1、,社区嵌入式医养结合微型养老服务综合体实践分享,青岛你我创益社会工作服务中心 徐进,徐 进的青岛你我创益社会工作服务中心,中国社科院人口与发展专业 硕士十年国际NGO健康领域实务经验民政部首届“全国社工领军人物”山东省首届“齐鲁和谐使者”青岛市北区社工协会 会长、督导青岛大学社工硕士校外实践 导师青岛李沧区青鸟颐居长者照护中心 顾问督导四届民政部中央财政项目执行督导英国使馆文化教育处（BC）社会创新奖中国公益行动奖,社区嵌入式医养结合养老服务综合体实践,当你老了，希望在哪里养老？你心目中的养老服务?,家？,医院？,养老院？,社区?,讨论,社区嵌入式医养结合微型养老服务综合体,社区嵌入式首先强调
2、扎根社区、“从社区中来，到社区里去，用社区的力量解决社区的问题（回应需求），为社区服务”医养结合既是基于养老刚需的服务特色与定位，亦是对养老机构自身能力与资质的要求（准入门槛）微型即规模小、投入资金少，但一般来说需要走向连锁化经营和布局。养老服务综合体指围绕养老服务这一核心，对既有相关资源如社区食堂、医疗、残疾人托养、养老院、日间照料中心等进行紧密、有效的整合。介于机构养老和社区照料之间的“微机构”目前处于发展起步阶段，逐渐向着“去机构化”方向迈进。,1、社区嵌入“社区-居家”型的养老服务需求本身，就决定了服务的场所、资源、效果、途径都必须“社区化”。相比于单纯的“在社区开展服务和活动”，“社
3、区嵌入”更强调在工作方法和组织形式上融入社区，实现关系上的“嵌入”。,为什么？,2、医养结合老龄化伴随慢性病患病率高，疾病负担重社区预防、保健、康复和护理的复合型照护需求上升；纯老、独居老年人继续增加，社区化关怀照护需求高；当前的医养结合养老服务主要以大型院所机构为主，社区化的医养结合服务急缺。,为什么？,现有老年医疗护理和养老服务体系,处于割裂状态，缺乏相应整合,亚急性期医疗护理,卫生系统,民政系统,服务场所,机构类别,照护性质,社会医疗机构,社区- 家庭（家庭存在感极弱）,急性期医疗护理,生活照料医疗护理死亡料理,医疗保健服务稳定期医疗护理社区康复,老年人社会福利机构,老人家庭,老龄化、慢
4、性病患病率高，医养照料需求突出,平均患病1.9种/人；高龄老人日常生活照料需求持续上升，特别是80岁及以上的高龄老人，生活照料需求更加突出，城市和农村地区都超过三分之一,老年人对养老设施的医疗护理支撑需求迫切,老年人对社区养老设施的助医功能和与卫生设施兼容需求高社区养老设施配置方面，希望功能多元化，其中更强调助餐配置、助医和生活照料。超过一半的老年人希望社区养老设施集中综合设置，对于社区养老设施的兼容设置，最希望兼容卫生设施和文化设施。,3、微型规模小、建设、运营成本低以上海为例，上海市民政局对“长者照护之家”的规模进行要求：床位10-49张；总建筑面积不少于300；单床的建筑面积不少于18，
5、老年人卧室的单床面积不少于5；其服务范围为50个老年人以及150户老年家庭，因而，“微机构”是兴建同床位数养老机构投入资金十分之一。连锁布局、机动灵活、辐射家庭，避免床位资源空转业务形态在社区中，与居民（服务对象及家庭、社区公众）发生紧密互动，可及时调整服务形式与种类，且便于延伸至周围家庭。根据所在地的需求规模而配备服务资源，提高资金、人员、空间等资源的使用效率。,为什么？,4、养老服务综合体社区养老，缺的是资源吗？缺乏对资源的有效整合！慢病管理、大病预防、术后康复、残疾人托养、长期照护、失智筛查与预防、助老食堂、孤寡探访、日间照料、家庭照料者培训、重病危机干预、安宁关怀、居委会、物业、业委会
