1、呼吸衰竭患者的护理,1,学习目标,1. 了解呼吸衰竭的概念、分类及健康史。2熟悉呼吸衰竭的实验室及其他检查、护理诊断及治疗要点。3掌握呼吸衰竭的临床表现、护理措施及健康教育。4熟练掌握血气分析动脉血采集技术。,1,1,3,4,呼吸衰竭（respiratory failure)：各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。,COPD等病因,通气障碍,换气障碍,缺氧和（或）二氧化碳潴留,病理生理紊乱的综合征,或,5,组织,中枢,肺,外呼吸extrinsic respiration,内呼吸
2、intrinsic respiration,肺通气,肺换气,组织换气,组织的氧利用,气体在血液中的运输,呼吸：摄取、利用O2 、排出CO2完整的呼吸过程包括内呼吸、外呼吸,呼吸衰竭,外呼吸与呼吸衰竭,7（数字区）,8,9,凡可严重阻碍呼吸运动和肺内气体交换的疾病皆可引起呼吸衰竭,病因,气道阻塞性病变 (COPD),肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,10,肺通气不足,11,12,0.8,血流不足，生理死腔增加，如肺栓塞、休克等。,通气/血流比例：4L(min)/5L(min)=0.8,0.8,使肺动脉的混合静脉血未经充分氧合进入肺静脉，形成分流效应，如肺不张、肺水肿。 通气/
3、血流比例失调引起缺O2无CO2潴留。,PACO2PAO2,PACO2PAO2,肺泡通气量(L/min),13（数字区）,14,急性呼吸衰竭原无呼吸系统疾病，在数小时或数天内发生呼吸衰竭，如肺炎、溺水、电击、药物中毒、神经肌肉疾病等。,慢性呼吸衰竭 （本节重点介绍）在原有呼吸系统疾病的基础上发生呼吸衰竭，如COPD、肺间质疾病等,15,概述-呼吸衰竭的分类,（三）按发病机制分类1泵衰竭 驱动或制约呼吸运动的呼吸泵功能障碍引起的呼吸衰竭称为泵衰竭。型呼吸衰竭2肺衰竭 肺组织、肺血管病变和气道阻塞引起的呼吸衰竭，称为肺衰竭。,型呼吸衰竭,型呼吸衰竭,急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与能否早期诊
4、断、合理治疗密切相关。,17,5,18,病因,诱因,COPD（最常见）重症哮喘严重肺结核胸廓畸形广泛胸膜增厚气胸重症肌无力,呼吸道感染（最常见）高浓度吸氧手术外伤麻醉,起病情况,诊治经过,既往健康状况,19,除原发病症状外，主要表现为缺O2 和CO2潴留引起的多脏器功能障碍,1.症状,2.体征,各脏器损害体征,20,（1）呼吸困难： 最早、最突出的症状。严重时“三凹征”： 辅助呼吸肌活动加强。呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。,1.症状,21,（2）发绀： 是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺
5、氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。,22,口唇及指甲发绀,23,（3）精神神经症状,24,精神神经系统症状,25,（4）循环系统症状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。,26,（5）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。,27,上消化道出血,外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。 血压早期升高，后期下降；心率多数增快。 部分病人可
6、见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。,2.体征,28,球结膜充血水肿,29,血气分析,是确诊有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标。,血pH电解质测定,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH明显降低可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。pH7.35为失代偿性酸中毒，pH7.45为失代偿性碱中毒。,30,动脉采血进行动脉血气分析,31,护理评估-实验室检查,2肺功能测定有助于判断原发病的种类和气道阻塞的严重程度。,3胸部影象检查 有助于分析引起呼吸衰竭的原因。,呼吸衰竭病人由于出现多器官功能障碍，特别是呼吸困难，用力呼吸不能满足机体需要时，常表现为
7、恐惧或烦躁不安，产生濒死感。,随着呼吸困难加重，采用人工气道或机械通气时，影响到情感交流，病人出现情绪低落、精神错乱，甚至拒绝配合治疗及护理。,部分病人过分依赖呼吸机，一旦脱机，可能出现情绪紧张，对自主呼吸缺少信心。由于病人长期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家属可能出现焦虑、恐惧等心理。,33,1.在保持呼吸道通畅（最基本）的前提下,34,口咽管,喉罩,支气管扩张药物,保持呼吸道通畅，控制感染,祛痰解痉,翻身拍背气管内吸痰雾化吸入口服药物（溴以新、沐舒坦等）,2受体激动剂（福莫特罗等）抗胆碱药（异丙托溴胺等）氨茶碱皮质激素（丙酸倍氯米松等）,37,治疗的护理： (a)痰液清除：1）指
