1、管道相关性感染的防控策略,呼吸机相关性肺炎,导管相关性血流感染,1,2,导尿管相关性尿路感染,3,美国医院拯救十万生命运动,始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡预防三种主要的医院感染SSIVAPCR-BSI,病人利益国家利益员工利益,医院感染,医院感染控制：,国内外文献指出：医院感染率每降低1%所节省的医疗费用，就足以支付医院感染控制的费用。并非增加医院额外的支出，而是一项低成本，高收益的举措；,重视医院感染不仅是患者利益的要求，同样是与我们每一个医疗工作者的利益息息相关的。随着医疗体制改革的推进，我国的医疗保险制度逐步与国际接
2、轨，北京市目前已在部分医院试点进行50多种疾病的单病种付费方式，明年将在全市三级医院推广。 “单病种限制收费”一旦施行，医院感染所带来的额外费用将由医院自行承担。医院感染的发生，不但给国家、患者带来痛苦和经济损失，同时也会给医院带来沉重的经济负担。控制医院感染，不会是“增加额外的成本”，而是低成本，高收益的举措 。一个病人如院后的第一周发生的费用是最高的，随着住院时间的延长，医院的收入其实是在减少的。而影响患者住院时间的重要因素之一，就是医院感染。我们再来看一组数据。,根据各大医院的平均水平，患者平均住院日波动在10-15天左右；发生感染，平均住院日延长至30-45天左右；按住院日延长至30天
3、计算，1000张床规模的医院，如果将感染率从10%减少到5%；每年将可增加3600个住院病人；,呼吸机相关肺炎（VAP）定义ventilator-associated pneumonia,指患者机械通气48h后和停用机械通气、拔除人工气道导管48h内发生的感染性肺炎。,VAP发生机制,病原菌来自于口咽部、胃肠道微生物定植后移行至气管（最常见）来自于被污染的呼吸治疗相关物品直接进入气道：呼吸机管路及气管导管,院内感染中VAP排名第三ICU病人常见感染,机械通气早期，VAP的危险性最高： 前5d内，VAP的发生率每天增加3， 第510d内 每天增加2， 10 d后每天增加1 %。半数VAP发生在机
4、械通气4天内随着住院时间的延长VAP发生率呈升高趋势,Arabi Y, Al-Shirawi N, Memish Z, Anzueto A. Ventilator-associated pneumonia in adults in developing countries: a systematic review. Int J Infect Dis 2008;12:505-12.,VAP发生率,呼吸机相关性肺炎一个需要严重关注的临床难题,死亡率增加,高达27-76% (!)*ICU滞留时间延长病人花费增多,VAP所造成的后果?,花销最大的院内感染,发生VAP的病人平均多花费4万至5万美元的住院
5、费,在北美，VAP 不再被认为是不可避免的治疗结局，而是可以预防的医疗过失。,JCAHO 认证 医院需要出示VAP的相关预防措施,?,集束化干预措施Bundle Care,集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患。同时实施循证指南比单独执行有更好的效果VAP bundle 可显著提高机械通气患者的临床预后,Bundle Care在国外的发展,VAP的集束化管理方案,1996年美国ATS颁布第一个VAP防治指南IHI旧方案-新方案CDC方案AACN方案香港方案加拿大方案欧洲方案 ,VAP的集束化管理方案,VAP Bundle 成功案例,Rochester Medical
6、center, Rochester, NY220天未发生VAPOverlake Hospital, Bellevue, WA一年后VAP发生率下降 80% Consortium of 127 ICUs in 70 hospitals68/127 ICUs 在6个月内未发生VAP估计约有1500条生命挽救成功，降低了81000住院天数，节约了$165 ，000，000Owenboro Medical Health System, Owensboro, KY18个月后VAP发生率下降 72%,研究人员认为当医护人员依从性超过95%时，VAP的发生率可能为零,国内现状,集束护理并未得到广泛应用护理人
7、员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性；简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理。,床头抬高3045度,-减少胃肠返流液的误吸 -减少口、鼻咽部分泌物的误吸 -改善患者的通气功能 -减少肺不张的发生 -减少回心血量，减轻心脏负担,仰卧位与半卧位 VAP发病率仰卧34半卧8,床头抬高3045度,对MV患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法,抬高床头,担心病人不舒适？病人容易滑下来？潜在的皮肤剪切力？,简单易行无需花钱执行力度欠佳,常见抬高床头禁忌情况,低血压/血压不稳定休克患者脊柱骨折患者（脊椎保持在同一轴线上 ）腰穿后6小时内硬膜外
