1、,压疮的预防评估及处理,呼吸内科,学习目的,压疮的基本知识及预防方法压疮的评估各期压疮的处理,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,压疮的定义,2009年欧美压疮指南重新定义：皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般由压力或者压力联合剪切力引起的。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,原因：,垂直压力；摩擦力；剪切力,力学因素,出汗或排泄物刺激,局部潮湿,长期营养不良或老年患者,营养状况或年龄,长期使用器械设备,矫形器械使用不当,力学因素,活动和感觉障碍,长期卧床或使用镇静剂,压疮的易发部位,压疮发生的高危人群,神经系统疾病患者：如昏
2、迷，瘫痪者。老年患者。肥胖患者：加大了承受部位的压力。身体衰弱，营养不良患者：受压处缺乏保护。水肿患者：降低了皮肤抵抗力。疼痛患者：活动减少。使用矫形器械患者。大小便失禁患者：潮湿及污物的刺激。发热患者：排汗过多。使用镇静剂患者。,压疮预防的重要意义,美国研究显示： 压疮使用压疮风险评估 发生率下降表以及采用相对应 50%-60% 的预防措施,目前临床存在问题,对评估不重视，评估工具不了解压疮漏报使用一些过时或不恰当的方法及手段敷料的选择及使用不明确,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,压疮的预防,评估,评估,及时有效的评估是预防压疮的关键,预防,预防,预防的关键在于加强管
3、理，消除危险因素。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,预防措施：,评估,避免或减少摩擦力和剪切力的作用,避免局部组织长期受压,改善营养状况，鼓励患者活动,保护皮肤，避免不良刺激,实施健康教育,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,风险评估量表,内容,总分值6-23分，分值越小，压疮发生风险越大。评分18分有压疮的风险。,Braden评分,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,风险评估量表,1、感觉 2、潮湿 3、活动情况 4、行动能力 5、营养 6、摩擦力与剪切力,内容,总分值6-23分，分值越小，压疮发生风险越大。评分18分有压疮的风
4、险。,Braden评分,Braden 量表,最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,避免局部组织长期受压,经常变换卧位，一般两小时翻身一次，必要时半小时一次。长期坐轮椅者至少每一小时更换姿势一次。,正确使用石膏，绷带及夹板固定。,保护骨隆突处和支持身体空隙处。（如空隙处垫软枕，皮肤表面使用泡沫垫等。）,合理选用减压敷料。,应用减压床垫，如气垫床。,避免摩擦力与剪切力,床头抬高30翻身30避免拖、拽,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,保护皮肤，避免不良
5、刺激：,保持患者皮肤及床单的清洁干燥，避免使用肥皂或含乙醇的清洁用品。 我们可以用什么呢？,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,改善机体营养状况：,给予压疮高危人群高热量，高蛋白和高维生素饮食，保持正氮平衡。,压疮预防总结,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,压疮的分期：,一期压疮,二期压疮,不可分期,可疑深层组织损伤,三期压疮,四期压疮,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,一期,护理重点：去除致病原因，防止继续发展。措施：加强预防措施，局部可用水胶体敷料加以保护。 （不提倡局部按摩，防止造成进一步伤害。）,皮肤完整，有指压不变白的红
6、肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、热或凉等表现，减压30分钟皮肤不可恢复正常。,期压疮的处理,赛肤润（禁忌按摩）透明贴（片装）溃疡贴（四边固定，用手覆盖几分钟）,误区,勤按摩使用气圈,二期,皮肤表皮，真皮层发生损伤或坏死，呈紫红色，皮下有硬结，常有水泡形成。易破溃，患者有疼痛感。,护理重点：保护皮肤，预防感染。水泡护理：小水泡待其自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽 出泡内液体， 保留表皮，消毒包扎。粉红色擦伤：清洗抹干使用溃疡贴/泡沫类敷料 （渗液量饱和时更换敷料）,三期,表皮及真皮层完全受损，可见皮下组织，出现较深的凹洞，但骨、筋膜及肌肉尚未暴露，基底部可有坏死组织及渗液，但坏死组织的深度不
7、太明确，可能会有潜行和窦道。,护理重点：清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。,四期,失去全层皮肤组织伴骨、筋膜、肌肉外露，基底部可有坏死组织，可导致骨髓炎。,护理重点：采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少死腔，保护暴露的骨骼和肌腱。,三期及四期压疮处理,黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶泡沫敷料干痂：清创胶溃疡贴/透明贴肉芽生长期：溃疡糊/藻酸盐泡沫敷料窦道（潜行）： 1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料感染伤口：银离子敷料,可疑深部组织损伤,由于潜在的压或剪，导致软组织损伤，局部的完整皮肤出现紫色(紫褐色)或充
8、血的水泡，与周围皮肤比较可能呈现疼痛、硬、糊稠、松软、温暖或冰冷的感觉。,不可分期,伤口底部被腐肉或焦痂覆盖，导致无法评估溃疡的深。直到足够的腐肉或焦痂被清除，出伤口的底部及真正的深，就可确认伤口级数。,现代压疮护理新主张：湿性愈合换药自溶性清创,误区：不必要的清创过多的运用机械性清创不正确的消毒水换药频次的不正确,案例分析,肖先生，37岁，哮喘持续状态，端坐位48小时诉臀部疼痛不适，请问当班护士如何处置？,小结,护士必须全面评估有危险因素的患者，分别采取措施。对于内源性因素，应与医生共同讨论如何控制，配合医生将危险程度降至最低；对于外源性因素，护士有责任主动采取有效措施，避免对患者产生危害，而且需要动态评估，根据结果动态调整，提高压疮预防的有效性及护理质量。,每天都是一个起点，,每天都有一点进步，,每天都有一点收获！,
