1、急腹症影像学 检查方法优选,影像科邓红兵,急腹症的定义,急腹症：是指腹腔内、盆腔内、腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。急性腹痛是急腹症的常见临床表现。,急腹症的病因和分类（一）、炎性疾病,1、急性胆囊炎：表现为突发的右上腹剧烈疼痛，常间歇性加剧，并向右肩背部放射伴寒战、发热、恶心、呕吐、腹胀等。血常规见白细胞增多、核左移。查体莫非氏征阳性。右上腹有明显的压痛和肌紧张。1/3患者可触及肿大的胆囊，40-50患者可出现黄疸。2、急性胰腺炎：水肿型症状轻，最多见，积极保守治疗有效。出血坏死型病情为重，死亡率高。现主张包括手术在内的个体化治
2、疗。以饱食、酗酒、胆道梗阻、精神激动为诱因，特别是胆源性胰腺炎占主要表现为急性中上腹痛，常阵发性加剧并向左腰背部放射，常伴发热、恶心、呕吐，体检见腹胀、肌紧张。血清淀粉酶(6-12,48，3-5)血脂肪酶（24,7-10）测定对诊断有重要意义，但排除其它可能引起血尿淀粉酶升高的疾病，如胃十二指肠穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等。3、急性梗阻性化脓性胆管炎：表现右上腹痛、寒战、发热、黄疸等；出现休克或精神症状时，死亡率高。治疗原则是急诊手术解除胆道梗阻，降低胆道压力，并通畅引流。4、急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为特点，但非绝对常有发热、恶心、呕吐。白细胞计数增多，且中性粒细胞分数增加。体检：腹部压
3、痛集中于麦氏点，后位阑尾时腰大肌征常为阳性。需注意老人、小儿、孕妇及全身衰弱病人可无明显肌紧张。,（二）、消化道穿孔性疾病：,1、消化性溃疡急性穿孔：病程可分为三期：第一阶段为化学刺激期，胃内容物流入腹腔形成化学性炎症刺激腹膜，腹膜刺激征明显。第二阶段为化学反应期，因穿孔几小时后大量腹腔炎性渗出中和了胃酸，腹痛反而减轻，极易忽视而延误手术时机。第三阶段为化脓感染期，通常病情为重，死亡率高。腹部平片可见膈下游离气体，有助于诊断。2、胃癌急性穿孔：年龄超过40岁，全身情况差，明显消瘦，曾呕吐咖啡色胃内容物，穿孔前疼痛不规律，顽固性腹痛，口服碱性药物无效者，应诊断。3、急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡、
4、外伤等原因所致，多见于肠结核、慢性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、结肠阿米巴病等，应注意与急性胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、以为妊娠破裂相鉴别。,(三)、梗阻或绞窄性疾病,1、胆道系统结石：胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结石均可引起右上腹或右季肋部疼痛，伴发热或黄疸等表现，是因结石梗阻了胆道引流，继发感染等所致。急诊手术的目的在于解除梗阻、通畅引流、消除病灶。2、泌尿系统结石：肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿;膀胱结
5、石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。,3、急性肠梗阻：临床常见，依病情可分为机械性、麻痹性、血运行三种。依肠管局部病理改变又可区分为单纯性和绞窄性，后者肠管出现血运障碍。机械性肠梗阻最常见，确诊后须进一步判断单纯性和绞窄性，并明确病因（粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤、肠道蛔虫、肠套叠等）。4、腹腔脏器急性扭转：胃、大网膜、脾、卵巢等、均可发生急性扭转，但均少见。胃扭转多因胃周韧带先天性过长而松弛，或因胃膈肌的相关病变（如溃疡、肿瘤、炎症）导致胃周韧带受牵拉所致。病人常突发上腹部间歇性或持续性疼痛，伴平频繁干呕，常出现全身衰竭，胃管难以进入胃腔，体检左上腹可触及扩张性肿块。X线腹部平片示左上腹两个或一