8、麻醉后6-8小时腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内下肢手术后为促进回流，要求肢体高于心脏水平，常取平卧位。骨盆骨折。,口腔护理,正常口腔包含约50-200种可识别菌群牙齿：变形链球菌，血链球菌，放线菌和类杆 菌属等背舌：唾液链球菌 颊/牙齿表面：轻链菌组群,Gibbons R. Bacterial adhesion to oral tissues: a model for infectious diseases. J Dent Res 1989;68(5):750-60.,患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔内的自净作用和局部
9、黏膜抵抗力减弱，大量细菌在口腔内繁殖。机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会。,口腔护理,Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, June 23, 2006.,如果插管或危重病人没有得到有效的口腔卫生，牙齿内的细菌在72h内发展成牙菌斑,VAP发生的致病菌的“储藏库”,口腔护理药液选择,在口腔护理药液方面，目前国内外报道较多的主要为洗必泰， 结果显示洗必泰能够有效地降低呼吸道感染的发生。,临床护理杂志2008
10、 年6 月第7 卷第3 期,洗必泰的优点,（1）洗必泰能够有效去除口腔里产生的牙菌斑（2）对金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,铜绿假单胞菌、白色念珠菌及大肠埃希菌具有良好的抑菌作用 （3）洗必泰对于口腔溃疡能够起到治疗 （4）很少人对洗必泰漱口液过敏,口腔护理方法,现在普遍认为机械通气患者口腔护理方法为：口腔刷洗+口腔冲洗+口腔擦洗有研究表明使用口腔冲洗涂擦法可以减少口腔细菌滋生及肺部感染的发生率，效果优于传统的口腔护理法,Hatler C.W, Mast D, Corderella J, et al. Using evidence and proces improvement strategie
11、s to enhance healthcare outcomes for the critically ill: A pilot projectJ. American Journal of Critical Care, 2006,15(6):549-554,口腔护理,简单经济安全有效至少一次/班，污染严重者26次/h,声门下吸引,机械通气患者声门下至气囊上方的间隙是一死腔，积聚大量富含细菌的分泌物,若气囊压力下降导致气道密闭不足，则分泌物漏入下呼吸道仅凭气囊维持合适的压力不能防止微量误吸，因此声门下吸引应运而生。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,声门下吸引,对5个随机对照
12、实验的Meta分析显示机械通气持续时间缩短2天住院天数缩短3天 VAP的出现推迟6.8天， 发生率下降50%,Dezfulian C, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005;118:11-18.,根据所使用的负压的连续性, 可将分为1、持续声门下分泌物吸引（CASS） 6080 mmHg恒定负压进行持续吸引2、间断声门下分泌物吸引（IASS）使用 10 ml 注射器每 2 小时进行 1次声门下吸引 ,吸
13、引出声门下的黏液,并用 10 ml 生理盐水进行冲洗操作前检查气囊压力,保持在2530cmH2O,预防误吸：保持气囊压力,保持恰当的气囊压力可以防止口咽部分泌物及气囊上方集聚的液体漏入气管内，进而造成或加重VAP30cmH2O将可能造成粘膜损伤2530cmH2O是可以接受和兼顾的压力,使用加热导丝的呼吸机管道必要时才进行气道内吸引定时进行口咽部吸引，特别是断开呼吸机管道前,及时清理声门下积液与维持 理想的气管插管气囊的压力 对预防VAP具有同等重要作 用。,每日唤醒计划,每日中断或减少镇静药物静注量，使患者完全清醒直至能回答几个简单问题或完成指令性动作神志较差、无法达到完全清醒的患者，以生命体
14、征有明显变化如血压升高、脉搏加快或不自主运动增加为唤醒目的然后由受过专业培训的医生或护士重新调整镇静药物和剂量，以达到预期的镇静目标,每日唤醒计划,伴随着VAP发生率的下降机械通气持续时间缩短住院天数缩短（7.3 4.9）患者可更快重获咳嗽、排痰能力，脱机更为容易改善了患者的心理状况预后,每日唤醒计划,增加意外脱管的风险？增加病人的痛苦与焦虑？人机不同步导致病人缺氧的风险增加？,脱机拔管评估,在医生的协助下，每日评估患者是否能够拔管或脱机,脱机拔管评估,一般选择早晨开始脱机试验。每天只能自主呼吸试验试验一次。如果自主呼吸试验失败，应查明原因，包括镇静镇痛剂是否合理、血容量是否过多或不足等,其他
15、,手卫生呼吸环路更换频率一周一次及时倾倒冷凝水仪器设备的清洁,IHI宣布到2004年12月止通过集束化干预措施的使用,降低了VAP和CR-BSI的发生率,挽救了100000条生命VAP发生率体现医疗护理质量水平,导管相关性血流感染,定义 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源.实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=感染例数导管留置天数 X 1