8、导患者有效咳嗽、咳痰，更换 体位和多饮水。2）危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入 3）严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引，吸痰时应注意无菌操作4）神志清醒者可每日23次超声雾化吸入(b)缓解支气管痉挛：选用茶碱类或2：受体兴奋剂，有助于缓解小气道平滑肌痉挛降低气道阻力及肺泡压，使痰液易于咳出。(c)人工气道建立：必要时气管插管或气管切开。,38,吸痰注意事项:由于呼吸衰竭的病理机制，病人不能长时间耐受缺氧，吸痰过程中应做到一慢二快三忌，即退吸痰管慢；进管与整个吸痰过程宜快；一次吸痰中忌反复抽插吸痰管，忌负压过大，忌在严重低血氧饱和
9、度、心率和心律明显异常情况下吸痰。吸痰前后给予高浓度吸氧各2 min，可有效预防缺氧而窒息。痰液较多者吸痰时不宜1次吸净，吸痰与吸氧应交替进行，操作时先吸净口咽部分泌物，再吸净气管内分泌物，放松气囊后再吸引深部痰液，以免口咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。痰液粘稠时可持续湿化，间断雾化吸入，使分泌物变稀有利于吸出 。鼓励病人咳嗽，配合吸痰，吸痰时动作轻柔，先阻断吸痰管的负压。将吸痰管插入超过气管导管或套管外0.51.0 cm，再与负压相通。一次吸痰时间不超过15 s，吸痰负压不超过-50 mmHg。此外，吸痰过程中密切观察痰液的颜色、性质和量的变化，并记录在特护单上，尤需密切观察血
10、氧饱和度(SaO2)和心律的变化，在吸痰过程中若出现心律失常、气道痉挛、发绀等情况要立即停止吸痰，接通呼吸机并给高浓度氧。,与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、 意识障碍或人工气道有关。,清理呼吸道无效,水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血,潜在并发症,39,1.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失2.血气分析指标得到改善3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失4.焦虑减轻或消失5.意识状态好转,40,一般护理,对症护理,病情观察,治疗配合,并发症护理,心理护理,健康指导,41,1休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。,一般护理,42,指导病人节省体力
11、，协助病人完成日常生活活动。,呼吸衰竭病人休息体位,半坐位,端坐位,2饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。,44,3氧疗护理 重要治疗措施,（1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧疗的绝对适应证。 氧疗的目的是使PaO260mmHg。,45,（2）氧疗的方法： 临床常用、简便的方法是应用鼻导管/、鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧；,46,鼻塞法,鼻导管,47,面罩吸氧,缺O2严重而无CO2潴留者，可用面罩给氧。 面罩：吸氧浓度稳定，适合高流量吸氧
12、。,简易面罩：吸氧浓度可达50%。,贮氧面罩：吸氧浓度可达80%；分为部分无重复呼吸面罩和无重复呼吸面罩。,文丘里面罩：可调节吸氧浓度为24%-50%之间。原理：氧气经狭窄的孔道进入面罩时产生负压，通过开放的侧孔带入空气，侧孔的大小及氧流量改变氧浓度。,氧疗装置,（3）氧疗的原则： I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%吸氧浓度50%）或高浓度（50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。 II型呼吸衰竭：给予低流量（12L/min）、低浓度（35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。,51,
13、吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓度（%）=21+氧流量（L/min）。,根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度,52,（4）氧疗疗效的观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。,53,54,氧疗监护：供氧时给予湿化，导管要固定牢固，经常检查是否通畅，每24h更换一次管，换一侧鼻孔吸氧。,（4）氧疗疗效的监