6、、社区卫生服务中心、残疾人托养中心、老年大学、日间照料中心、养老院、,为什么？,地理位置设在城市或市郊1000 以上，床位多于30封闭式管理院舍服务为主社区互助团体参与互动少目标人群：以重度失能失智长者、临终关怀者入住为主时间：长期入住和舒缓照护,大多与社区公共服务中心、社区助老食堂、日间照料、康复等为老服务设施紧密复合；10-30张，300-1000开放服务资源：食堂、送餐、探访、康复、体检、健康促进活动倡导、发掘、培育社区助老类组织参与互助服务，促进社群融合目标人群：社区周边困境人群、出院康复、高龄自理困难者、喘息服务时间：可周转床位占半数以上。辐射入户服务 院舍内服务,养老院建在社区 V
7、S 社区嵌入式养老,当我们来到一个新的陌生社区，应该如何做？,怎么做？,拆迁前,回迁后,初入社区李沧区沧口街道紫荆苑社区李沧区沧口街道紫荆苑社区是青岛火车北站改造回迁社区，原有的熟人社区被打破。70岁以上长者1700多人，90%的老人患有不同程度的慢病、失智、失能，社区照护需求强烈。,怎么办？,社区有什么？,结合你以往的工作经验或大胆推测，你觉得这个社区可能有哪些资源？这些资源是现成的还是潜在的？如果是潜在的，可以怎样活化？,社区有什么？,工作理念：优势视角、社区为本、原居养老居民：大多是退休产业工人，他们年轻的时候正是老国企红火的时候，产业工人的纪律性、责任心和奉献精神已经深深烙印在她们心中
8、，工厂宿舍大杂院培育出的邻里手足互助之情一直埋在心底。找到他们中的积极分子，点燃这份情感，相信劣势将转化为优势.居委：与负责社区筹建书记沟通达成共识:回应困境老人社区照顾需求，运用社区资源动员手法,挖掘社区老邻里之间互助热情、重建社区邻里支持信任关系,培力社区志愿组织，探索出社区、社工机构、社区志愿组织、社区志愿者良性互动的社区照顾支持体系。挖掘社区内医疗养老资源，构建伙伴关系。,从哪里开始行动？,适老空间改造+社区医养结合执照先实现机构落地、解决资质问题、去机构化的场地布置与无障碍环境改造专业建设（技能、理念、模式，服务品类开发）社区化的活动设计与执行、围绕需求与即时反馈而灵活调整的服务模式
9、与产品、不断总结与厘清的社区化战略社区参与式照护体系（“爱满紫荆”项目）以社工为核心枢纽、以社区活动为重要载体的社区综合服务模式，将专业医疗、养老、供餐、日间照料等服务元素有机串联整合,Jade Bird,Nursing Home,社区嵌入式,微型养老院,医养结合,空间上的嵌入：养老不离社区，“一碗汤的距离”社区关系的嵌入：社区照顾体系、社区动员,内设中西医诊所，康复理疗输液拿药体检，医疗服务有保障特色康复疗养服务，入住老人身体均有较明显改善医保社区定点，享受统一报销比例；门诊刷卡,综合服务体,10-30张床位，面积300-900，日均服务社区居家老人不少于40名按床位数享受一般养老机构的各项
10、补助和税费优惠（*）服务功能符合要求的，每处给予10万元奖补资金（政府市办实事），由市财政从福彩公益金中安排,医疗康护、养老、助老食堂、社工关怀、日间照料、喘息式照料、全托、社区参与平台,青鸟颐居长者照护中心,青鸟颐居长者照护中心成立一年发展回顾,自投资设立社区医疗机构，酝酿医养结合,2015年重阳节,交付社区嵌入式机构,政府肯定模式，补贴建设资金,2015年12月,诊所获批社区定点医保资质,第一家社区医养结合微机构,与社区共同探访、救助困境老人正式建立互信关系,发现并服务回应社区需求,7月5日社区助老食堂、长者照护中心启用，辐射200多居家老人,社区公共空间委托运营,社区门诊+养老院+助老食