16、000,CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）,一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。,实验室（不保留导管）,从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。,导管相关性血流感染的后果,显著增加医疗支出 美国 $USD29,000-$USD 56,000 澳大利亚 $AUD22,000显著增加住院时间 延长住院时间 5 - 20天显著增加患者病死率 归因死亡率 10 - 35%占院内感染14%,引起血管内导管相关血流感染的危险因素,导管留置的时间,置管部位及其细菌定植情况,无菌操作技术,置管技
17、术,患者免疫功能和健康状态等因素,危险因素,高危因素,导管类型：导管材料(表面电荷、疏水性、血栓形成）、单腔较双腔或三腔的发生率低放置部位：股静脉颈内静脉锁骨下静脉置管时间：CRI的发生率与导管留置时间呈正相关。放置时间72小时感染危险性明显增加,CRBSI的发病机制,电子显微镜表明：即使导管半定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活性，还能在24小时内形成生物被膜导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI导管放置10天以上者，则常由医护人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI,CRBSI诊断,CRBSI诊
18、断没有金标准临床表现的非特异性及延迟性使诊断更难以把握配对血培养阳性时间差是CRBSI诊断最简单的方法拔管后抗菌药物治疗在24小时内有效则提示有CRBSI,样本采集,1套血培养：指一次静脉穿刺。常规血培养，建议同时采集需氧瓶和厌氧瓶的培养。当采血量不能满足时，需氧瓶优先。,59,关于血培养的正确观念,应采集患者多少血液？1. 血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2. 对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液 3 采血后的血培养瓶室温放置不能超过两小时，血培养瓶送检验科放入培养箱前，室温保存,60,导管相关血流感染（CRBSI）危险因素,1 中心静脉导管留置时间过长（通常置
19、管30天后发生感染）2 医院内细菌定植于患者机体；3 导管相关的医疗操作频率高；4插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；5 患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；6 输液系统污染;7 穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）；8 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管,61,样本采集,血培养采血部位：建议采静脉，不要采动脉采集中心静脉导管内血培养时可能伴有高污染率不必弃去起始部分的血液或用生理盐水冲洗导管严格执
20、行无菌操作，采血和接种不需要更换针头,培养瓶接种程序,瓶塞消毒：75%酒精消毒一遍，待干60秒在接种前，建议用无菌纱布或棉签擦除塞子表面的酒精血样接种后轻轻颠倒混匀，以防血液凝固,采血后处理,血培养接种后立即送检室温放置不超过2小时绝对不能冷藏,血标本采集,采血量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一重要指标，对于2份血培养瓶每份应至少10mL血液，最好20 mL血液分别注入2个血培养瓶内。婴幼儿采血量不超过全身血容量的1%。,血标本采集时间,采集血培养的最佳时间：寒战、发热、体温上升时，当体温上升至最高时菌落数反而患者至少采集2份或2份以上的血培养。CLSI强调在一名败血症患者的初期诊断决不能只采集
21、1份血培养。（指一次静脉穿刺）,采集血培养间隔时间,每份血培养间隔时间应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除。对于怀疑亚急性感染性心内膜炎，应间隔1小时，连续采取3份血培养。,保留导管的血培养结果解释1,如果2套血培养阳性且为同一种细菌，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI。如果2套血培养阳性且为同一种细菌，而且来自导管的血培养报阳时间相比外周静脉血培养早120分钟，提示为CRBSI（如果报阳差异时间小于120分钟，而2套血培养阳性为同一种细菌且耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也可能提示为CRBSI。,保留导管的血培养结果解释2,如果2套血