14、护：,观察氧疗副作用：氧中毒：连续吸纯氧6小时后出现。胸骨后疼痛、呼吸急促、干咳。吸收性肺不张：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升、呼吸困难、紫绀、昏迷。呼吸抑制：见于型呼吸衰竭患者，由于吸入高浓度氧，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。,吸氧及停止的护理记录,56,遵医嘱使用呼吸兴奋剂：必须在呼吸道通畅的前提下应用。常用尼可刹米静脉滴注时速度不宜过快，以防止药物过量。,(5)改善通气排出二氧化碳,机械通气：若昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌物多而咳嗽反射明显减弱或消失时，应行面罩无创正压通气或气管插管、气管切开使用呼吸机进行机械通气。,呼吸机,人工气道和机械通气,58,1.观察呼吸困
15、难的程度、呼吸频率、节律和深度。 2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。 3.监测生命体征及意识状态。 4.监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。 5.观察呕吐物和粪便性状 6.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。,病情观察,59,（1）清除呼吸道分泌物 指导病人进行有效咳嗽、咳痰。病情严重、意识不清病人，应及时吸痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服或雾化吸入祛痰药。,对症护理,（2）建立人工气道 对于病情严重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危险或PaCO2进行性增高的病人，
16、若常规治疗无效，应及时建立人工气道和机械通气支持。,60,治疗配合,遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染，对长期应用抗生素病人注意有无“二重感染”。遵医嘱使用支气管舒张剂。,61,治疗配合,在呼吸道通畅的前提下，遵医嘱使用呼吸兴奋剂，静脉输液时速度不宜过快。若412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重不良反应时，应立即报告医师。 对烦躁不安，夜间失眠病人，禁用麻醉剂，慎用镇静剂，以防止引起呼吸抑制。,62,治疗配合,做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧情绪。 按规程连接呼吸机导管 加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。 注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。 停用呼吸机前后做好撤机护理。,63,并发症
17、护理,1水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。2上消化道出血 注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。,64,心理护理,经常巡视、了解和关心病人，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人。采用各项医疗护理措施前，向病人作简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松技术、分散注意力。,65,健康指导,1疾病知识指导 向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。,2疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹
18、式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法。若病情变化，应及时就诊。,66,健康指导,3生活指导 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。指导病人制定合理的活动与休息计划，劳逸结合，以维护心、肺功能状态,4用药指导 遵医嘱正确用药，了解药物的用法、用量和注意事项及不良反应等。,67,护理评价,1呼吸型态是否正常，呼吸困难、发绀有无减轻或消失。 2呼吸道感染是否已控制，痰液能否有效咳出，呼吸道是否通畅。 3意识障碍是否减轻，能否以语言或非语言方式表达自己的意愿和进行情感交流。 4病人及家属能否说出慢性呼吸衰竭的各项预防保健措施。,思考题,填空题：1 是呼吸衰竭最早出现、最突出的症状， 是缺氧的典型表现。2 可以确诊呼吸衰竭。,呼吸困难,发绀,动脉血气分析,思考题,1慢性呼吸衰竭最常见的病因是A胸廓疾病 B支气管哮喘 C尘肺 D阻塞性肺疾病 E重症肺结核2慢性呼吸衰竭病人出现最早的临床表现是A发绀 B发热 C咳嗽 D呼吸困难 E神经精神症状,D,D,三凹征,吸气性呼吸困难的临床表现,Thank You !,