11、堂+日间照料综合体形成,原有养老院床位爆满（走廊过道最多时停放了5张床位），紧急开辟社区空间扩建改造，一路绿灯,社区康复大厅，院内、院外中西医康复训练，中途康复站项目，初见雏形,残疾人托养机构资质、长期医疗护理保险院护资质，跨部门复合体,连锁化，多点布局，规模效应显现,青鸟颐居长者照护中心诊所区域,一楼：中、西医门诊；医保社区定点；专业医师、护师、康复师,青鸟颐居长者照护中心养老空间,针对“不是像酒店，就是像医院，就是不像养老院”去机构化的环境设计,青鸟颐居长者照护中心养老空间,无障碍适老化室内设计（卫浴间、所有开关高度、轮椅通行宽度、圆角设计等）,青鸟颐居长者照护中心养老空间,床位爆满新开辟
12、的养老空间！,青鸟颐居长者照护中心护理服务,青鸟颐居长者照护中心温馨日常,养老空间的落成，仅仅是万里长征第一步,入住老人从哪里来？如何来？医疗机构的落地，同样面临运营压力如何最大限度地发挥助老食堂的影响力、实现不同业务板块之间的相互促进？社区关系如何建立和维护？,如何做“社区化”？,国家对医养结合的要求,缺乏具体实施细则,社区嵌入式医养结合养老服务综合体实践,社区化的关键？,整合、集约社区资源之后的“溢出效应”！,社会,老人家庭,社区,邻里,老人理发,按摩保健,文体娱乐,医疗机构,助老食堂,日间照料,广场舞,晨练,社区嵌入式微型养老服务综合体,溢出效应社区嵌入式微型养老机构的重要价值！,机构内
13、：医疗、养老、食堂就餐、日间照料核心社区家庭：家庭照料者增能减压上门护理指导入户康复助浴送餐及照料服务（插管输液送药等）邻里及社区：照料者支持网络慢病干预、健康筛查、健康关怀志愿网络（动态反馈信息）、养老互助网络社会：众筹、捐赠等,离子化资源集约化！,社区化活动溢出效应,社区医保服务500人（门统、大病），签约居家护理老人5人，自费1人助老食堂平均每日午餐老人50人，最多120人，送餐探访老人6人社工入户关怀、康复助浴居家服务覆盖周边80人组建社区互助志愿服务队伍1支，常规活动核心家庭、邻里社区、社会大众的辐射影响,爱满紫荆项目社工介入重构社区支持网络,社区已有资源的整合与集约：将社区日间照料
14、中心、助老食堂、诊所、康复大厅等资源统一整合利用发挥叠加效应，如：通过食堂送餐，就能知道失能老人情况、老人住院情况（今天没来吃饭，为什么？）食堂也是最重要的“日间照料”和“居民参与”的场合。专业能力、技术、事业与方法等资源的注入：解决日间照料中心、康复大厅、残疾人活动室等地方空有硬件，缺乏专业运营主体和专业服务能力的问题。正式支持网络与非正式支持网络：在整合正式支持网络的同时，运用社工手法，引导、重构非正式支持网络，发挥综合效应（低成本、灵活性）。,社区化运营探索的成效,真正回应了社区困境老人的切实需求，改善了社区养老服务的供给状况,实现了机构服务品牌在社区的真正扎根落地，建立了社区（街道居委