22、培养阳性，而且来自导管的血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养的CFU/mL，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI（此方法适用于手工定量血培养系统）,保留导管的血培养结果解释3,如果仅是来自导管的血培养为阳性不能决定为CRBSI，建议可能为寄生菌或采集时污染。如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性，不能决定为CRBSI，如果培养结果为金黄色葡萄球菌，或念珠菌，在缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI。如果2套血培养为阴性，不是CRBSI。,拔除导管的血培养结果解释,1套或多套血培养阳性，同时导管末端培养为阴性，如果培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属且缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSI
23、，其确认可能要求额外的血培养阳性结果且是同一种细菌作为结果支持。如果血培养为阴性而导管末端培养为阳性，提示为寄生菌，不是CRBSI。如果2套血培养为阴性而导管末端培养为阴性，不是CRBSI。,拔除导管标本采集方法,采取2套血培养,其中至少一套来自外周静脉，另一套从导管采集。并作好标记（采样部位和采样时间）无菌状态下取出导管并用灭菌剪刀剪下导管尖端5cm，导管半定量培养。,未留置CVC，怀疑血流感染,应在不同部位采血2套（至少2个部位2瓶）。儿童除外。对怀疑亚急性心内膜炎，抽取3套血培养。,Biofilm on Intravenous Catheter Connecter 24 hours af
24、ter Insertion /置入静脉导管24小时后，在连接处出现的生物膜,Scanning Electron Micrograph,Abscess on left ventricular wall左心室壁脓肿,Complication of S. aureus catheter-related bloodstream infection /金葡菌引起的导管相关性血流感染并发症,感染预防要点,置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平,正确消毒穿刺点皮肤,患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。,置 管 时,酒精碘酒酒精；
25、自穿刺点由内向外以同心圆方式；消毒范围大于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触；消毒三次，待干后再行置管。,2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle,Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰-酒精 或酒精，15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗浴（ICU）,Insertion bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤,导管相关性血流感染病原学, 手卫生 置管技术 接头污染 血液播散 患者皮肤污染 输注液体污染,感染途径：感染创口；导管、三通管；液体（污染）;其它部位感染灶。预防措施：（1）穿刺置管时严格无菌操
26、作，穿刺部位消毒范围不小于25cm，待消毒液干后方可进行穿刺。导管置入后，用消毒液擦净周围血迹。配液严格无菌操作。,（2）接头护理：用纱布保护导管或三通管接头处；在接头处加药或接输液器前消毒接头处。避免过度使用肝素帽。（3）敷料护理：以透气、便于观察的敷料为宜；每天检查敷料，一般每周更换2次，如受污染或潮湿应立即更换。,（4）导管留置时间：股静脉一般不超过72h。锁骨下或是颈内深静脉一般置管为1周至数月不等。当病情不需要时尽早拔管，出现炎症反应时，应立即拔管并做培养。（5）输血后或输液器使用超过24h应更换。（6）注射溶液、抗凝药液使用超过24h应丢弃。,隔离服能够预防医务人员的衣服和手被污染
27、,35名医务人员的隔离服14 (40%)培养出MRSA和氨苄青霉素耐药肠球菌计数2 200个菌落隔离服下的衣服培养(-)16名医务人员穿着刚刚清洗的白大衣11件(69%)可检测出细菌污染其中3名医务人员触摸白大衣后手部培养(+) Boyce, et al. SHEA 1998, Abstract S74.,中心静脉插管集束化治疗,手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必太皮肤消毒选择适当的插管部位普通中心静脉插管选择锁骨下静脉每日评估留置导管的必要性立即拔除不必要的导管,Prevention Strategy 2: Maximal Barrier Precautions预防策略2：最大无菌屏障,穿刺
