰，女，52岁，因突发昏迷3小时由外院转入我科，有糖尿病史，BP75/43
10、mmHg，P83次/分。在外院测血糖33.3mmol/L，CT：左下肺炎，未查酮体。从外院带入NS500ml+RI4U静滴，NS500ml+多巴胺100mg静滴分析：外院未查酮体;胰岛素剂量不合理，可以首次静推6U,随后每小时静滴4U;NS补充不充分。,病例2,6、治疗纠正电解质紊乱,开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此病人入院时血钾正常或偏低的，治疗开始即补钾；入院时血钾偏高的，治疗3-4h后开始补钾。补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。血钾低于3.5mmol/L补
11、钾量要大，低于3.3mmol/L在使用胰岛素之前先补钾，补钾量3g加1L液体1h补完。血钾升到3.5mmol/L后再补胰岛素。,纠正低血钾,6、治疗关于碱性药物治疗,酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重的酸中毒pH7.0或HCO3-5mmol/L，方可少量给予5%的碳酸氢钠。当pH值达到7.2即可停用碳酸氢钠。过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升，使氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，进一步加重组织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。,碱性药物治疗,6、治疗抗感染,消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的
12、感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。,6、治疗监测,严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化。每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量。每小时测定电解质，根据血钠和血钾情况调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量。,6、治疗可能出现的问题,时间,结果,治疗错误,开始2h,1.入院时误诊致盐溶液补充不足2.未充分补充液体情况下应用胰岛素3.胰岛素应用前补钾4.过快纠正高血糖5.胰岛素过多而液体不足,6-12h以后,1.胰岛素应用后未补钾2. 补糖不足,1.血浆渗透压进一步增加及细胞内脱水加重致低血压2.促进细胞外水分进入细 胞内，促进休克3.高血钾性心肌损害4.脑水肿5.细胞外液转入细胞内使血压下降,1.低钾性心肌损害2.低血糖及酮症反复出现,7、讨论,讨论：如何诊断糖尿病酮症酸中毒？,7、讨论,讨论：糖尿病酮症酸中毒的补液和补钾如何进行？,Thank You !,