15、、社区居民、服务对象群体）深度信任关系,激活了社区志愿资源，为可持续服务准备了充足的后备资源，形成了以社区志愿者为主体的社区动员机制,实现扎根,总结了可推广复制的社区-居家医养结合养老服务模式与品牌，并实现了快速连锁,深挖社区需求的过程，不断重塑了机构内在管理体系和服务体系，澄清、总结了工作理念和方法,充分激发了社区的活力，各类力量都被吸纳进社区服务体系中来，形成了稳定持续的合作机制,一开始并没有完整的理论架构指引，我们只是本能地先从具体的社区需求做起,发现这位母亲，你会怎么做？,儿子张涛32岁脑动脉瘤破裂成重度残疾，丈夫不堪打击成了精神障碍，儿媳妇离家出走，留下4岁的孙子丈夫精神病一发作就会
16、打儿子。她只能推着儿子、带着孙子，躲在家外面的楼梯拐角。冬天的时候，三个人常常来不及穿外套，在寒风中冻得瑟瑟发抖。儿媳妇走的时候没有离婚，无法以张涛个人名义申请低保。没有低保，民政、残联、孙子上学等一系列的帮扶政策就都无法享受。全家人唯一的经济来源是自己一个人的退休金，孙子要上幼儿园、剩余三人都要长期服药，度日为艰。儿子抑郁暴躁、孙子想要妈妈、老伴时常发病、自己身体不好,助卧床老人,感恩制作床罩,助病友康复,带动助老团队制作温暖护腿,重度残疾人张涛妈妈，从带着儿子求助转变成带动病友康复，制作暖心护腿，感恩社区帮助的志愿者领袖,敏锐地发现社区需求、然后“把简单的事复杂化”，动用社区的力量和影响力
17、来解决问题，从而在解决问题的同时完成机构的社区倡导,除了典型个人，还有核心家庭贫病独居弱势老人危机干预,核心家庭贫病独居弱势老人危机干预（发现需求上门送药/饭过程中的探访慰问发现深度需求进一步回应需求）,社工+志愿者探访发现困境老人，上门照料支持,每天给86岁的独身失智老人洗衣送饭,每天给残疾老人送餐关怀,这两位老人的生活困境,社工+志愿者探访发现困境老人，上门照料支持,邻里社区社区关怀服务,赠温暖护腿呵护困境老人：社区+社工+志愿者共同行动,赠送探访中的志愿者参与,邻里社区社区健康管理活动,邻里社区社区关怀服务,照护中心内部的互助与支持 相信每一个困境中的人都有潜力,长者唱诗,康复互助,义务
18、制作床上用品,相信社区力量助老食堂成为社区参与的重要场域,发现社区志愿力量，一路相伴成长,社区志愿团队增能：健康养生操+环保酵素DIY,失智症的社区筛查、志愿者动员、日间照料,志愿团队增能：乐享中秋团队表彰,邻里守望，温暖互助-志愿团队能力提升,志愿者在服务中升华“紫荆花助老服务队”,志愿者感受充实有价值,市民政局张中东副局长带领人大政协委员视察，肯定社工+志工模式,政府肯定,中央和地方媒体报道和社会影响：,媒体传播,社区为本老年社会工作学界交流,学界影响,统筹协调,参与主体,参与主体,运营链接,资源汇聚平台,社区助老活动,社区养老需求,政策资源,公益人才资源,企业基金会资源,影响力宣传 媒体
19、资源,场地设备设施资源,医疗康护资源,其他公益资源,决定,培养,密切合作,密切合作,养培升提,动员发现,导引持扶,合作支持,组织执行,协助发现,策划组织,现发研调,项目互动模式图,社区化活动的可持续性,着眼于内在的人的能力和邻里间信任和支持的构建，整合社区内外资源，在政府和社区两委支持下，共同致力于提供完善的社区为老服务的同时，逐步建立以社工为纽带的植根于社区、稳固于社区居民的社工、志愿者、专业人士相融合的社区照护支持体系，搭建起了全新的社区治理新格局。,2017爱满紫荆项目获山东省社区社会工作项目大赛银奖,发展方向,植根于深度社区发展的基础上，以健康促进为线索，实行卫生医疗、养老护理、社区食堂、日常生活方式管理体系为整合目标的综合模式,欢迎指正，谢谢！徐进青岛你我创益社会工作服务中心,