28、操作时采用最大无菌屏障,最大化无菌屏障预防措施,CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障,最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。,一项对比随机试验研究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较小的消毒巾相比较。MSB组具有较小的导管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CR-BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MSB预防隔离的一组发生感染的时间较晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。,穿刺点覆盖敷贴,填写更换时间、操作人姓名,保持三通
29、锁闭的清洁,污染,清洁,无针输液接头,使用无针连接系统接入静脉输液管。使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）,通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头，（IA类）,无针接头每72小时更换一次。 为了降低感染率，无针接头的更换频率不应小于72小时一次。,Maximal Barrier Precautions /最大的无菌屏障,For the operator placing the central line and for those assisting in the procedure: /为进行中心静脉导管穿
30、刺操作者及其助手准备的流程Wear cap, mask, sterile gown, and gloves /戴帽子，口罩，无菌衣及手套Cap should cover all hair /帽子应覆盖所有头发Mask should cover the nose and mouth/口罩应罩住口鼻These precautions are the same as for any other surgical procedure that carries a risk of infection /这些预防措施等同于外科手术准备程序以预防感染风险For the patient/患者:Cover th
31、e patient with a large sterile drape, with a small opening for the site of insertion /用无菌大单覆盖患者，在穿刺部位开一小孔,置 管 后,保持三通锁闭的清洁,选择敷料,穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布,更换敷料,无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换,接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生,注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换,患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿,输液管在输血、
32、血制品、脂肪乳后24h内或停 止输液后及时更换,严格保证输注液体的无菌,对无菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管， 选择另一穿刺点,外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素 盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成,每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管,导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定 期更换,怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故 障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生 物培养,血培养套数,每套血培养采血20ml 一套检出率：65%二套检出率：80%三套检出率：96% 推荐采集23套血培养,一套血培养瓶（Blood Culture Set）：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿
33、刺）,96,卫生行业标准,样本采集,需氧瓶和厌氧瓶 常规血培养采需氧+厌氧瓶 25 d内无需重复采集血培养只有在怀疑感染性心内膜炎或其它血管内感染（如导管相关性感染）时，才有必要间隔多次采集血培养。对于新生儿，采集一瓶儿童需氧瓶，建议同时做尿液和脑脊液培养,97,卫生行业标准,采血量,新生儿0.5ml儿童15 ml，但不应超过患儿总血量的1%成人每瓶采血量810 ml,卫生行业标准,98,采血量,9000系统,BacT/ALERT,儿童：0.5-3ml 成人：10ml,儿童：0.5-4ml 成人：10ml,标本量大于1ml, 细菌量也增加，对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物血液和肉汤