6、个液平，常用术式为胃复位、减压后行胃造瘘术、胃固定术等。合并食管裂孔疝或创伤性膈疝者应行膈疝修补术。,（四）、腹腔脏器破裂出血性疾病,腹腔脏器破裂出血可因外伤、肿瘤、炎症等原因所致，均有类似的急性失血乃至休克表现，常表现为突发腹痛、肤色苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细数、进行性红细胞与血红蛋白减少、休克等有外伤史者应注意肝、脾、肾等实质性脏器破裂出血。有肝区痛、消瘦等表现者，应考虑肝癌破裂出血。生育年龄妇女应注意意外妊娠破裂可能。,(五)、腹腔血管性病变,1、肠系膜上静脉栓塞：栓子多来自于心血管系统，如心瓣膜疾病、房颤、感染性心内膜炎、心梗后等形成血栓，少数因动脉硬化所致。腹痛常突然发作，呈持续性
7、并阵法性加剧。体检可见腹胀，压痛明显，范围较广。肠管缺血坏死后可有明显腹膜刺激征。治疗原则，应积极手术探查。2、腹主动脉瘤：最常见原因为动脉粥样硬化。其破裂出血死亡率极高。约有70出血破入后腹膜，25破入游离腹腔。其典型症状是急性腹痛、腰背痛，迅速发生休克。唯一有效的治疗方案是迅速手术治疗，有效地控制瘤体的近心端，并做相应的外科处置。,（六）其他疾病：腹外脏器疾病和全身性疾病,某些胸部疾病，肋间神经炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性铅中毒、腹型紫癜、腹型风湿热、某些原因造成的溶血表现为急性腹痛，应注意鉴别。,腹部平片 CT USG（超声） MRI（核磁共振） DSA（血管
8、造影） 其它造影检查(IVP、Barium study of GI tract, etc),急腹症影像检查方法,腹部平片(abdominal plain film),优势(merits)： 显示腹腔内游离气体、腹水、肠腔内胀气或积液、 腹内高密度结石、异物影等适应症(indications)： 消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高密度异物或钙化等,CT (computed tomography),优势 (merits)：较全面、准确发现病变，显示病变的程度和范围显示腹内较早期、微小的病变；合理使用窗技术，有利于显示腹腔内少量游离气体在大多数情况下，还能判断病变的性质,CT (compu
9、ted tomography),适应症(indications)： 在显示实质性器官挫、裂伤，包膜下血肿及器官周围出血，腹腔积液，脓肿，腹膜后间隙炎症、外伤、出血，以及腹主动脉瘤破裂，肠套叠，腹内疝等所致机械性肠梗阻，急性胆囊炎，急性阑尾炎及阑尾周围脓肿等方面有优势，诊断价值高。,超声检查(ultrasonography),可从不同切面探查病灶，有利于准确判断病变的起源和空间位置急腹症时常常伴存的肠道郁张、积气会严重影响USG对腹内病变的显示操作者的经验将影响对病变的检出,超声检查(ultrasonography),适应症(indications)： 腹部实质性器官的外伤，腹腔积液与局限性脓肿
10、，胆系结石及胆道梗阻，胆囊急性炎症，急性胰腺炎累及范围及并发症等,MR Imaging（核磁共振）,良好的组织分辨能力使MRI在发现腹腔内少量的积液、出血、积气以及脂肪肿胀等方面颇具优势。 对血管的显示优于CT平扫。 MR水成像可以显示胆胰管(MRCP)、泌尿道(MRU)情况。,优势(merits):,造影检查,上消化道造影（钡剂或者碘剂）：上消化道出血、穿孔及不完全肠梗等。钡灌肠：主要用于肠套叠、乙状结肠扭转。肾盂静脉造影：泌尿系结石。,疾病举例,平片：上中腹少许肠气 CT增强：肠壁增厚、肠 系膜水肿呈缆绳征,平片：中上腹少许肠气 CT：小肠呈鸟咀征、肠系膜呈 缆绳征,平片：小肠轻度胀气 C
11、T：肠腔内见肠管套入、肠壁增厚,急性肠套叠,急性肠套叠CT,比较影像学,腹部摄片对肠梗阻的检出率为50-60%，20%的病例可无表现；CT诊断高位梗阻的敏感性为90-96%，特异性为96%，准确性为95%；能对73%的肠梗阻做出病因诊断。超声：一般不易诊断肠梗阻的病因，但可对病灶实施动态观察，随时监测肠梗阻保守治疗中的进展情况 。,胃肠穿孔,胃肠穿孔,腹部X线平片：可见膈下游离气体，肠管扩张。20-30%的病例立位腹部平片不能显示腹腔游离气体。CT扫描：临床首选平片，阴性者行CT检查。腹腔内、肠腔外散在游离气体是诊断胃肠道穿孔的直接证据。多见于前腹壁下，表现为新月形，或多个不连续的气泡影，可伴