34、的比一般推荐为1：5至1：10,99,血液量的影响,100,卫生行业标准,需氧瓶和厌氧瓶间的血标本分配,采血量充足的患者推荐配套采集需氧瓶和厌氧瓶，将血液先注入厌氧瓶，后注入需氧瓶。采血量不足的患者应将足量血标本先注入需氧瓶，再将剩余血液注入厌氧瓶。有利于分离出真菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌,卫生行业标准,101,对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港(Venous Access Ports, VAP),第1套来自外周静脉，并做好标记， 第2套导管中心或VAP隔膜无菌采血 记录：采血时间必须接近 如果2套血培养(+)且为同一种菌（细菌鉴定和药敏谱确认） ：若没有任何其它部位感染的证据，
35、提示CRBSI,保留留置导管的病人,102,卫生行业标准,对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港(Venous Access Ports, VAP),如果2套(+)是同一菌，并且从导管采血的这套报阳时间比另一套早2h，没有任何其它部位感染的证据，建议为CRBSI如果导管血(+)的时间比静脉的1套早2h，是同一菌，经鉴定及药敏谱相同，可能为CRBSI,保留留置导管的病人,103,卫生行业标准,对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港(Venous Access Ports, VAP),仅导管血(+)：不是CRBSI，可能是导管定植菌 或 采血污染 仅外周血(+)：不是CRBSI ，如果分离出金
36、黄色葡萄球菌或念珠菌，且没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。如果两套血培养均（-）：CRBSI可能性不大,保留留置导管的病人,104,卫生行业标准,二、导尿管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CA-UTI）,是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，其发生率紧次于肺内感染，是医院感染中最常见的感染类型之一，致病菌绝大多数为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见,洗必太消毒皮肤,将洗必太消毒剂放置在中心静脉插管车上. 不应使用很多中心静脉套装所提供的络合碘消毒剂确保在插管前消毒部位完全干燥,每日评估留置
37、导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策,减少中心静脉插管相关感染,洗手插管时严格的隔离措施洗必太消毒皮肤尽量不使用股静脉拔除不必要的插管,Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infec
38、tions in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-2732,减少中心静脉插管相关感染,教育中心静脉插管车及必要的物品感染控制措施清单未遵从感染控制措施时停止操作查房时讨论是否需要拔管每月及每季度反馈导管感染率给医院CEO的一封信: 建议采用洗必太,Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. An intervention to
39、 decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-2732,美CDC有关CRBSI防护指南,导管选择 手卫生 无菌屏障 敷料选择与穿刺部位护理 静脉导管与输液系统 药物与相关用品 教育和品质监控,四、置管后的护理纱布敷料建议每2天更换一次，透明敷料建议每周更换1-2次。但当敷料变潮、松动、污染、伤口有渗血时及时更换敷料 推荐使用肝素盐水封管。次日输液时用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有，不可硬性冲洗,南 方 医 院 感 染 管 理 科,四、置管后的护理为了减少
40、并发症，插管后建议进行定位紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理怀疑感染需及时拔除导管送检导管尖端，同时抽血培养,南 方 医 院 感 染 管 理 科,第三级别：不推荐执行,（一）不常规推荐抗生素涂层导管（二）不主张选择使用股静脉置管（三）不需要定期更换中心静脉导管，应每天评估，尽早拔除（四）不得频繁的更换导管穿刺部位（五）不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏（六）不要常规使用抗感染药物封管来预防导管相关血流感染（七）不推荐通过全身抗菌药物预防导管相关血流感染,南 方 医 院 感 染 管 理 科,包括一次性无菌铺巾一次性
41、无粉无菌手套75%酒精棉棒3根/包1%有效碘伏棉棒3根/包透明敷贴1张无菌免缝胶带3根/片75%酒精棉片1片/包一次性无菌小方纱1片,中心静脉置官术换药包,中心静脉置管术换药包可以提供标准化的操作流程，严格的无菌屏障 ，促进病人安全,Care bundle内容,1.手卫生（A）： 接触导管前后洗手 减少不必要碰触,Care bundle内容,2. 置管及换药时最大化无菌屏障（A）,Care bundle内容,3.选择透明敷料每日评估穿刺点情况（） 穿刺点渗血渗液使用 无菌纱球或纱布压迫 并于24小时后换药；,Care bundle内容,4.CVC换药操作统一规范，每72h更换敷料，若潮湿、松脱
42、、污染随时更换（B）5. 固定两名换药护士，并对所有护士进行操作培训(A)6.出现可疑感染体征，提醒医生更换导管（B），并留取导管尖端及对侧外周血培养,影响手卫生依从性的原因,皮肤刺激优先满足患者需求 遗忘认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁,人员短缺时间紧迫工作负担较重洗手池位置不佳洗手池数量不足没有肥皂和纸巾忽视操作指南或对此持不同意见,手部清洁剂的改进,含有酒精的手消毒剂的优点使用肥皂和水洗手酒精擦手所需时间30 120秒10 30秒杀菌效果好 极好接受程度差 好或极好,手套与洗手,使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套
43、上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104在接触不同患者之间必须更换手套使用酒精擦手液进行手部消毒,手套,可能接触血液或其他有传染性物品时应佩带手套一名患者照顾结束后应摘掉手套不要佩带同一副手套照顾多名患者不要戴着手套洗手,二、导尿管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CA-UTI）,是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，其发生率紧次于肺内感染，是医院感染中最常见的感染类型之一，致病菌绝大多数为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见,主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发,生的泌
44、尿系统感染。,临床诊断,患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有,下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细,胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿,管者应当结合尿培养。,导尿管相关尿路感染定义,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),感染类型,例（）,比例（）,比例（）,占HAI的比 增加额外床日 增加额外费用 可预防的比例,（）,导尿管相关手术部位肺炎血流相关其他,45291925,11572444,13423933,383513-2735N/A,住院期间各种医院感染的比较,感染类型尿管相关,费用 ( pp)2955,病人支付*( M)123.89Plowm
45、an et al. Socio-Economic Burden of HAI, 约有15-25的病人在住院期间留臵尿管, 多数在ICU或者急诊室使用（ICU：60-90）, 我国ICU内尿管平均使用率为86%, 40-50%的病人没有留臵尿管的指征,增加三倍发病率,(Saint et al., 2002),延长至少三天的住院日,(Plowman et al., 1999),增加手术部位感染的风险,(Salgado et al., 2004),肾炎、尿道炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎,(Salgado et al., 2004),导尿管是继中央静脉插管后，造成菌血症的第二个常见原因,(PHLS,
46、2002),可导致13%-30的病人死亡,(Pratt et al., 2001),无发烧死亡的患者1/3在尸检中发现感染肾,盂肾炎,(Tenke et al., 2004),二、导尿管相关性尿路感染,（一）感染途径 主要为逆行性感染导尿时带入细菌：导尿时无菌操作不严格，可将细菌带入膀胱内细菌逆行侵入：细菌经导尿管与尿道黏膜间的空隙逆行进入膀胱，是最常见的感染方式，细菌还可经导尿管与集尿袋的连接处或经集尿袋的放尿口处侵入, 破坏了宿主的防御屏障, 生物被膜的形成, 脲酶的促进作用,形成被覆皮壳,可出现导管堵塞, 可导致全身性感染,留置导管中的金黄色葡萄球菌生物被膜（电子显微镜）,生物被膜：细胞
47、外的聚合物 有机物附着，逐渐生长覆盖表面，形成生物被膜 沿管腔内璧向上生长（48小时）比管外生长（72168小时）更快,大多数尿管使用1周后都有,生物被膜的形成 管腔外的被膜对女性患者危害更大,开始粘附,不可逆粘附,生长,成熟,播散,生物被膜 ., 对抗菌药物的耐受, 22-89%的抗生素使用不合理,长期导管患者增加耐药, 导管的阻塞, 50发生阻塞,作用的生物被膜,4.生物被膜脱基质扩散,生物被膜使宿主免疫系统失效生物被膜使抗菌药物失效1.有机物附着2.细菌定植、繁殖3.形成具有保护,铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（2小时),细菌的繁殖速度超出我们的想象！,铜绿假单胞菌在硅胶尿管中生长情况（18小时),