12、有液体和局部炎症改变。胃肠道穿孔超声表现主要是腹腔内游离气体和游离液体。,比较影像学,1，可显示平片未显示的腹腔内少量积气，诊断符合率90%。2，可显示伴发征象：腹腔积液，穿孔处周围渗出或脓肿。3，难以确定穿孔的确切部位。,CT检查显示腹腔积气的评估,急性阑尾炎,急性阑尾炎,1，腹部平片：仅50%有明确的X线征。阑尾结石，阑尾炎引起的肠郁张，阑尾穿孔所致腔外积气征，局部肿块推移肠管等。缺乏特异性，价值有限。2，CT扫描：阑尾管径增粗（正常直径约6mm），管壁增厚；腔内可有积液和高密度结石；阑尾周围脂肪条状高密度；阑尾壁强化。可显示阑尾穿孔，脓肿形成；回盲部附近肠管壁增厚等。,比较影像学,3，超
13、声：无禁忌症，适宜孕妇、小儿，费用低，可以首选。对非穿孔阑尾炎阳性率及特异性高。阑尾肿大；纵断面似腊肠样，横断面呈靶环状或团块状。阑尾腔内容物及粪石所致的强回声，阑尾周围液性暗区，提示阑尾周围脓肿或穿孔。易受肠气干扰，阑尾不易寻找。,CT诊断阑尾炎的敏感性及特异性高于超声和平片，增强扫描有利于阑尾壁的显示。文献报道，急性阑尾炎CT诊断的敏感性为90%-100%，特异性为95%-97%，准确性为94-98%。,CT检查急性阑尾炎评估,急性胰腺炎,1，腹部平片；不能显示直接征象，可显示一定间接征象，如胃与横结肠间距增宽，十二指肠郁张等。2，超声：胰腺位置比较深，超声对胰腺炎的检查缺乏特异性，但从临
14、床检查的方便性、价格以及给临床提供的影像学信息方面，超声的性价比无疑是较好的，适用于胰腺炎筛查。 3，CT扫描：胰腺增大，胰周积液，增强扫描可显示胰腺坏死，还可显示急性胰腺炎向腹膜后间隙扩展的范围。从敏感性和准确性方面考虑，CT应该是诊断胰腺炎首选的方法。,比较影像学,急性胆囊炎,超声检查是首选，有诊断意义。X线平片检查意义有限。CT扫描 胆囊体积增大，胆汁密度增高，壁增厚，胆囊壁积气，胆囊周围积液等。在显示胆囊炎并发症方面CT优于超声，如胆囊穿孔，临近脏器受累等。,比较影像学,胆囊结石,胆系结石,胆管结石,胆总管结石 ERCP MRCP,胆系结石比较影像学,X线腹部平片：诊断敏感性低超声：首
15、选。操作简便，无辐射，可床旁反复操作。肝内胆管结石及胆囊结石准确率接近100%。但肝外胆管结石易受肠气干扰，容易漏诊。CT：对高密度结石较敏感，不易受肠气干扰，定位较超声准确，但对等密度结石容易漏诊。CT、超声对诊断胆系结石有互补作用。ERCP(经内镜逆行胰胆管造影）：金标准。对肝总管、胆总管结石的诊断准确性明显高于CT与超声。MRCP（磁共振胆管成像）：空间分辨率不如ERCP(经内镜逆行胰胆管造影）。,泌尿系结石,左输尿管结石左肾积水,平 片 IVP,右肾结石,双肾多发结石,比较影像学,腹部X平片：价格便宜，可发现绝大部分的阳性结石，但肠道准备较麻烦。超声：检查方便，可发现阴性结石，对肾积液
16、比较敏感，由于肠道的影响，对输尿管中段和部分下段结石显示不清，主要在于初步的筛选。CT：对结石的发现阳性率最高，不需要肠道准备，价格贵。VIP(静脉肾盂造影）：除了具有X平片的优点外，对部分泌尿道外的粪渣及钙化有着极大的鉴别作用，同时对肾功能的评价也有一定的价值。但对造影剂过敏、糖尿病肾病、多发性骨髓瘤或肾功损害严重的患者不宜选用,腹部外伤,肝、脾、胰、肾实质脏器破裂CT具有很高的特异性和敏感性，可明确范围、程度。首选CT检查。超声检查简便，可复查。,血管性病变,主动脉夹层动脉瘤肠系膜上动脉栓塞肠系膜上静脉栓塞,比较影像学,X线作用有限。CT提供全面信息，强调同时进行CTA。,小 结,肠梗阻 立位腹部平片、彩超 CT消化道穿孔 立位腹部平片 CT阑尾炎 彩超 CT 急性胰腺炎 彩超 CT胆囊炎、胆管结石 彩超 CT 泌尿系结石 卧位腹部平片、彩超 CT肝脾破裂 彩超 CT腹主动脉瘤、肠系膜上静脉栓塞 CTA,妇科疾病 宫外孕 卵巢蒂扭转 超声首选,
